中山老虎滩大连虎滩供暖工程有限公司“4·16”一般机械伤害事故调查报告
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中山老虎滩大连虎滩供暖工程有限公司“4·16”一般机械伤害事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8338 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 大连虎滩供暖工程有限公司 发生时间 2024-04-16 00:00:00 涉事单位 大连虎滩供暖工程有限公司 事故类型 机械伤害 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 其他 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 10 行政区域 中国,辽宁省,大连市,中山区 二、事故概况 2024年4月16日9时50分许，大连虎滩供暖工程有限公司一名工人在清理炉渣作业时，坠入除渣机后死亡。事故直接经济损失约10万元。 三、调查报告正文 （一）事故发生单位及相关单位概况 大连虎滩供暖工程有限公司（以下简称“虎滩供暖公司”），成立日期：1997年7月4日；住所：辽宁省大连市中山区虎滩街北沟屯3号；法定代表人：王某民；统一社会信用代码：912102006049189472；营业期限：自1997年7月4日至2047年7月3日；类型：有限责任公司；核准日期：2016年8月22日；经营范围：供热；锅炉维修；管道工程施工、机电设备安装（以上均凭资质证经营）；百货、钢材、五金交电商品销售***（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。） 《供热经营许可证》编号：辽供热字第B01G0003号；经营类别：供热服务；经营区域：供热主管部门规划划定的供热区域，有效期：2022年2月16日至2025年2月15日。 （二）事故涉及设备相关情况 1.设备名称：热水锅炉；锅炉型号：DZL46-1.6/150/90-AII；锅炉编号：2001512；额定热功率：46MW；额定出进水温度：150/90℃；额定出水压力：1.6MPa；制造许可证级别：B级；制造日期：2001年10月；锅炉许可证编号：20398003；制造单位：中国人民解放军沈阳军区联勤部工程安装大队；监检单位：吉林省东丰县锅炉压力容器检验所，参见图1至图4。 2.设备名称：重链除渣机，型号：ZKL-850，渣槽（钢板）宽度：850mm，渣槽（钢板）高度900mm，渣槽（钢板）长度26000mm，生产厂家：天津东方机械新技术有限公司，出厂日期：1998年。参见图5至图7： （三）合同签订情况 2023年4月30日，于某海和虎滩供暖公司续签劳动合同，固定期限：自2023年5月1日起至2024年12月29日止。 （四）事故发生单位安全管理情况 虎滩供暖公司制定了《安全生产教育培训制度》《生产安全事故隐患排查治理制度》《安全生产风险分级管控和安全生产隐患排查治理双重预防机制》《施工方案》《除渣工岗位职责及安全操作规程》等相关制度规定。但在清灰作业过程中，未认真落实和执行上述制度规定要求。 （一）事故发生经过 2024年4月16日8时10分许，虎滩供暖公司土建班班长曲某库安排当日工作：工人于某海在一楼操作并监护除渣机，班长曲某库、工人周某声、工人吴某跃3人在二楼给65t/h锅炉清灰。 8时37分许，于某海未经班长曲某库同意，擅自离开运转中的除渣机岗位，从二楼锅炉检修门通过临时通道进入锅炉炉膛内与另外两名工人周某声、吴某跃一起进行清灰作业。 9时50分许，炉膛内清灰基本结束，于某海在向炉膛外递送完工具后，从炉膛里通过临时通道向炉外撤离过程中，不慎失手或踩空，身体顺着炉排落渣口掉进排渣竖管里，坠落到一楼运行中的除渣机渣槽中，被链条拖行至渣槽尾部，于某海因受到致命挤压当场死亡。 （二）事故救援情况 1.事故信息接报响应、救援及应急处置情况 事故发生后，土建班班长曲某库立即关停除渣机设备运转开关，拿手电筒照明查看情况，并于9时55分到总经理孙某办公室报告事故，孙某来到事故现场，让管理部部长张某忱将事故情况报给有关部门。10时3分，张某忱向110电话报警，并拨打120、119求救。 10时3分，大连市公安局中山分局虎滩街派出所接到110警情后，立即派出民警临场处置。10时08分，到达现场。 10时7分，大连市中山区消防救援大队接到警情后，立即派出桃源专职消防站消防救援人员临场救援。 10时13分许，120到达现场，确认于振海当场死亡。 10时24分，中山区消防救援大队桃源专职消防站到达现场。 10时40分许，中山区应急管理局到达现场。 2.医疗救治和善后情况 虎滩供暖公司与于某海家属已初步达成赔偿协议，待保险公司赔付后完成赔偿。 3.事故应急处置评估 事故发生后，中山区委区政府迅速启动应急响应，公安、住建、应急、消防、卫健等相关部门单位及时赶赴现场实施应急救援和现场处置，现场救援工作组织有力、措施得当，未造成次生、衍生事故。经评估，中山老虎滩大连虎滩供暖工程有限公司“4·16”一般机械伤害事故信息报送及时、流转通畅，应急响应迅速、程序正确，现场救援处置合理有效。 事故造成1人死亡。死亡人员具体情况如下： 于某海，男，59岁，汉族，1964年12月29日出生，户籍所在地：内蒙古呼伦贝尔阿荣旗六合镇兴旺村三组，虎滩供暖公司除渣工，在事故中当场死亡。 事故直接经济损失约为10万元。 （一）事故直接原因 于某海违反虎滩供暖公司《除渣工岗位职责及安全操作规程》的规定，未经土建班班长（司炉长）同意离岗进入炉膛工作，离岗未做到“人走机停”，工作结束后在通过炉膛内临时通道时，从排渣竖管坠落至运转中的除渣机传送带上被拖行挤压致死。 （二）事故间接原因 虎滩供暖公司安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作落实不到位，对清灰作业环境安全风险辨识不全面，检修口进入炉膛搭设的临时通道板宽度不够，临边没有防护设施，未有效落实风险管控措施。 （三）事故性质 经调查认定，中山老虎滩大连虎滩供暖工程有限公司“4·16”一般机械伤害事故是一起因工人违反岗位职责及安全操作规程，企业安全防护措施不到位造成的一般机械伤害生产安全责任事故。 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 于某海未经土建班班长（司炉长）同意离岗进入炉膛工作，未遵守虎滩供暖公司《除渣工岗位职责及安全操作规程》第4款的规定，离岗未做到“人走机停”，致其从炉膛内坠落至运转中的除渣机传送带上被挤压致死。因其在事故中死亡，故不予追究责任。 （二）对有关公职人员的处理建议 在事故调查过程中发现的相关职能部门公职人员履职方面的问题，由区纪委监委依规进行处置。 （三）对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 1.对事故有关责任人员行政处罚建议 （1）孙某，男，中共党员，虎滩供暖公司总经理，2006年9月任虎滩虎滩供暖公司企业负责人，负责公司全面工作。未履行企业安全生产第一责任人的责任，未组织制定并实施本单位2024年安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定，建议区应急管理部门依据《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十九条“事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入40％的罚款”之规定给予行政处罚。 （2）郝某文，男，群众，虎滩供暖公司生产部部长，2002年9月任虎滩供暖公司工程部负责人，负责公司生产现场安全等工作。未有效履行安全管理职责，未认真检查本单位的安全生产状况，未及时排查出生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”之规定，建议区应急管理部门依据《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第二十条“事故发生单位其他负责人和安全生产管理人员未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入20％至30%的罚款”之规定给予行政处罚。 （3）张某忱，男，中共党员，供热管理部部长兼公司安全员，2017年5月任虎滩供暖公司供热管理部部长兼公司安全员，负责公司日常行政管理、环保、厂区环境管理、管网运行检测、作业时现场安全巡检、新入职员工三级教育和安全培训等工作。未有效履行安全管理职责，对本单位人员安全教育培训流于形式，未认真检查本单位的安全生产状况，未及时排查出生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”之规定，建议区应急管理部门依据《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第二十条“事故发生单位其他负责人和安全生产管理人员未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入20％至30%的罚款”之规定给予行政处罚。 2.对事故有关责任单位行政处罚建议 虎滩供暖公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产”之规定，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议区应急管理部门依据《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条“事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款”之规定对虎滩供暖公司给予处罚。 （一）工人安全意识淡薄 从事故原因看，本起事故本应是可以避免的，但由于工人安全意识淡薄，对安全风险缺少基本认知，违反《除渣工岗位职责及安全操作规程》，未经土建班班长（司炉长）同意擅自离岗，离岗未做到“人走机停”，直接导致事故的发生。对此，有关部门、公司应认真吸取事故教训，加强对从业人员的安全宣传和教育培训，时时提醒从业人员遵守规章制度、规范作业，不断巩固和提升从业人员安全意识，从根本上遏制同类事故的发生。 （二）企业主体责任落实不到位 责任是做好安全生产工作的灵魂。企业是生产经营建设活动的市场主体，承担安全生产主体责任，是保障安全生产的根本和关键所在。但虎滩供暖公司落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制落实不到位，未督促、检查锅炉清灰作业的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未按照公司《施工方案》要求，检修口进入炉膛搭设的临时通道板宽度不够，临边没有防护设施，对员工安全培训不到位，最终酿成事故的惨痛教训。这些问题根源在于企业主体责任落实不到位。企业应当树牢责任意识，强化底线思维，严格做好日常安全管理，提升从业人员安全意识，及时消除安全隐患，确保安全生产。 （三）行业部门监督管理有待加强 从事故暴露出的问题看，区供热管理部门履行行业监管职责不到位，监管检查不到位。相关部门必须强化风险意识、责任意识，督促企业深入排查并消除事故隐患，不断改善安全生产条件，严防类似事故发生。 （一）提升全员特别是关键岗位人员的安全素养 虎滩供暖公司要加强从业人员安全教育和技能培训，加强岗位职责及安全操作规程的培训，减少高风险区域人员活动频次，提高人员安全防范意识。要通过事故警示教育、专项培训、交叉互检、应急演练等方式，持续提升全员特别是操作人员的安全素养，切实增强从业人员的安全意识和应急避险逃生能力。 （二）强化企业主体责任落实 虎滩供暖公司要深刻吸取事故教训，制定安全的进出炉膛临时通道架设方案，举一反三，深刻剖析企业管理存在的深层次的问题。要强化全员责任制的落实，要组织企业负责人、管理人员认真履行安全生产管理职责，严格落实有关法律法规和企业安全生产规章制度，强化隐患排查治理，督促、检查本单位的安全生产工作，对发现的问题隐患要跟进、及时完成整改，做到从根本上消除事故隐患。 （三）压实部门监管和指导责任 区供热管理部门要认真吸取本次事故教训，要严格落实“三管三必须”要求，加强对供热企业（领域）安全生产工作的指导、督促等工作，加强对企业日常监管，发现问题及时严格处理，要重点监管检查企业落实主体责任、安全教育培训、安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制情况，指导企业改善本质安全生产水平。