上海誉程冶金工程有限公司防城港分公司广钢集团热轧总厂2023年“9·27" 生产安全事故调查报告
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上海誉程冶金工程有限公司防城港分公司广钢集团热轧总厂2023年“9·27" 生产安全事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6691 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 广西钢铁集团有限公司热轧总厂 发生时间 2023-09-27 00:00:00 涉事单位 上海誉程冶金工程有限公司防城港分公司 事故类型 物体打击 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 冶金 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 110 行政区域 广西壮族自治区,防城港市,港口区 详细时间 2023年09月27日16时 二、事故概况 2023年9月27日16时，上海誉程冶金工程有限公司防城港分公司员工杨**，在广西钢铁集团有限公司（以下简称“广钢集团"）热轧总厂热轧1卷取机1一3锄卷辊更换项目作业过程中，被葫芦吊悬挂的助卷辊回摆碰撞受伤，经送港口区人民医院抢救无效，于9月27日17时54分被宣布死亡。 三、调查报告正文 （一）上海誉程冶金工程有限公司防城港分公司基本情况 上海誉程冶金工程有限公司防城淋分公司（以下简称“上海誉程防城港分公司'0），统一社会信用代码：91450602MA5Q9F2D9M（1一1)，负责人：盛**。 公司类型：有限责任公司分公司（具有法人独立资格），2021年1月21日注册成立，注册登记机关：防城港市港口区市场监督管理局。 公司地址：防城港市港口区北部湾大道168号阳光海岸五期浪琴湾畔洋房组团6号楼1层24号商铺。 经营范围：一般项目：工程管理服务，技术服务；专用设备修理；通用设备修理；电气设备修理；许可项目：建设工程施工；建筑劳务分包。证照编号：30000000202303160553。安全生产许可证号：（沪)JZ安许证字[2017]162424，许可范围：建筑施工，有效期：2023年3月14日至2026年3月13日。 （二）中冶宝钢技术服务有限公司广西分公司基本情况 中冶宝钢技术服务有限公司广西分公司（以下简称：中冶宝钢广西分公司），负责人：孙某，实际负责人：单某，公司类型：其他有限责任公司分公司（具有法人独立资格），统一社会信用代码：91450602MABWxY8D65（1一1)，2022年8月12日注册成立，注册登记机关：防城港市港口区市场监督營理局。 公司地址：防城港市港口区企沙镇德城新区。经营范围：建设工程施工；道路货物运输（不含危险货物）；特种设备安装改造修理；般项目：专用设备修理；电气设备修理；通用设备修理；通讯设备修理；生产线管理服务；机械电气设备制造；大型、重型工业机电设备、冶金设备、化工设备、仪器仪表、工业炉窑维修、安装等。大型电气设备（涉及行政许可除外）、成套发电设备、电站辅机设备、计算机系统工程、网络设备、测试设备维修、安装，调试A特级资质，证书编号：IA特SBN0090冶金工程施工总承包一级，建筑工程施工总承包二级，机电工程施工总承包二级，电力工程施工总承包三级，钢结构工程专业承包二级，建筑机电安装工程专业承包三级，建筑业企业资质证书编号：D231240134。 安全生产许可证号：（沪）JZ安许证字[2017]旧2176，许可范围：建筑施工，有效期：2023年1月13日至2026年1月12日。 （三）广西钢铁集团有限公司基本情况 广钢集团，法定代表人：罗**，公司类型：其他有限责任公司，统一社会信用代码：9145000078213554XP0一1），2005年12月26日注册成立，注册登记机关：防城港市市场监督管理局。 公司地址：防城港市港口区北部湾大道196号。 公司经营范围：冶金产品及副产品、冶金矿产品和钢铁延伸产品、化工产品等，2017年12月1日，广钢集团防城港本地奠本开工。 2020年10月，广钢集团与中冶宝钢广西分公司签订了2020一2023年广钢集团热轧厂设备维护检修总包工程施工合同。2021年3月9日，中冶宝钢广西分公司成立轧钢项目部，负责广钢集团热轧、棒线区域的合同履约与日常管理，并于2023年4月1日与上海誉程防城港分公司签订《综合承包合同》，上海誉程防城港公司承包了广钢集团热轧区域设备检修业务机械部分，包括常规检修（日、月、年、抢修）、值班保驾、运行维护等业务。 （四）涉事项目施工作业基本情况 广钢集团热轧总厂1780热轧1#卷取机3#助卷辊等故障隐患影响1卷取机正常生产。根据广钢集团热轧总厂检修计划安排，2023年9月27日，上海誉程防城港分公司根据与中冶宝钢广西分公司签订的《综合承包合同》要求，上海誉程防城港分公司安排轧钢项目组热轧卷曲班组（班长王**、副班长杨**、黄**、杨*等四人）于9月27日10时55分左右，进场在热轧了卷取机进行更换1一3锄卷辊检修作业。 卷取机更换1一3#助卷辊维修作业标准（流程）：三方确认挂牌停机用葫芦吊保住（固定）万向轴后拆卸万向轴螺栓宀用4个限重2吨的葫芦吊保住（固定）助卷辊（长2．17米、重1.8吨）并拆除干油管一拆除助卷辊斜锲螺栓及斜锲（事故发生）一割除助卷辊底座螺栓一吊离助卷辊一清理助卷辊底座一吊装新助卷辊一安装助卷辊斜锲并调整间隙艹固定助卷辊斜锲及底座螺栓艹安装万向轴螺栓和干油管艹清理现场一三方安全确认摘牌试车。 （一）事故发生经过 2023年9月27日10时55分，上海誉程防城港分公司班长王**组织副班长杨**、黄**、杨**等人进行热轧总厂热轧1卷取机1一3#助卷辊更换项目。10时57分左右，现场进行停电挂牌、安全交底后开始作业，班长王**带领黄**准备拆除助卷辊所需要的手拉葫芦等工器具，副班长杨**带领杨**拆除助卷辊螺栓；15时40分左右，4个手拉葫芦（操作侧前侧和背侧、传动侧前侧和背侧各1个）已安装到位。助卷辊螺栓拆除完毕，杨**在1卷取机内拉紧操作侧前，侧手拉葫芦，黄**在1#卷取机内拉紧传动侧前侧手拉葫芦，杨**拉紧操作侧背侧手拉葫芦，王**拉紧传动侧背侧手拉葫芦。在拉紧过程中，王“发现传动侧背，侧手拉葫芦链条损坏，当场返回仓库工具箱拿手拉葫芦进行更换；15时51分左右，杨**拆除操作侧楔铁后，叫*松掉背侧手拉葫芦，杨**接到杨**的通知后便将手拉葫芦2松掉，然后杨**取掉了挂在助卷辊操作侧背侧的钢丝绳。15点55分，王**取新葫芦返回1卷取机后，和杨**一起开始替换传动侧背侧原损坏的手拉葫芦1；15时58分，杨**催促黄**拆除传动侧楔铁，并一直在1卷取机内操作侧前侧，此时王**正在拉紧传动侧背面手拉葫芦1，16时左右，楔铁掉落后助卷辊因缺少固定，向芯轴方向摆动，此时杨**站立在芯轴和助卷辊之间，受到摆动的助卷辊撞击倒地。 （二）事故救援情况 9月27日16时00分左右，杨**站立在1卷取机芯轴和助卷辊之间被摆动的助卷辊撞击倒地后，王**等人立即解开杨**身上佩戴的安全带，将杨**抬出了卷取机进行现场救治，同时热轧厂工作人员黄**立即拨打120急救电话，16时24分救护车到达现场，将杨**送往港口区人民医院抢救，17时54分经港口区人民医院抢救无效后死亡。 事故共造成1人死亡。 直接经济损失110万元。 （一）事故直接原因 事故调查组通过深入调查和综合分析，认定事故直接原因是：杨*在拆除更换1#卷取机3#助卷辊过程中，安全意识淡薄，违反作业规程要求，在未确认4个手拉葫芦拉紧的情况下（芯轴外侧手拉葫芦1未拉紧、手拉葫芦2松开），站在3#助卷辊摆动曲线下指挥黄**拆除助卷辊楔块，当固定3#助卷辊的螺丝和两侧楔块被拆除后，3#助卷辊受到重力、斜向上拉力作用发生摆动，撞击杨**脸部右侧并与芯轴形成挤压受伤，经抢救无效死亡。 （二）事故间接原因 1.上海誉程防城港分公司 （1）上海誉程防城港分公司在制定1#卷取机1助卷辊检修作业方案时，未严格执行总包单位中冶宝钢广西分公司《手动葫芦安，全使用规定》，1#卷取机1．3#助卷辊检修作业风险辨识不到位，未辨识出4个手拉葫芦斜吊（固定）1#卷取机1．3#助卷辊时，因手拉葫芦操作不当导致助卷辊倾斜翻转较大安全风险，导致使用4个手拉葫芦固定助卷辊的各项安全措施落实不到位。 （2）王**，上海誉程防城港分公司施工作业负责人、班长，在使用手拉葫芦吊装（固定）助卷辊作业前，组织作业人员进行安全告知和安，全交底不到位，没有针对性，作业现场各项安全措施检查确认不到位，未如实告知同时4个手拉葫芦斜吊（固定）、拆除助卷辊存在的安，全风险和安．全防范措施，未明确作业现场指挥、协调、监护人员，以确保各项安全措施落实到位。 （3）张**，上海誉程防城港分公司检维修作业现场负责人，履行职责不到位，未及时发现并纠正王**班组存在作业分工不明确、作业人数不足等问题；未严格执行中冶宝钢广西分公司《手动葫芦安，全使用规定》，在没有采取可靠安全措施的情况下，违规允许王**班组同时用4个手拉葫芦固定助卷辊；现场控不到位，未能及时发现并制止和纠正员工违反操作规程的行为。 2.中冶宝钢广西分公司项目负责人冯** 冯“，中冶宝钢广西分公司广钢集团轧钢项目部负责人，未认真履行项目负责人职责，未严格按公司《手动葫芦安全使用规定》要求审核1#卷取机1．3锄卷辊检修方案；耒能发现并督促上海誉程防城港分公司纠正作业分工不明确、作业人数不足、不具备独立作业人员独立操作等隐患问题，也没有依法要求上海誉程防城港分公司明确作业现场指挥、协调、监护人员，确保各项安全措施落实到位。 3.广钢集团热轧总厂机修车间点检员陆** 陆*六广钢集团热轧总厂机修车问点检员，对检维修作业管控不到位，未能及时发现并纠正员工违反操作规程的行为。 （三）事故性质 经调查认定，上海誉程防城港分公司广钢集团热轧总厂“9.27”生产安全事故是一起由于员工违章作业引发的物体打击一般生产安全责任事故。 （一）有关单位的处理建议 上海誉程防城港分公司，在广钢集团热轧厂同时操作4个手拉葫芦固定0卷取机3鋤卷辊，因手拉葫芦操作不当导致助卷辊摆动碰撞至1人死亡。违反了《手拉葫芦安全规则》，《中华人民共和国安全生产法》第四十三条、第四十四条的规定，对事故的发生负有责任。建议由防城港市应急管理局依法对上海誉程防城港分公司给予行政处罚。 （二）有关责任人员的处理建议 1.冯**，中冶宝钢广西分公司广钢集团轧钢项目部负责人，对分包单位上海誉程防城港分公司违反《手拉葫芦安全规则》和《手动葫芦安全使用规定》行为未及时发现并纠正。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五、六款的规定，对事故的发生负有间接管理责任，建议由防城港市应急管理局责成中冶宝钢广西分公司依据公司规定对其处理，处理情况报防城港市应急管理局备案。 2.张**，上海誉程防城港分公司检维修作业现场负责人，履行职责不到位，在没有采取可靠安全措施的情况下，违规允许王**班组同时用4个手拉葫芦斜吊（固定）、拆除助卷辊；现场管控不到位，未能及时发现并纠正员工违反操作规程的行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，对事故的发生负有直接管理责任，建议由防城港市应急管理局依法对张**给予行政处罚。 3.王**，上海誉程防城港分公司施工作业负责人、班长，对作业人员进行安全告知和安全交底不到位；作业现场各项安全措施检查确认不到位，未如实告知同时用4个手拉葫芦固定助卷辊存在的安全风险和安全防范措施，未明确作业现场指挥、协调、监护人员，以确保各项安全措施落实到位，现场管控不到位，未能及时发现并制止和纠正员工违反操作规程的行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五、六款的和第四十六条第一款的规定，对事故的发生负有直接管理责任，建议由防城港市应急管理局责成上海誉程防城港分公司依据公司规定对王**处理，处理情况报防城港市应急管理局。 4.陆**，广钢集团热轧总厂机修车间点检员，对检维修作业现场管控不到位，未能及时发现并纠正员工违反操作规程的行为，对事故发生负间接责任，建议由防城港市应急管理局责成广钢集团依据公司规定对陆**处理，处理情况报防城港市应急管理局备案。 5.杨**在拆除更换1#卷取机3#助卷辊过程中，安全意识淡薄，违反作业规程，站在3#助卷辊摆动曲线下指挥黄**拆除助卷辊楔块，对自己被助卷辊撞击脸部右侧并与芯轴形成挤压受伤负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。 （一）广钢集团、中冶宝钢广西分公司和上海誉程防城港分公司要根据作业风险辨识，制定安全管控措施，规范检修项目检修施工技术方案，并严格按方案执行，切实落实各项安，全方案的技术交底工作，确保作业安全。 （二）广钢集团、中冶宝钢广西分公司和上海誉程防城港分公司要认真吸取事故教训，认真总结辨识卷取机助卷辊拆除更换作业存在的安全风险，防范安全事故发生。 （三）要加强作业风险辨对危险性较大的或者非常规的检修作业需要编制有针对性的检修作业方案，严格执行方案要求，按标准程序进行作业，确保检修作业安全。 （四）广钢集团要加强对相关方的安全管理，开展相关方专项整治行动，把分包单位统一纳入安，全管理体系之中，加大对分包单位检修作业过程的监管力量，压实压紧各方的安全责任。进一步梳理和完善相关方管理制度，强化合同约定，明确双方法律责任和义务。 （五）严格落实安全生产风险分级管控和隐患排查治理的双重预防机制，深入推行网格化安全管理，网格各级专业管理、安全监管人员常态化开展安全巡查，深入检修现场加强现场隐患排查治理，及时发现并纠正作业人员违章违规行为，消除作业现场的安全隐患。 （六）广钢集团、中冶宝钢广西分公司和上海誉程防城港分公司要规范班前会管理，加强作业人员安全教育，严格要求各作业班组作业前进行针对性安全技术交底及班前教育，明确职责，落实各项安全防护措施。