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上海临港重型燃气轮机试验电站保障机组工程“4·29”锅炉钢架较大坍塌事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=5365
抓取时间：2026-10-19
一、事故档案信息
事故地点
临港新片区云水路168号
发生时间
2023-04-29 00:00:00
事故类型
坍塌
事故等级
较大事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
其他
死亡人数
3
受伤人数
1
重大事故伤亡
1
直接经济损失(万元)
2001.07
行政区域
中国,上海,上海市
详细时间
08:51:00
二、事故概况
2023年4月29日8时51分，位于临港新片区云水路168号的重型燃气轮机试验电站保障机组工程（以下简称事故发生工程），在进行#1余热锅炉钢架吊装过程中发生坍塌，导致3人死亡，1人重伤，直接经济损失约2001.07万元。
三、调查报告正文
1.上海重型燃气轮机试验电站有限责任公司（以下简称上海重燃公司）。法定代表人：束国刚；住所：中国（上海）自由贸易试验区临港新片区环湖西二路888号C楼；统一社会信用代码：91310113MA1GN2WH7D；经营范围主要包括：燃气轮机的设计、研发、相关技术开发，燃气轮机试验电站管理、运行等。
上海重燃公司成立于2018年，为中国联合重型燃气轮机技术有限公司（国家电力投资集团有限公司下属企业）的控股企业，是事故发生工程的建设单位。
2.上海能源科技发展有限公司（以下简称上海能科公司）。法定代表人：李海瑜；住所：上海市闵行区田林路888弄7号；统一社会信用代码：91310112792736752K；经营范围主要包括：建设工程施工；发电、输电、供电业务等。企业持有建筑业企业资质证书，资质类别及等级：电力工程施工总承包一级；工程设计资质证书，资质类别及等级：电力行业乙级；安全生产许可证，许可范围：建筑施工；承装（修、试）电力设施许可证,许可类别和等级：承试类四级。
上海能科公司成立于2006年，曾用名“中电投电力工程有限公司”，为国家电力投资集团有限公司的控股企业，是事故发生工程的施工总承包单位。
3.上海电力建设有限责任公司（以下简称上海电建公司）。法定代表人：蒋林弟；住所：上海市徐汇区高邮路68号1幢；统一社会信用代码：913101151322026753;经营范围主要包括：国内外电力、工业、市政、路桥建设工程建筑安装及总承包等。企业持有建筑业企业资质证书，资质类别及等级：电力工程施工总承包一级、建筑工程施工总承包二级、钢结构工程专业承包一级；安全生产许可证，许可范围：建筑施工；特种设备生产许可证，许可项目：承压类特种设备安装、修理、改造（许可子项目：锅炉安装A）。
上海电建公司成立于1992年，为中国电力建设集团有限公司控股企业，是事故发生工程的专业施工单位。事故涉及的#1余热锅炉钢架安装工作，由其下属上海电力安装第二工程公司负责具体施工。
4.中咨工程管理咨询有限公司（以下简称中咨公司）。法定代表人：鲁静；住所：北京海淀区车公庄西路32号；统一社会信用代码：911100001000094240；经营范围主要包括：建设工程监理、公路工程监理等。企业持有工程监理资质证书，资质等级：工程监理综合资质。
中咨公司成立于1989年，曾用名“中咨工程建设监理有限公司”，为中国国际工程咨询有限公司控股企业，是事故发生工程的监理单位。
（一）事故发生经过
2023年4月29日7时30分，现场带班人员肖立旭在班前会后，按照项目部计划，组织作业人员开始吊装#1余热锅炉钢结构第六榀钢架顶梁。7时45分，汽车吊司机按指令开始起吊钢架顶梁。吊运过程中，作业人员唐玉金、王海亮、张政会、李祥4人佩戴好安全带，使用防坠器登上钢梁立柱顶部的作业平台（离地高度约30米），配合顶梁就位。8时51分，在顶梁固定过程中，#1余热锅炉钢结构（1至6榀钢架）整体由北向南发生坍塌，立柱顶部作业平台上的4名作业人员随钢架坠落，配合吊装的汽车吊主臂折断。
（二）事故救援情况
事故发生后，上海电建公司项目部人员立即拨打120急救电话，同时组织现场人员实施救援。9时15分，现场管理人员先后向有关部门及单位报告事故情况。
8时53分，唐玉金、李祥被困在钢梁下方，王海亮被转移至钢梁平面，张政会被转移至基坑内安全地带。在判断事故现场不会发生二次伤害后，上海电建公司项目部管理人员立即组织对事故现场进行警戒隔离，清点、疏散无关人员，对事故区域采取断电措施，调遣挖掘机在现场东侧铺设抢救通道，组织人员使用千斤顶、扳手等工器具解救钢梁下的被困人员，安排起重机械、应急车辆在事故现场待命，安排人员为120急救车辆进行引导。
9时10分，现场救援人员将被困钢梁下的唐玉金、李祥转移至安全区域。9时20分，120急救车辆到达事故现场，经急救医生初步判断，唐玉金有生命体征，立即被送往上海市第六人民医院临港院区抢救。9时28分，王海亮、李祥、张政会经急救医生现场判断，无生命体征。
现场应急救援处置工作总体反应迅速，上报及时、措施得当，避免了次生灾害的发生。
事故造成3人死亡，1人重伤。
1.李祥，男，44岁，山东省肥城市人，在事故中死亡。
2.张政会，男，37岁，山东省肥城市人，在事故中死亡。
3.王海亮，男，52岁，山西省临汾市人，在事故中死亡。
4.唐玉金，男，26岁，山东省肥城市人，在事故中重伤。
事故造成的直接经济损失约为2001.07万元。
（一）事故直接原因
施工单位对#1余热锅炉钢架结构体系在作业过程中属于不稳定体系的安装风险隐患辨识不足，未在施工方案中设计并采取合理的临时稳定措施。现场作业人员未严格按照专项施工方案顺序作业，先行连接了第5、6榀之间的连接梁。处于不稳定状态的锅炉钢架结构在风载荷及不平衡缆风绳等因素作用下发生坍塌，导致正在离地约30米处配合安装第六榀钢梁的作业人员一同坠下。具体分析如下：
1.经建模模拟推演分析，#1余热锅炉钢架结构体系在墙板未安装前为不稳定结构体系，施工时需要一直借助辅助措施维持结构稳定。
2.实际作业过程中，当#1余热锅炉钢架结构体系第1至5榀钢架缆风绳多数被拆除后，钢结构体系南北向4根缆风绳，在标高28.9m处位置实际形成了向南约4.71kN的水平拉力。
3.事发前，风向由南风转为北风，风速逐步达到约7.5m/（s10m高处），打破了原来钢架体系、缆风绳及风力维系的平衡，引发了坍塌。
4.现场作业人员未完成第6榀钢架顶梁吊装，先安装了第5、6榀钢架之间连接梁，站立在第6榀钢架顶端作业的4名人员随钢架一同坠落。
（二）事故间接原因
1.重大风险失控漏管。上海电建公司首次接触非模块化（散件供货、现场组装）供货方式，进行#1余热锅炉钢结构施工过程中，项目部技术人员在编制吊装施工（技术）方案前，未能认真组织开展风险辨识和评估，未能全面了解，掌握钢结构吊装过程中的安全技术特性，在施工方案中未对钢结构体系稳定性采取有效的安全防范措施。
2.施工方案针对性不强。施工方案中针对单榀钢结构缆风绳的设置和拆除要求不明确，施工现场对缆风绳的设置和拆除随意性较大。
3.管理人员安全履职不力。相关单位管理人员对施工方案的审核把关不细不严；未能发现方案存在的问题；未能督促责任部门和责任人员认真组织开展风险辨识和评估，及时消除事故隐患；项目部管理人员违反相关管理规定，在未与分包单位签订合同和安全管理协议的情况下，安排分包单位作业人员进场作业；现场管理人员未能及时发现并制止作业人员未按施工顺序安装榀间连接梁等问题。
（三）事故性质
经调查认定，上海临港重型燃气轮机试验电站保障机组工程“4·29”锅炉钢架较大坍塌事故是一起生产安全责任事故。
（一）建议移交司法机关处理
1.刘晋，男，群众，上海电建公司项目部经理，安全生产履职不力。未能督促项目部技术人员在编制方案前，认真开展风险辨识和评估；在未与分包单位签订分包合同和安全管理协议的情况下，即安排分包单位作业人员进场作业；对项目部各级管理人员安全履职不力情况失控漏管。对事故发生负有直接责任。
2.尹仁民，男，中共党员，上海电建公司项目部锅炉专业工程师，牵头组织《#1机组锅炉钢结构吊装施工方案》的审核工作,安全生产履职不力。未在组织编制方案前认真开展锅炉安装作业的危险源辨识和评价；未辨识出#1余热锅炉钢架结构体系在作业过程中属于不稳定体系；未按安装说明书的要求，在方案中采取临时措施维持结构稳定；编制的施工方案针对性不强，对单榀钢结构缆风绳的设置和拆除要求不明确。对事故发生负有直接责任。
3.肖立旭，男，群众，上海电建公司项目部作业人员，现场作业带班。作业过程中凭经验设置和拆除缆风绳；未按施工顺序，在未完成第6榀钢架顶梁吊装的前提下，先完成了第5、6榀钢架之间连接梁的安装。对事故发生负有直接责任。
4.高巨奎，男，群众，上海电建公司项目部作业人员，现场作业班组组长。对作业过程中班组人员未按施工顺序安装连接梁等问题放任不管。对事故发生负有直接责任。
（二）建议问责处理
1.上海电建公司
（1）薛天锋，男，群众，项目部技术员，实际负责锅炉钢结构吊装施工方案中起重、吊装部分的编制工作。编制吊装方案前，未认真进行风险辨识和评估，未能了解、掌握钢结构吊装过程中的安全技术特性。编制的施工方案未对钢结构体系稳定性采取有效的安全防范措施；对缆风绳的设置和拆除规定不明确。对事故发生负有责任，建议给予记大过处分。
（2）邓传旺，男，群众，项目部工程管理部负责人。在编制、审核施工方案的过程中，未能督促专业技术人员认真开展风险辨识和评估，了解掌握钢结构吊装过程中的安全技术特性；未能及时发现施工方案中未对钢结构体系稳定性采取有效的安全防范措施。对作业人员未按施工顺序安装榀间连接梁等问题失管。对事故发生负有责任，建议给予记大过处分。
（3）王新民，男，群众，项目部总工程师，对项目的安全技术工作全面负责。组织、审核施工方案工作不细不严，未能发现施工方案存在的问题，未能督促、指导专业技术人员在编制技术方案前，认真开展风险辨识和评估，了解掌握钢结构吊装过程中的安全技术特性；未能及时发现施工方案中未对钢结构体系稳定性采取有效的安全防范措施。对作业人员未按施工顺序安装榀间连接梁等问题失管。对事故发生负有责任，建议给予记大过处分。
（4）廖周平，男，中共党员，上海电力安装第二工程有限公司副总经理、总工程师（兼），上海电建公司在#1余热锅炉吊装作业过程中的技术负责人。审核批准施工方案工作不细不严，未能发现施工方案存在的问题，未能督促项目部管理人员认真组织开展危险源辨识和评估，了解掌握钢结构吊装过程中的安全技术特性；未能及时发现施工方案未对钢结构体系稳定性采取有效的安全防范措施的事故隐患。对事故发生负有责任，建议给予记过处分。
（5）徐辉军，男，群众，公司总经理助理兼工程管理部主任。在组织对施工方案审查过程中，未能及时发现施工方案未对钢结构体系稳定性采取有效的安全防范措施的事故隐患；未能督促项目部管理人员认真组织开展风险辨识和评估；对项目部管理人员履职不力情况失管。对事故发生负有责任，建议给予记过处分。
（6）张玉杰，男，中共党员，公司党委副书记、总经理。未能落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重工作机制。未能督促项目部及职能部门认真组织开展风险辨识和评估，及时了解、掌握钢结构吊装过程的安全技术特性，并在施工方案编制过程中采取相应的安全防范措施。对事故发生负有领导责任，建议给予记过处分。
（7）蒋林弟，男，中共党员，公司党委书记、董事长、法定代表人。未能督促上海电建公司各级管理部门及人员履职尽责。对事故发生负有领导责任，建议给予记过处分。
2.上海能科公司
（8）常轲，男，群众，项目部锅炉主管，负责督促、管理专业分包单位锅炉安装工作。对施工方案的审核工作不细不严，未能发现施工方案存在的问题，未能督促专业分包单位认真开展风险辨识和评估，及时消除事故隐患；未能及时发现并制止作业人员未按施工顺序安装榀间连接梁等问题。对事故发生负有责任，建议给予记大过处分。
（9）耿立新，男，群众，项目部副总工程师。组织、审核分包单位的施工方案工作不细不严，未能发现施工方案存在的问题，未能督促分包单位在编制技术方案前，认真组织开展风险辨识和评估，了解掌握钢结构吊装过程中的安全技术特性；对现场作业人员未按施工顺序安装榀间连接梁等问题失管。对事故发生负有责任，建议给予记大过处分。
（10）韩继伟，男，群众，项目部副总经理，分管工程管理部。安全生产履职不力，对分包单位施工作业过程监督不力，对分包单位现场作业人员未按施工顺序安装榀间连接梁、作业人员违规进场等问题失管失察。对事故发生负有责任，建议给予记大过处分。
（11）郭林，男，中共党员，项目部总经理。对施工方案审核不细不严；对分包单位未签订合同和安全管理协议的情况下，即安排作业人员进场的情况失察；对项目部各级管理人员履职不力情况失控漏管。对事故发生负有责任，建议给予降级处分，免去项目部总经理职务。
（12）刘九存，男，中共党员，工程管理部负责人。对作业人员违规进场、施工未按规定顺序进行等情况未能督促项目部管理人员及时发现并制止。对事故发生负有责任，建议给予记过处分。
（13）龚伟东，男，中共党员，公司党委副书记、总经理。未能落实全员安全生产责任制，对上海能科公司项目部及公司职能部门管理人员履职不力的情况失察。对事故发生负有领导责任，建议给予记过处分。
（14）李海瑜，男，中共党员，公司党委书记、董事长、法定代表人。未能督促各级管理部门及人员履职尽责。对事故发生负有领导责任，建议给予记过处分。
3.中咨公司
（15）李升华，男，群众，中咨公司项目部锅炉专业监理工程师。对专项施工方案的审查不细不严，未能发现施工方案存在的问题。对现场作业人员违反施工方案规定的施工顺序安装榀间连接梁失管失察。对事故发生负有责任，建议给予离岗处分。
（16）陈华，男，群众，中咨公司项目部总监理工程师。安全生产履职不力，未能督促专业监理工程师履职尽责。对事故发生负有责任，建议给予免职处分。
4.上海重燃公司
（17）倪施峰，男、中共党员、上海重燃公司总经理。未能督促企业各级管理部门及管理人员履职尽责。建议给予警告处分。
建议上海电建公司、上海能科公司、中咨公司、上海重燃公司及其上级单位依据相关管理规定，对上述人员及其他相关人员给予问责处理，处理结果报上海市应急管理局。
（三）对事故责任单位及责任人员行政处罚建议
1.上海电建公司在首次接触非模块化（散件供货、现场组装）供货时，未能了解、掌握钢架结构的安全技术特性，并在施工过程中采取有效的安全防护措施。未能督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，施工作业过程中未严格按照确定的施工顺序进行作业。未按规定将生产经营项目发包给具备安全生产条件的单位，并与其签订专门的安全生产管理协议。对事故发生负有责任。
2.上海能科公司未能督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。各级管理人员履职不力，对施工方案的审核不细不严，未能发现方案存在的问题，并督促责任单位和责任人员认真开展风险辨识和评估，及时消除事故隐患。现场管理人员履职不力，未能及时发现并制止专业分包单位在施工过程中存在的违规行为。对事故发生负有责任。
建议上海市应急管理局及相关行业管理部门依法依规，对上海电建公司、上海能科公司以及郭林、廖周平、张玉杰、龚伟东给予行政处罚。
（四）其他处理建议
1.建议临港新片区管委会对上海重燃公司进行约见警示谈话。
2.建议华东能源监管局对上海能科公司、上海电建公司、上海锅炉厂进行约见警示谈话。
3.对于事故调查中发现的相关单位涉嫌违规转包、超越许可范围承揽电力工程等问题，建议华东能源监管局进行调查，依法依规给予处理，处理结果报上海市应急管理局。
（一）深刻吸取事故教训，强化安全生产主体责任
相关企业要深刻吸取事故教训，强化安全生产主体责任。要针对事故所暴露出来的问题，立即在企业内部展开全面排查。要从施工方案编制前的风险辨识、编制过程中安全防护措施的确定、作业过程中安全防护措施的落实等方面，督促各级管理人员和作业人员严格执行企业安全生产规章制度和操作规程，认真开展风险辨识和隐患排查治理工作。建设单位要积极协调、督促设计、施工、监理等单位，根据风险辨识和隐患排查的结果，从组织、制度、技术、应急等方面落实企业、项目部、作业队伍、管理岗位的分级分类管控，及时消除事故隐患。上海锅炉厂作为产品提供方，要加强与各参建单位的协同合作，对产品在安装过程中可能存在的问题主动跨前一步，提供技术支撑。
（二）进一步规范承发包工作的统一协调管理
相关企业要针对事故所暴露出来的问题，全面排查现有项目的承发包管理工作。要督促各级各类企业严格按照法律法规的要求，加强对分包单位安全生产工作的统一协调管理；要严格对外包、分包等单位资质审查，严禁转包、违法分包、以包代管、包而不管和资质挂靠等违法行为的发生；要严把外包队伍入场关，杜绝“虚假入场”“带病上阵”情况的发生；要强化作业现场监督检查，及时纠正、制止各类违章违规行为。
（三）完善电力建设安全监管机制，落实安全监管职责
相关部门和监管机构要按照“三管三必须”的要求，将电力建设安全监管工作摆放在更加突出的位置，强化协同配合，共同加强对电力建设各环节的安全监管。要督促工程建设、设备制造、总承包、专业分包、工程监理等参建单位严格遵守相关技术标准和规程规范，加强对工程建设全过程的安全管控；要加强对施工现场的监督检查和执法力度，对发现的问题和隐患，责令相关企业及时整改，并通过资信管理手段对失信企业加以限制。
（四）研究完善余热锅炉钢架设计施工的行业标准和技术规范
目前钢结构、余热锅炉相关行业标准和技术规范尚不完善，现有标准存在安全红线要求还不够明确、标准之间技术要求不一致以及部分标准不适应新形势、新技术的要求等问题。建议相关行业管理部门组织行业技术管理专家，进一步研究完善余热锅炉钢架设计、施工的行业标准和技术规范，督促产品设计单位进一步完善技术文件的编制,从源头上提升锅炉安装的本质安全水平。