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丰润银城铺唐山亿星实业有限公司“6·17”一般高处坠落事故调查报告

来源:中国安全生产大数据平台·事故调查报告(中国安全生产大数据平台) 地区:全国 发布:2024-06-17 等级:一般事故 类型:高处坠落
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丰润银城铺唐山亿星实业有限公司“6·17”一般高处坠落事故调查报告
来源:中国安全生产大数据平台(safetybd.cn)
原文链接:https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7631
抓取时间:2026-10-17
一、事故档案信息
事故地点
唐山亿星实业有限公司
发生时间
2024-06-17 00:00:00
涉事单位
唐山亿星实业有限公司
事故类型
高处坠落
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
建筑施工
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
130
行政区域
中国,河北省,唐山市,丰润区
二、事故概况
2024年6月17日14时19分,丰润区银城铺镇李庄子村东,唐山亿星实业有限公司发生一起高处坠落事故,导致一人死亡,事故等级为一般事故,直接经济损失130万元。
三、调查报告正文
(一)事故发生单位及相关人员概况
唐山亿星实业有限公司(以下简称唐山亿星公司),营业执照注册资本:贰仟万元整;成立日期:2017年10月18日;登记机关:唐山市丰润区行政审批局;登记日期:2024年5月8日;法定代表人王某成;住所:河北省唐山市丰润区银城铺镇李庄子村东;统一社会信用代码:91130221MA096BUJ4Y;公司类型:其他有限责任公司(自然人独资);经营范围:生产性废旧金属回收、破碎、销售;钢材剪切、销售;仓储服务(不得进行食品及危险化学品等国家法律法规行政许可限制禁止商品专项仓储、理货、装卸)等。
王某成,男,56岁,身份证号******************,住址为唐山市丰润区******,唐山亿星公司法定代表人,经理。不参与唐山亿星公司生产经营。
胡某玮,男,32岁,身份证号******************,住址为唐山市丰润区******,唐山亿星公司执行董事,股东,占股比例90%。实际负责唐山亿星公司生产经营
李某,男,43岁,身份证号******************,住址为唐山市丰润区******,个体从业人员,唐山亿星公司车间顶部翻修工程承包人。
(二)事故发生单位安全管理情况
唐山亿星公司因市场低迷、行业不景气等原因,该公司决定于2022年12月12日正式停产,并于2022年12月11日向丰润区银城铺镇政府报备停产。该公司除法定代表人王某成及两名警卫人员留守外,其余职工已经全部离职,王某成不再负责公司内部所有日常管理工作,由公司执行董事胡某玮负责,下属管理部门已经停止实际运行,公司未贯彻落实安全生产责任制度、安全管理制度,未落实相关人员安全教育培训工作,未按规定开展风险评估和隐患排查工作。亿星实业将车间顶部翻修工程发包给李某个人,未对施工单位及人员进行资质和条件审查,未签订施工合同和专门的安全管理协议。
李某,作为个体从业人员承包唐山亿星公司车间顶部翻修工程,未取得营业执照及相关资质,未与唐山亿星公司签订施工合同与安全管理协议,未制定施工方案,未对施工作业人员进行安全教育培训和技术交底,未给施工作业人员投保工伤保险,未对部分作业人员是否取得高处作业特种作业证情况进行审核,未对施工环境进行全面辨识安全风险。
(三)尸体法医鉴定情况
公安机关根据中华人民共和国公共安全行业标准《法医学尸体检验技术总则》(GA/T147-2019)、《法医学机械性室息尸体检验规范》(GA/T150-2019)、《法医学中毒尸体检验规范》(GA/T167-2019)、《法医学机械性损伤尸体检验规范》(GA/T168-2019)、《法医学猝死尸体检验规范》(GA/T170-2019)、《道路交通事故尸体检验》(GA/T268-2019)、《法医学死亡原因分类及其鉴定指南》(GA/T1968-2021)进行检验,2024年7月3日,出具法医学尸体检验鉴定书(公冀唐润物证鉴尸检字【2024】2号),鉴定意见为死者吴某旺符合高坠造成多发骨折及脏器破裂致创伤失血性休克死亡。
(一)事故发生经过
经对现场人员调查询问,结合安全生产专家现场勘验证实,2024年5月唐山亿星公司执行董事胡某玮决定翻修1号车间和2号车间顶部彩钢瓦、采光瓦与檩条,二人联系了李某,决定由李某雇佣工人进行翻修。6月11日,李某独自来到唐山亿星公司与胡某玮商议报酬与材料费用,最终约定每平米施工费用六元,材料由胡某玮出资并委托李某购买。之后,李某按照每人每日工资350元雇佣人员进行施工作业。作业人员进场前,胡某玮要求李某为作业人员缴纳工伤保险费,李某实际未予缴纳。
2024年6月12日上午7时30分,李某带领吴某旺、赵某生、姚某喜总共四人来到唐山亿星公司开始作业(四人中只有姚某喜一人取得高处作业特种作业证),李某指挥唐山亿星公司事先租用的吊车将施工所需材料以及吴某旺和姚某喜两人吊至车间顶部,二人在车间顶部指挥吊车将材料摆放到三个车间顶部不同地点,李某与赵某生在地面辅助。材料吊运完毕后,赵某生被吊车吊运到车间顶部,使用角磨机在1号车间与2号车间顶棚连接处切开一个东西宽0.6米,南北长1米的孔洞,作为在后续施工中用来出入车间顶棚施工作业的通道。
6月12日下午,李某带领吴某旺、赵某生、姚某喜开始给1号车间顶棚原有彩钢瓦上面铺装一层新的彩钢瓦。6月13日上午,孙某加入到施工队伍,一直到6月16日下午15时,1号车间施工完毕,开始转入2号车间施工。进入2号车间顶棚后,施工人员把固定采光瓦和彩钢瓦钢钉拆除后下班回家。施工过程中,因不方便作业几人均未佩戴李某事先准备好的安全绳及安全带。
6月17日上午7时,赵某生、吴某旺、姚某喜、孙某继续上到2号车间顶棚进行施工,任务是将顶棚锈蚀的檩条及破损旧瓦进行更换,几人仍未佩戴安全绳及安全带。作业时必须先切除固定在檩条上的钢钉,才能将旧瓦拆下换新。吴某旺与赵某生首先拆除了2号车间顶部的钢钉,因需要更换的一片旧采光瓦延伸到了3号车间顶部,便随即将其固定用钢钉进行拆除。同时,姚某喜与孙某用气割切割旧的彩钢瓦与檩条,李某在地面监护。11时20分左右,在拆除完2号车间顶棚从东数第二道梁与第三道梁之间的彩钢瓦与檩条后,李某等五人开始吃饭休息。下午13时30分,李某指挥人员准备继续施工,孙某表示天气太热,应该晚点再上去干活,李某没有同意,并表示要早点干,今天把所有活干完。之后,施工人员上到车间顶棚开始作业,赵某生与吴某旺在2号车间上午已经拆除的顶棚处焊接新檩条,孙某和姚某喜拆除顶棚第三道梁与第四道梁之间的旧彩钢瓦与檩条。14时10分,孙某和姚某喜将切割工具通过绳索下放到地面后准备向顶棚西侧移动,吴某旺站在第三道梁上向北走进入到3号车间顶棚上方,准备拿取预先存放在顶棚上的新檩条时不慎踩到一片采光瓦,该采光瓦南端固定在檩条上的钢钉已被赵某生、吴某旺事前拆除,采光瓦南端从檩条上脱落,导致吴某旺失足坠落至3号车间地面。坠落发生后,孙某立即通知李某,李某随后拨打“120”急救电话并电话通知孙某、姚某喜、赵某生停止作业,安全撤离到地面。大约二十分钟后救护车到达现场将吴某旺送往丰润区第二人民医院进行抢救。6月17日下午15时30分左右,医护人员宣布吴某旺经抢救无效死亡。
(二)事故救援情况
1.事故信息接报情况
(1)唐山亿星公司上报情况:2024年6月17日14时19分事故发生,承包人李某拨打“120”急救电话,吴某旺被“120”急救车送到医院救治,并及时向唐山亿星公司执行董事胡某玮报告事故情况,6月17日下午15时30分许,医护人员宣布吴某旺经抢救无效死亡。6月18日零时许,执行董事胡某玮才将事故情况报告银城铺镇政府安全发展办公室主任姜某波,但执行董事胡某玮未按法律法规要求及时向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
(2)银城铺镇政府上报情况:6月18日0时许,银城铺镇政府安全发展办公室主任姜某波接到唐山亿星公司上报事故情况后,姜某波电话报告给带班领导田某,田某电话报告给党委书记郝某力,1时许银城铺镇政府电话报告给丰润区委、区政府、丰润区应急管理局。1时30分许,银城铺镇政府值班人员赵某分别向丰润区委、区政府传真事故书面报告,于2时15分许向丰润区应急管理局办公室传真事故书面报告。
(3)丰润区应急管理局上报情况:6月18日2时15分许,丰润区应急管理局接到银城铺镇政府上报事故情况后,于2时30分许,丰润区应急管理局分别向丰润区委、区政府传真事故书面报告,并向唐山市应急管理局电话报告了事故情况,2时55分许,向唐山市应急管理局办公室传真事故书面报告。
2.事故上报情况评估
(1)唐山亿星公司上报情况评估:事故发生时间为2024年6月17日14时19分,唐山亿星公司向银城铺镇政府上报时间为6月18日0时,距离事故发生时间为9小时41分钟。《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定:事故发生后,事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告;单位负责人接到报告后,应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。唐山亿星公司上报时间远远超出了法律规定的上报时限,属于迟报行为。
(2)银城铺镇政府上报情况评估:银城铺镇政府接到唐山亿星公司上报事故情况后,向丰润区委、丰润区政府、丰润区应急管理局电话报告事故情况时限为1小时,书面报告丰润区委、丰润区政府时限为1小时30分,书面报告丰润区应急管理局时限为2小时15分。《生产安全事故报告和调查处理条例》第十一条规定:安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况,每级上报的时间不得超过2小时。银城铺镇政府上报时间符合法律规定时限。
(3)丰润区应急管理局上报情况评估:丰润区应急管理局办公室接到上报事故情况后,向丰润区委、丰润区政府报告事故情况时限为15分钟,书面报告唐山市应急管理局时限为40分。《生产安全事故报告和调查处理条例》第十一条规定:安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况,每级上报的时间不得超过2小时。丰润区应急管理局上报时间符合法律规定时限。
3.事故报告情况结论
经对唐山亿星公司上报情况、丰润区银城铺镇政府上报情况、丰润区应急管理局上报情况进行评估,得出事故报告情况结论为唐山亿星公司迟报生产安全事故情况,丰润区银城铺镇政府、丰润区应急管理局依法依规报告事故情况。
4.事故现场应急处置情况
事故发生后,正在现场指挥的李某立即拨打“120”急救电话求助,之后组织车间顶部其他作业人员安全撤离,并及时向唐山亿星公司执行董事胡某玮报告事故情况,胡某玮接到报告后立即赶赴事故现场。正在公司磅房内的经理王某成闻听发生事故后赶到现场,胡某玮立即联系李某协商善后事宜。银城铺镇政府在接到事故报告后,主要负责同志带队立即赶赴事故现场,督促企业妥善处置善后。丰润区应急管理局在接到事故报告后,立即启动应急预案,主要负责同志带队立即赶赴事故现场,对事故发生情况进行初步核实,并采取现场处理措施,要求企业立即停止一切维修作业行为,全面排查安全隐患,在隐患整改完毕,经验收合格前不得恢复生产经营活动。
5.医疗救治和善后情况
吴某旺被急救车送往唐山市丰润区第二人民医院抢救,经抢救无效,医务人员确认吴某旺死亡。唐山亿星公司与李某在银城铺镇党委、政府的协调下积极做好家属安抚赔偿和社会稳定等工作,妥善处置善后,未造成其他影响社会稳定情况发生。
6.事故应急处置评估
事故发生后,承包人李某第一时间拨打“120”进行求助。唐山亿星公司法定代表人、经理王某成,执行董事胡某玮,在接到通知后能够立即赶到现场,并及时进行家属安抚、赔偿等善后处置工作。“120”急救人员能够第一时间赶往现场,及时进行现场救护并及时将伤者送往医院急救,事故救援应对及时。银城铺镇主要领导在接到报告后立即向区委区政府及相关部门报告,并及时协调善后处置工作。区应急管理局接到事故报告后,立即启动应急预案,相关领导同志迅速赶赴现场进行调查核实,并逐级上报事故,较好的做到事故信息通报以及舆情管控工作,较好的履行了部门职责。
事故造成一人死亡。
死者吴某旺,男,身份证号:******************,户籍地:唐山市丰润区******。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721)核定,事故直接经济损失130万元。
(一)事故直接原因
事故的直接原因是:作业人员吴某旺忽视安全,违反《建筑施工高处作业安全技术规范》之规定,未按规定佩戴安全防护用具,在车间顶部作业时失足坠落至地面。
(二)事故间接原因
1.唐山亿星公司长期停产,对现场缺乏检查,未及时发现作业人员的违章行为及现场隐患。
2.承包人李某,未制定施工作业方案;未制定安全操作规程;未对职工进行安全生产教育和培训;未排查事故隐患;劳动组织不合理,违章指挥未取得特种作业操作证的人员从事高处作业。未保证安全生产所必需的资金投入,致使生产经营单位不具备安全生产条件。
(三)事故性质
经调查认定,唐山亿星实业有限公司“6·17”一般高处坠落事故是一起在临时工程施工作业过程中,因现场人员违章指挥,违章作业造成的一般生产安全责任事故。
根据事故原因调查和事故责任认定,依据有关法律法规和党纪政务处分规定,对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理意见:
(一)免于追究责任人员(1人)
吴某旺,男,其他建筑施工人员,忽视安全,不按规定佩戴使用劳动防护用具违章作业,对事故的发生负有直接责任,鉴于其在此次事故中已经死亡,建议不再追究其责任。
(二)建议移送司法机关处理的人员(2人)
1.李某,男,工程承包人,忽视安全,劳动组织不合理,违章指挥,对此次事故的发生负有直接责任。涉嫌安全生产重大责任事故罪,建议移送司法机关追究刑事责任。
2.胡某玮,男,唐山亿星公司执行董事,将生产车间顶棚翻修作业工程发包给李某个人,未对其资质进行审核,未与其签订承包合同和专门的安全生产管理协议,未约定各自的安全生产管理职责;未对作业现场进行监护管理。对此次事故的发生负有直接责任。涉嫌安全生产重大责任事故罪,建议移送司法机关追究刑事责任。
(三)建议给予行政处罚人员(1人)
胡某玮,男,唐山亿星公司执行董事,负责该公司全面工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定,未履行主要负责人安全生产工作职责。对此次事故的发生负有主要责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项,建议由丰润区应急管理局给予其上一年年收入40%,即3000元整罚款的行政处罚。违反《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款之规定,超过规定时限上报事故,造成事故迟报,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款之规定,建议由丰润区应急管理局给予其上一年年收入60%,即罚款4500元整的行政处罚。两项合并处7500元罚款。
(四)对有关公职人员的处理建议(5人)
1.田某,男,中共党员,现任丰润区银城铺镇人大主席,主要负责人大工作;分管企业管理、项目建设、企业环保、发改统计、内外贸易、市场主体管理等工作。联系商促局等部门工作,针对所负责的再生资源回收行业监管存在不足,建议给予通报批评。
2.邵某强,男,中共党员,现任丰润区银城铺镇二级主任科员,主要负责安全生产、应急管理、消防、防灾救灾等方面工作;负责辖区生产经营单位安全生产状况的监督检查。分管安全发展办公室、武装工作。针对报备停产企业监管方面存在不足,对临时性施工作业违法行为未及时发现并查处,建议给予通报批评。
3.姜某波,男,中共党员,现任丰润区银城铺镇政府发展办公室主任(原任银城铺镇政府应急办主任),主要负责安全生产、应急管理、消防、防灾减灾等方面工作;发展辖区生产经营单位安全生产状况的监督检查,协助上级有关部门依法履行安全生产监督管理职责;依法做好辖区突发事件应对工作,制定本级突发事件应急预案,组织开展应急演练;负责辖区应急管理工作,防火工作,乡村道路建设等以及党委、政府交办的其他工作任务。针对报备停产企业监管方面存在不足,对临时性施工作业违法行为未及时发现并查处,建议给予诫勉。
4.吕某,男,中共党员,现任丰润区商促局副局长,负责构建中小微流通企业公共服务体系;推进再生资源回收和商贸企业节能减排等绿色流通工作等,分管产业发展科和电商办。“管行业必须管安全”责任落实不到位,对所负责的再生资源回收企业安全监管方面存在不足,政治责任意识不强。未能积极配合事故调查,建议责令检查。
5.陈某,女,现任丰润区商促局产业发展科负责人,负责提出促进流通业发展的有关政策及全区物流业有关工作。推动流通体制改革和连锁经营、商业特许经营、电子商务等现代流通方式的发展,促进流通标准化和现代流通技术进步,推进再生资源回收和商贸企业节能减排等绿色流通工作等。“管行业必须管安全”责任落实不到位,对所负责的再生资源回收企业安全监管方面存在不足,政治责任意识不强。未能积极配合事故调查,建议给予通报批评。
(五)对事故责任单位的行政处罚
1.唐山亿星实业有限公司安全管理不到位,对事故发生负有责任。事故发生后,唐山亿星公司上报时间超出了法律规定的上报时限,造成事故迟报,依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项之规定,建议由丰润区应急管理局给予唐山亿星实业有限公司60万元整罚款的行政处罚。
2.李某,男,工程承包人,负责唐山亿星公司车间顶部翻修工程全面工作。违反《企业安全生产费用提取和使用管理办法》(财资〔2022〕136号第十九条之规定,未保证安全生产所必需的资金投入,致使生产经营单位不具备安全生产条件,导致发生生产安全事故,对此次事故的发生负有主要责任,依据《《中华人民共和国安全生产法》第九十三条,《安全生产违法行为行政处罚办法》第六十八条,河北省应急管理厅关于印发《河北省应急管理系统行政裁量权基准》的通知(冀应急〔2023〕12号)的有关规定,建议由丰润区应急管理局给予其4万元整罚款的行政处罚。
银城铺镇党委、政府在建筑施工领域、工矿商贸领域外委施工安全管理专项整治工作中存在不足,对已经报备停产的企业监管不到位,对长期停产企业及停产复工企业的监管方面存在漏洞。
区商促局对管行业必须管安全的监管责任认识不到位,对本辖区再生资源回收企业底数管理有待加强;日常相关安全生产工作方案制定较多,督导检查较少,导致工作实效不明显。
唐山亿星公司一是要针对事故所反映和暴露出的问题立即整顿整改,强力推动企业主体责任落实,严格按照停产复工要求做好安全生产各项工作,在结束停产、恢复生产经营前,必须制定复工复产工作方案并组织论证,根据工作方案中安全生产的要求对从业人员进行专项培训,开展安全生产检查,检查合格后方可恢复生产。二是要加强外委施工单位资质审核工作,不得将生产经营项目发包给不具备资质和安全生产条件的单位或者个人,未取得特种作业操作证人员一律不得从事特种作业。三是要加强外委施工作业现场管理工作,事前制定施工方案,事中落实专人现场监护,确保安全。
银城铺镇党委、政府一是要深刻汲取唐山亿星实业有限公司“6·17”一般高处坠落事故教训,深入开展安全生产治本攻坚三年行动,补短板、强弱项,压紧压实地方党委政府领导责任,切实把问题解决在基层。二是要举一反三,加强建筑施工领域、工矿商贸领域外委施工安全管理专项整治,督促企业严格落实安全生产主体责任,切实抓好临时性、短暂性工程安全生产政策措施的落实。三是在抓好正常生产企业安全生产监管工作的同时,采取有效措施做好长期停产及停产复工企业的监管,堵塞监管漏洞,防范各类生产安全事故发生。
区商促局要进一步强化责任意识,深刻汲取两年来我区再生资源回收领域企业事故教训,认真履行行业主管部门职责,摸清行业内企业底数,采取切实可行措施加强行业管理,认真抓好《唐山市丰润区商务系统安全生产治本攻坚三年行动实施方案》(2024-2026)、《唐山市丰润区商务和投资促进局关于2024年安全生产巩固年指导督促工作方案》的落实,加强指导督促检查,全力配合相关部门做好安全生产管理工作。