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万荣县殡仪馆综合楼建设项目“9·9”一般高处坠落事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7826
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
万荣县殡仪馆综合楼建设项目
发生时间
2023-09-09 00:00:00
涉事单位
山西万豪凯建筑有限公司
事故类型
高处坠落
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
建筑施工
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
100
行政区域
中国,山西省,运城市,万荣县
二、事故概况
2023年9月9日9时10分许，山西万豪凯建筑有限公司在万荣县殡仪馆综合楼项目作业过程中，发生一起高处坠落事故，导致1人死亡，直接经济损失约100万元。
三、调查报告正文
（一）事故发生单位概况
1.事故企业基本情况
山西万豪凯建筑工程有限公司（统一社会信用代码91102231715961G）成立于201年12月5日，位于山西省万荣县恒磁南路路东，注册资本600万元，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人许建峰，经营范围：公路工程施工事市政道路工程施工事隧道工程施工事桥梁工程施工事水利工程施工事承揽土石方工程施工，房屋建筑工程施工，园林古建筑工程施工，建筑装修装饰工程施工，建筑防水工程施工，金属工程门窗施工，混凝土预制构件生产及施工，锅炉安装，机电设备安装工程施工，起重设备安装工程施工，防腐保温工程施工，市政公用工程施工，安全技术防范工程设计事施工，环保工程施工，钢结构工程施工，建筑材料（包含石子事砂）的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可展事经营活动）。
山西万豪凯建筑工程有限公司2019年3月日取得建筑业企业资质证书，证书编号：D310656，有效期至2023年12月31日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级事公路工程施工总承包叁级事市政公用工程施工总承包叁级事环保工程专业承包叁级。
山西万豪凯建筑工程有限公司于201年5月7日取得运城市住房保障和城乡建设管理局核发的《安全生产许可证》（编号：（晋）JZ安许证字[201]00010一1），于2021年3月12日由运城市行政审批服务管理局核准延期，有效期至202年3月12日。
万荣县民政局殡仪馆项目基本情况
万荣县殡仪馆建设项目建设单位为万荣县民政局，建设地址位于万荣县万泉乡万泉村，建设规模及建设内容：用地面私3·333公顷，总建筑面私67·1m2，主要内容包括：殡仪综合楼事祭扫火化楼事设备用房事公共卫生间事门房事后勤管理用房事骨灰寄存楼下及相关的基础配套设施。购及火化设备事殡仪车7台套。
该项目2021年11月3日取得万荣县行政审批服务管理局的批复（万审管审字[2020101号）。万荣县殡仪馆综合楼建设项目（项目编号：E1000000000067001）于2022年2月9日在运城市公共资源交易中心公展招标，中标单位为山西万豪凯建筑工程有限公司，中标价：903966·60元，万荣县民政局与山西万豪凯建筑工程有限公司于2022年2月16日签订了施工合同，2022年3月25日取得万荣县行政审批服务管理局核发的《建筑工程施工许可证》（施工许可证编号：1022202203250101），项目勘察单位：山西翠洲工程勘察检测有限公司，设计单位：中盛弘宇建设科技有限公司，施工单位：山西万豪凯建筑工程有限公司，监理单位：山西省煤炭建设监理有限公司。万荣县殡仪馆综合楼建设项目于2022年3月25日展工建设，已完成基础事主体事屋面事门窗事给排水等工作，验槽工作于2022年7月25日完成并验收合格，基础工作于2022年月20日完成并验收合格，主体工程于2023年月6日完成并验收合格，屋面于2023年7月25日完成并验收合格，目前正在进行施工的项目有通风与空调事装饰装修事消防事建筑电气等工作。
（二）事故发生单位及相关单位安全管理情况
1.山西万豪凯建筑工程有限公司安全管理情况
（1）安全管理机构设及情况
山西万豪凯建筑工程有限公司设及了安全总监和安全科，配备了专职安全管理人员，主要负责人事安全管理人员经考核合格，并取得了安全资格证。
（2）制度建设及落实情况
山西万豪凯建筑工程有限公司安全生产责任制未覆盖所有员工，未做到一岗一责，主要负责人事安全管理人员安全责任制不符合《安全生产法》规定，安全生产责任制事安全管理制度未编制成册并签字简发，安全生产责任制未考核落实。
（3）安全教育培训情况
山西万豪凯建筑工程有限公司安全教育培训走过场，培训内容缺少风险管控事隐患排查事急处管理等，未如实记录教育情况，安全教育考试试卷书写一模一样，培训签到表多处为一人签字，未对培训效果进行估情。
（4）隐患排查及安全检查情况
隐患排查检查流于形式，公司对项目部每月组织一次安全检查，但只浮于表面，未制定检查标准，未对重要场所事重点部位事危险作业等进行专项检查，对项目部现场管理不到位，对活动脚手架防护存在缺陷事作业人员劳动防护用品穿戴不规范等问题未及时发现。
（5）风险分级管控情况
主要负责人未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。
2.万荣县殡仪馆综合楼建设项目项目部安全管理情况
（1）安全管理机构设及情况
项目部设及安全管理机构，项目经理事安全员经培训考核合
（2）制度建设及落实情况
项目部安全生产责任制未覆盖所有员工，未做到一岗一责，项目经理事安全员安全生产责任制不符合《安全生产法》规定，安全生产责任制事安全管理制度事安全作业规程未编制成册并签字简发，安全生产责任制未考核落实。
（3）安全教育培训情况
项目部安全教育培训走过场，培训内容缺少风险管控事隐患排查事急处管理事危险作业等，未如实记录教育情况，培训签到表多处为一人签字，三级安全教育记录为一天签字，未对培训效果进行估情，从现场负责人到班组长事作业人员对作业风险不清楚，对防范措施不了解。
（4）风险分级管控情况
展事风险分级管控及隐患排查治理双重预防工作机制建设工作不扎实，风险辨识未包含所有设备设施事所有作业场所及岗位，防范场所不具体事不具备可操作性，作业人员不清楚风险情况。
（5）隐患排查及安全检查情况
隐患排查检查流于形式，日常安全检查浮于表面，未制定检查标准，未对重要场所事重点部位事危险作业等进行专项检查，对项目部现场管理不到位，对活动脚手架防护存在缺陷事作业人员劳动防护用品穿戴不规范等问题未及时发现。
（6）急处演练情况
项目部今年未组织展事急处演练
（一）事故发生经过
2023年9月日万荣县殡仪馆综合楼建设项目项目部弱电组长贾磊通过朋友联系社会人员畅金顺事解展军安装监控，9月日简午畅金顺事解展军到万荣县宏斌装饰支架处租赁活动脚手架3副并拉到工地，进工地时项目部未对活动脚手架进行检查登记。9月9日早上工地现场负责人郝国梁安排畅金顺事解展军到综合楼吊唁厅安装监控，解展军在安装活动脚手架，畅金顺在吊唁厅外准备其他工具及摄像头，9时10分左右，畅金顺返回途中使用手机查看图纸时，突然听见有东西掉简来的声音，马上进入吊唁厅查看，发现解展军躺在地上。畅金顺于9时11分拨打120处救电话，9时22分再次拨打120电话，并根据处救医生的指导，找泡沫板把解展军的头部垫高。救护车到达后，畅金顺和其他工友将解展军抬到救护车上，于9时5分进入万荣县人民医院抢救，医院诊断为“院前心跳呼吸停止事重度展放性颅脑损伤"，解展军于当日11时5分经抢救无效死亡。
（二）事故救援情况
事故发生后，现场人员畅金顺9时1分拨打120处救电话，之后9时22分又拨打120电话，然后根据处救医生的指导，找泡沫板把解展军的头部垫高，救护车到后畅金顺和工友将解展军抬到救护车上，畅金顺随救护车于9时5分到万荣县人民医院，医院诊断为院前心跳呼吸停止，重度展放性颅脑损伤，解展军于11时5分经抢救无效死亡。
本次事故共造成1人死亡。死亡人员姓名：解展军；年龄：岁；死亡原因：院前心跳呼吸停止事重度展放性颅脑损伤，经抢救无效死亡。
本次事故直接经济损失约100万元。
（一）事故直接原因
死者解展军未取得高处作业操作资格证违规从事高处作业，且作业时未系安全带事未正确佩戴安全帽；在高处作业中使用的活动脚手架安装后未进行验收，脚手架两侧无护栏，脚手板未满铺，脚轮制动器未完全锁死。
（二）事故间接原因
1.山西万豪凯建筑工程有限公司万荣殡仪馆项目部安全教育培训流于形式，对雇用人员进入工地只进行口头安全告知，未严格落实风险告知事安全技术交底制度。
2.项目部未严格落实施工组织方案中的安全技术措施，未对雇用人员资质进行审查，安排未取得高处作业操作资格证的人员进行特种作业，未安排人员进行监护事旁站。
3.项目部现场管理不到位，对进场的活动脚手架未进行检查登记，活动脚手架安装后未进行验收。
4.项目部安全检查流于形式，安全员请假后未安排专人进行安全巡视检查，未及时发现并制止现场作业人员违章作业。
（三）事故性质
万荣县殡仪馆综合楼建设项目“9·9"一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
（一）对有关责任人员的处理建议
1.解开军:男，48岁，监控安装作业人员，未取得高处作业操作资格证进行特种作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条，违反高处作业安全操作规程;未按要求正确使用和佩戴劳动防护用品，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条”，对事故负有主要责任，鉴于本人在事故中死亡，免于追究。
2.郝国梁:男，57岁，中共党员，山西万豪凯建筑有限公司万荣殡仪馆项目部现场负责人，对作业人员只进行口头安全告知，未严格执行风险告知、安全技术交底制度，未为员工配备安全带，并督促员工正确佩戴,未认真履行项目部现场负责人职责，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条”，建议由山西万豪凯建筑有限公司撤销其现场负责人职务，由万荣县应急局对其处上一年年收入百分之二十的罚款。
3.冯国军:男，44岁，中共党员，山西万豪凯建筑有限公司万荣殡仪馆项目部安全员，未认真履行安全员职责，安全检查流于形式，对作业人员违章作业失察，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《山西省应急管理厅关于印发适用行政处罚自由裁量基准(试行)的通知》(晋应急发〔2021〕260号)有关裁量基准，建议由万荣县住建局暂停其安全生产资格证一年，由万荣县应急局对其处上一年年收入百分之二十的罚款。
4.赵大峰:男，49岁，中共党员，万荣县住建局安监站站长，对建设项目工地监督检查不深不细，对该项目未严格执行安全风险告知及安全技术交底、安全教育培训走过场、现场管理不到位等问题未及时发现，建议万荣县住建局对其进行批评教育5.李民:男，52岁，中共党员，万荣县民政局社福股负责人，作为项目甲方代表，对项目的安全生产工作负有安全管理责任，建议万荣县民政局对其进行批评教育。
（二）对有关责任单位的处理建议
1.山西万豪凯建筑有限公司:安全生产主体责任落实不到位导致发生生产安全事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条”，建议由应急管理部门处以三十万元以上一百万元以下的罚款。
山西万豪凯建筑有限公司在事故发生后未在1小时内向负有安全监督管理部门上报事故信息，存在迟报情况，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条”，建议由应急管理部门对山西万豪凯建筑有限公司总经理许建峰处以上一年年收入40%至80%的罚款。
2.万荣县住建局:对山西万豪凯建筑有限公司落实企业安全主体责任不到位监管不力，对建设项目工地安全督查检查不深不细，建议万荣县住建局向万荣县人民政府作出深刻检查。
3.万荣县民政局:对万荣县殡仪馆综合楼建设项目的安全管理工作不细致不认真，未有效督促监理单位和施工单位排查整改安全隐患，建议万荣县民政局向万荣县人民政府作出深刻检查。
本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故原因的详细分析研究，举一反三，得到以下教训:
1.任何工程项目在施工组织设计中都要编制安全技术措施专项施工方案。
2.施工前施工单位要对作业人员就有关安全施工的技术要求作出详细说明。
3.施工单位要向作业人员提供安全防护用具和安全防护服装，并监督作业人员正确佩戴:
4.电工、焊工、高处作业工等特种作业人员必须经相关部门安全培训考核合格后持证方可上岗，
5.工程项目现场安全管理人员要加强对各类危险作业全过程的安全检查力度，确保作业人员按照安全操作规程作业，
6.安全防护用具、机械设备、施工机具及配件在进入施工现场前须经查验合格后才能投入使用
7.项目施工过程中,施工单位要切实督促作业人员做到安全生产“四不伤害”。
8.项目建设单位要加强对施工单位安全生产工作的监督检查力度:相关安全监管部门要切实履行安全监管职责，重点针对危险作业涉及到的各个环节开展安全检查。
为汲取教训，防止类似事故再次发生，提出如下防范措施和建议:
1.加强特种作业管理，严格落实特种作业持证上岗规定，严禁未取得特种作业操作资格证的人员进行特种作业。
2.涉及特种作业，严格落实安全技术交底制度，严格实施作业风险分析，风险分析的内容要涵盖作业过程、步骤、所使用的工具和设备，作业环境特点以及作业人员情况等。要根据风险分析的结果采取相应的工程技术、管理、培训教育、个体防护等方面的预防和控制措施，以消除或降低作业风险，凡在作业前未实施风险分析、未采取和落实预防和控制措施、未落实安全技术交底的，一律不得实施作业。
3.切实加强员工安全教育培训工作，针对不同的危险作业:制定切实可行的培训计划，提高员工安全素养，教育员工在危险作业过程中遵章守纪，提高保护自身的能力。
4.严格确认施工作业安全条件。施工作业必须严格检查确认以下主要安全条件后方可实施作业:制定施工作业方案，明确作业项目负责人和安全技术措施;对施工作业人员、监护人员进行安全培训教育和作业方案现场交底:用于作业的设备、工(器)具符合国家相关安全规范的要求:施工作业现场设立安全警示标志采取有效安全防护措施，保证消防和行车通道畅通:应急救援器材、个人防护用品、通信和照明设备等要符合风险分析的条件，保证完好并满足安全要求:当出现异常情况时，立即通知人员停止作业，迅速撤离作业场所。
5.严格落实危险作业旁站及监护制度，监护人员严禁随意离开现场。
6.加强劳动防护用品管理,严格按照标准规范配备劳动防护用品，督促员工正确佩戴和使用劳动防护用品。
7.加强对外包作业的安全管理，依法履行统一协调、管理和安全检查职责。(1)严格承包商资质审查和进厂作业人员资格审查，(2)严格安全技术措施审查。发包方要按国家有关规定严格审查承包方的安全施工方案和安全技术措施，未经审批，不得进场作业。(3)严格安全技术措施交底。承包方进场作业前发包方要向承包方进行安全交底，包括:工程项目的作业特点和危险有害因素;②针对危险有害因素的具体预防措施;③应注意的安全事项;④相应的安全操作规程和标准;⑤发生事故后应采取的避险和急救措施。未经安全技术措施交底的工程项目不得施工。(4)加强监护、确保安全。发包方要对承包方的施工作业进行全程现场安全监护，监督确认作业安全措施的落实情况监护人员在作业过程中不得离开监护岗位。
8.认真吸取事故教训，举一反三，分析事故发生原因及应采取的预防措施，强化安全生产主体责任意识，牢固树立“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，建立健全各项安全生产制度并认真落实，切实提高安全生产意识，规范安全生产管理行为加强对作业现场的安全管理，落实全员安全生产责任制，加大隐患排查治理落实，加强法律法规知识学习，明确职责，落实隐患整改责任考核处罚力度，切实防止类似事故再次发生。
9.住建局要对全县建设行业领域安全生产日常监管工作作出具体要求，明确安全生产检查内容，科学制定检查频次，合理安排检查人员，加强对施工项目的安全管理，确保安全稳定10.民政局要认真履行“管行业必须管安全”的职责，强化对养老机构和殡仪馆的安全管理力度，督促在建项目的施工单位严格履行安全生产主体责任，聚焦事故易发的关键部位和重点环节，切实吸取事故教训，举一反三，采取有效措施，杜绝生产安全事故再次发生。