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九江湖口金久再生资源有限公司“5·23”较大中毒和窒息事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6995
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
江西省九江市湖口县高新技术产业园区
发生时间
2023-05-23 00:00:00
涉事单位
九江湖口金久再生资源有限公司
事故类型
中毒和窒息
事故等级
较大事故
所属行业
化工
死亡人数
3
直接经济损失(万元)
438.1
行政区域
中国,江西省,九江市,湖口县
详细时间
2023年5月23日17点50分
二、事故概况
2023年5月23日17点50分左右，九江金久再生资源有限公司201裂解车间在4号裂解炉恢复生产过程中发生一起中毒和窒息事故，导致3人死亡，直接经济损失约人民币438.1万元。
三、调查报告正文
（一）事故发生单位及相关单位情况。
1.事故发生单位。
九江金久再生资源有限公司（以下简称九江金久公司）。法定代表人徐必清，经营范围：再生有机玻璃收购、生产、加工、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），公司成立于2017年6月27日，营业期限为2017年6月27日至2037年6月26日，统一社会信用代码为91360429MA362PL6XJ，企业类型为有限责任公司，注册资本800万元，住所为江西省九江市湖口县高新技术产业园区，登记机关：湖口县市场监督管理局，发证日期为2020年6月15日。2020年7月10日，取得江西省应急管理厅颁发的《危化品安全生产许可证》（赣）WH安许证字〔2020〕1084号，产品为年产8000吨甲基丙烯酸甲酯。该公司占地面积18.6亩，年销售收入2000万元左右。
公司设总经理（徐晔）、生产副总经理（徐晔兼任）、行政副总经理（邹伟超），下设生产部、安环部、财务部、行政部4个部门，有破碎、裂解、精馏3个车间和1个维修班，共有27名员工。
公司股东章金九、徐必清分别按照52.5%和47.5%出资组建该公司，但不参与实际生产经营，总经理徐晔为公司实际负责人，安全生产第一责任人。
图1厂区布局图
2.事故相关单位。
（1）安全评价单位。
①江西通安安全评价有限公司（以下简称江西通安评价公司），法定代表人为张克，经营范围为安全评价业务、社会稳定风险评估，安全咨询服务，公司成立于2004年4月20日，营业期限为2004年4月20日至无固定期限，统一社会信用代码为91360400759976594H，企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本300万元，注册地址为江西省九江市开发区长城路121号，具有安全评价机构资质。
②昆明阳光安全科技工程有限公司（以下简称昆明阳光工程公司），法定代表人为荣荣，经营范围为安全评价业务、建设工程设计、工程管理服务、环保咨询服务、节能管理服务、社会稳定风险评估、安全咨询服务，公司成立于2004年7月28日，营业期限为2014年7月28日至2024年7月28日，统一社会信用代码为9153010076387147XY，企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本1000万元，注册地址为云南省昆明市盘龙区北京路900号昆明颐高数码中心（一期）综合楼A座7楼，具有安全评价机构资质。
③昆明阳光安全科技工程有限公司江西分公司（以下简称昆明阳光工程公司江西分公司），负责人为黄伯员，经营范围为安全评价及安全技术咨询服务、工程设计及咨询、保险兼业代理业务、—6—
清洁生产审核、节能咨询服务、能源审计，公司成立于2019年1月9日，营业期限为2019年1月9日至无固定期限，统一社会信用代码为91360402MA38BJNG9W，企业类型为其他有限责任公司分公司，注册地址为江西省九江市经开区恒盛科技园24号102室2楼，不具有安全评价机构资质。
（2）安全设施设计单位。
①江苏中建工程设计研究院有限公司（以下简称江苏中建设计公司），法人代表丁训凯，经营范围为农林水利工程设计、压力管道设计、编制可行性研究报告、工程图纸设计等，公司成立于1990年11月9日，营业期限为1990年11月9日至无固定期限，统一社会信用代码为913207001388979572，企业类型为有限责任公司，注册资本3797.4万元，注册地址为中国（江苏）自由贸易试验区连云港片区经济技术开发区综合保税区综合楼418-222号，具有工程设计化工石化医药行业（化工工程）专业乙级资质（2014年10月至2021年3月为专业甲级）。
②南昌慎安工程咨询有限公司（以下简称南昌慎安公司），法人代表周才强，经营范围：建筑工程咨询，成立于2016年12月29日，营业期限为2016年12月29日至2046年12月28日，统一社会信用代码为91360103MA35N9HF8P，企业类型为有限责任公司，注册资本180万元，注册地址为江西省南昌市西湖区桃苑西路36号写字楼3楼，不具备工程设计相关资质。
③江苏中建工程设计研究院有限公司江西分公司（以下简称—7—
江苏中建设计公司江西分公司），负责人周才强，经营范围：为隶属公司联系业务，成立于2018年9月4日（2023年3月1日注销），注册地址为江西省南昌市西湖区桃苑西路36号写字楼3楼，不具备工程设计相关资质。
（二）事故项目安全生产“三同时”手续办理情况。
1.安全条件评价。2017年10月，九江金久公司委托江西通安评价公司对其年产8000吨亚克力生产线项目（一期：年产8000吨甲基丙烯酸甲酯）编制安全条件审查报告，经江西省安监局组织安全审查后，2018年1月取得《危险化学品建设项目安全许可意见书》（赣安监危化项目审字〔2018〕1856号）。2.安全设施设计。2017年8月，九江金久公司委托南昌慎安公司（不具备相应资质）对其年产8000吨亚克力生产线项目（一期：年产8000吨甲基丙烯酸甲酯）编制安全设施设计专篇，南昌慎安公司以江苏中建设计公司（具备化工工程甲级资质）名义编写了安全设施设计报告，经江西省安监局组织安全审查后，2018年7月17日取得《危险化学品建设项目安全许可意见书》（赣安监危化项目审字〔2018〕1924号）。
3.试生产。2018年11月，九江金久公司向原湖口县安监局进行试生产（使用）方案备案，2019年6月26日至2019年12月25日开始试生产。
4.安全验收评价。2019年12月，九江金久公司委托昆明阳光工程公司江西分公司对其年产8000吨亚克力生产线项目（一期：年产8000吨甲基丙烯酸甲酯）编制安全验收评价报告，2020年1月15日，九江金久公司组织专家对该项目进行验收评审，2020年5月，昆明阳光工程公司江西分公司以昆明阳光工程公司名义出具了安全验收评价报告，2020年7月10日，九江金久公司取得江西省应急管理厅颁发的《危险化学品安全生产许可证》（赣）WH安许证字〔2020〕1084号。
5.改建。2020年8月，九江金久公司未向原审查部门报告，在口头请示湖口县应急管理局时任危化安全监管的分管负责人吴美峰后，违规将需要经过安全审查的改建项目定性为不需要经过安全审查的设计变更项目，委托江苏中建设计公司江西分公司编制该项目安全设施设计变更。2020年12月，经九江金久公司组织余荣火、周雍玉、朱正亚三名专家评审后，江苏中建设计公司江西分公司以江苏中建设计公司名义出具了安全设施设计变更。随后，九江金久公司将201裂解车间的4台DN2600×7700的燃气裂解炉改建为8台5000L的远红外加热裂解炉，直至事故发生，改建装置未经过安全审查、未经过试生产（使用）、未组织安全验收。
（三）生产组织情况。
2023年2月10日，九江金久公司与张某某签订了生产车间承包协议，承包日期为2023年2月10日至2024年2月10日承包范围为裂解车间全部生产流程（包括投料、反应操作、清渣作业等所有工序及辅助操作工序）等。双方约定张某某负责生产车间员工的组织，承担生产管理、质量管理以及安全管理等事务接受并服务九江金久公司的检查监督管理，张某某及其组织的员工承诺遵守九江金久公司制定的各项《公司管理制度》和《公司安全管理制度》，严格遵守九江金久公司制定的操作规程和安全操作规程，不得违规操作，不得随意更改操作流程、工艺参数和控制时间等，按九江金久公司规定规范穿戴劳动防护用品，九江金久公司有权随时对张某某的工作进行检查、监督，发现违反管理制度、操作规程，视情况对张某某进行处罚。九江金久公司以劳务费的名义将承包费用支付给张某某，再由张某某支付工资给员工。后因个人无法开具发票，张某某成立湖口县马影奎发劳务营业部用以开具发票收取劳务费用。张某某组织了曾随林、吴明国、叶刚等员工在裂解车间、破碎车间进行工作，该批员工与九江金久公司签订了劳动合同。
（四）事故现场情况。
1.事故区域情况。
事故区域位于九江金久公司201裂解车间二楼钢平台。该车间占地面积720平方米，沿车间北侧东西向一线排开布置有8台远红外加热裂解炉及其配套冷凝器和中间体接收罐。操作平台为三层钢结构平台，东西两侧各设置楼梯。
图2事故车间区域图
2.事故设备情况。
事故设备为201车间4#远红外加热裂解炉，釜体顶部设有DN300破碎亚克力进料口及料仓，开口位于钢平台三楼；一个DN500人孔，开口位于钢平台二楼；一个DN200甲基丙烯酸甲酯气体出料口，通过管道经配套冷凝设施至中间体接收罐，未凝尾气排至尾气处理装置；釜内设有搅拌桨，由釜外一个75KW电机驱动；釜底有一个DN200快开排渣口，开口位于钢平台一楼。
（一）事故发生经过
2023年5月13日，九江金久公司因尾气排放设施整改，裂解车间8台裂解炉相继停机。5月21日12时左右，裂解车间1#、2#、3#、5#、6#、7#裂解炉依次恢复生产，8#裂解炉备用，4#裂解炉因远红外加热装置损坏，公司机修工徐肖露对其维修，至5月23日16时左右修复完成，维修期间4#裂解炉底部排渣口被打开。
5月23日晚班，当班班组计划启动4#裂解炉，17时30分左右，当班班长曾随林和操作工吴明国、叶刚将4#裂解炉底部排渣口关闭，随后到操作平台二楼，拆卸4#裂解炉的人孔。17时50分左右，人孔被拆开，吴明国立即从4#裂解炉人孔钻入，沿搅拌桨攀爬至裂解炉底部，准备从炉内对裂解炉底部排渣口铺填黄沙（防止排渣口被熔融的亚克力残渣黏结）。进入炉内约10秒左右，吴明国就晕倒在炉内。
（二）事故救援情况
1.事故现场应急处置情况。
叶刚和曾随林看到吴明国晕倒在裂解炉内后，叶刚就冲出车间，去公司宿舍喊人救援。17时52分左右，公司操作工陈海、杨秀芬、宋学党、叶刚、李华富，机修工胡某某和安全员申某某等人先后赶到了4号裂解炉开展救援，陈海用电筒向炉内观察时，发现吴明国和曾随林都晕在炉内，于是让人去拿梯子。在此时，车间负责人张某某也赶到了现场，准备进入炉内施救，申某某告知张某某不要进入，他去拿正压式空气呼吸器。申某某离开后，张某某不顾在场众人劝阻，执意进入了裂解炉，也晕倒在炉内。梯子送到后，陈海顺着梯子从4号裂解炉人孔处往下爬，往下爬的过程中，突然闻到了一股刺鼻的味道，就赶紧爬出了人孔，随后就让机修工胡某某拿电风扇，胡某某将电风扇送到的时候，发现现场没有接线板，电风扇无法使用，陈海就去找接线板。18时左右，申某某和操作工娄方义一起将正压式空气呼吸器抬到了裂解车间，陈海也取来了接线板，连接了电风扇往人孔送风，并和叶刚来到4号裂解炉排渣口处，一起将关闭的排渣口打开。此时，公司总经理徐晔和副总经理邹伟超回到公司，邹伟超赶到现场后就立即沿梯子进入炉内查看情况，进入过程中闻到令人不适的刺鼻味道，就立即爬出裂解炉。爬出裂解炉后，邹伟超拨打了“120”急救电话。随后，申某某穿戴好正压式空气呼吸器，拿上吊带后进入炉内施救，其他人在炉外接应，张某某、曾随林和吴明国先后被救出，被同事抬到裂解车间门口空旷处，由同事分别做心肺复苏。
2.事故信息接报及响应情况。
5月23日18时10分左右，湖口县“120”急救中心接到九江金久公司有人受伤的求救电话后。18时43分左右，受伤人员被送到湖口县人民医院救治。20时20分左右，张某某等3人经抢救无效死亡。
18时50分左右，湖口县人民医院向湖口高新技术产业园管委会、湖口县人民政府办公室分别报告了九江金久公司人员受伤和抢救情况。
18时52分左右，九江金久公司总经理徐晔向湖口县应急管理局危化安全监管分管负责人周华电话报告公司有人受伤。19时1分左右，湖口县应急管理局党委书记、局长王琳接到了周华的报告，同时接到了湖口高新技术产业园管委会的报告。19时40分左右，王琳带领湖口县应急管理局相关同志赶赴事故现场，组织应急处置。20时54分，湖口县应急管理局值班室向九江市应急管理局值班室初报了简要信息。20时55分，九江市应急管理局值班室向江西省应急管理厅值班室报告。
由于企业规模较小，在企业主要负责人徐晔送伤者到医院救治后，现场无人清楚事故情况，直到21时20分左右，湖口县应急管理局才了解事故基本情况、查明人员伤亡情况。21时39分，湖口县应急管理局向九江市应急管理局值班室报送事故快报表。21时48分，九江市应急管理局值班室向江西省应急管理厅值班室报送事故快报表。
3.医疗救治和善后情况。
事故发生后，湖口县委县政府高度重视，细化善后工作分工，安排专人分别对接家属，妥善处理善后事宜，同时按要求组织事故单位对甲基丙烯酸甲酯粗单体和产品进行了妥善清理和处置，防止因甲基丙烯酸甲酯自聚发热引发次生事故。经与曾随林、吴明国、张某某家属协商，达成赔偿协议，3名死者家属对善后处理无异议。
4.事故应急处置评估。
经综合评估，事故调查组认为，九江金久公司应急处置不力，事故发生后，未启动应急响应和事故救援预案，在1人晕倒在裂解炉内的情况下，2人盲目施救，造成事故扩大，最终导致3人死亡。湖口县委县政府组织相关部门、单位及时响应，靠前指挥，开展伤员救治和事故残余物料的清理、处置。
事故造成三人死亡。
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准，核定事故造成直接经济损失为人民币438.1万元。
（一）事故直接原因
九江金久公司201裂解车间4#裂解炉自2023年5月13日停机后，一直处于相对封闭状态，未形成有效通风置换环境，裂解产生的一氧化碳（略轻于空气）在炉内聚集。
2023年5月23日，操作人员吴明国违规进入4#裂解炉内作业，发生一氧化碳中毒，裂解车间晚班班长曾随林、车间负责人张某某在未采取任何安全防护措施的情况下，盲目进入炉内施救，最终吴某某、曾某某、张某某3人均因吸入一氧化碳，中毒窒息死亡。
（二）事故间接原因
事故发生单位的主要问题：
九江金久公司。
1.违规开展受限空间作业。公司裂解车间操作人员进入裂解炉内进行受限空间作业前，未对作业现场和作业过程中可能存在的危险有害因素进行辨识，开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施；未对参加作业的人员进行安全措施交底；未办理作业审批手续。进入受限空间作业时，未遵守“先通风、再检测、后作业”的原则，作业人员在未穿戴相应的个体防护装备的情况下，进入受限空间作业；作业现场未设监护人。
2.盲目施救导致事故扩大。公司未组织开展受限空间专项应急演练，裂解车间安全风险告知牌中无事故应急措施，公司人员事故应急救援能力普遍不足，现场处置措施不当，多名参与事故救援人员在未按照公司制定的《生产安全事故应急预案》进行通风，做含氧量分析的情况下，未穿戴空气呼吸器进入受限空间盲目施救导致事故扩大。
3.违法改建、非法生产。公司裂解炉的更换属于生产危险化学品改建项目，该改建项目未进行安全评价，安全设施设计未报有关部门审查，未在设备设施投入使用前组织安全验收。
4.系统性、习惯性违章作业未有效制止。在事故发生前，公司有大量员工多次违规进入裂解炉，但公司未能引起重视，未及时消除事故隐患，员工长期违规进入裂解炉内作业的行为未能得到有效的制止。公司员工长期未按照设计进行连续分批次（每批次300公斤）投料，违规将900公斤原料一次性投入，导致裂解工艺过程中副反应增加，加剧了一氧化碳的产生。违规停用PLC控制系统的裂解釜温度连锁控制功能，裂解釜长期处于超温运行状态，导致裂解工艺过程中副反应增加，加剧了一氧化碳的产生。
5.受限空间安全风险未有效辨识管控。公司对辨识的受限空间操作风险未明确到具体岗位，未制定防范措施和事故应急措施。
6.安全生产教育培训不到位。公司安全员仅以抄试卷的形式对操作人员开展受限空间作业安全培训，导致操作人员不清楚进入受限空间作业的相关规定，未掌握受限空间作业的安全操作技能，不了解相关事故应急处理措施。
7.现场作业环境不符合安全要求。公司未在存在受限空间的现场设置受限空间安全警示标志和配置具备一氧化碳检测功能的移动式气体检测报警仪。企业自行改造的连续投料斗抽真空管线脱落，未对进料过程实现有效的氮气置换和氮气保护，导致裂解工艺起始过程中副反应增加，加剧了一氧化碳的产生。
8.安全操作规程与实际作业情况不符。公司裂解炉更换后，未实现设计的自动排渣功能，实际作业过程中需要裂解工进入裂解炉内铺黄沙以避免排渣口被熔融的亚克力粘连，但该公司《裂解工安全操作规程》中未对该步骤的安全操作进行规定。
9.劳动防护用品配备不足。未根据受限空间存在危险有害因素的种类和危害程度，配备满足安全生产需要的空气呼吸器。10.部分岗位安全生产责任制不明确。公司未设置生产经理和生产部岗位，但在《安全生产责任制度》中却有上述岗位安全生产职责，车间负责人张某某的安全生产职责仅通过《生产车间承包协议》明确，但未纳入公司《安全生产责任制度》。
11.未认真开展安全生产专项工作。公司“十查”“十必辨”
和“十六查十六到位”等安全隐患治理和安全风险辨识等工作流于形式，自查发现的隐患未整改闭环，辨识风险点的管控措施未有效落实；未组织员工学习市安委办制定的“员工安全手册”；在落实重大隐患排查治理和重点作业安全管理攻坚战中走形式；未按照重点管理常态化的要求，落实特殊作业安全管理。
事故有关单位的主要问题：
1.江西通安评价公司。
评价报告存在重大疏漏。负责编制的评价报告中，未辨识出裂解过程中会产生一氧化碳等重点监管的危险化学品，并提出相关安全管理措施。
2.昆明阳光工程公司。
评价报告重大失实。负责编制的评价报告中，对九江金久公司裂解炉裂解工艺定性错误，将本应为重点监管的危险化工工艺（裂解工艺）认定为不属于重点监管的危险化工工艺。
3.江苏中建设计公司。
（1）违规允许其他单位以其名义承揽工程。授权不具备工程设计资质的南昌慎安公司负责在江西省承接其资质范围内的业务。
（2）未按照安全生产有关法规标准实施设计。违规将需要通过安全审查的改建项目定性为不需要通过安全审查的设计变更项目，明知九江金久公司未向原审查部门申报审查，仅自行组织专家评审的情况下，违规出具安全设施设计变更报告。在变更报告编制过程中未按规定进行HAZOP分析，未辨识出重点监管的危险化工工艺（裂解工艺），未辨识出裂解过程中产生的一氧化碳等重点监管危险化学品，并提出相应安全管理措施；未如实对设备改造后的项目产能进行核算，出具“产能不变”的不实结论；未按行业标准对裂解釜设计氮气置换或氮气保护，导致裂解工艺起始阶段副反应增加，加剧了一氧化碳的产生。
4.南昌慎安公司。
无资质承揽工程。未取得任何工程设计相关资质，违规承揽九江金久公司年产8000吨亚克力生产线项目（一期）的总平面布置图、可行性研究报告、安全设施设计专篇、规划设计报建材料等设计内容。
有关监管部门和属地的主要问题：
1.湖口县应急管理局。
（1）违规同意企业进行裂解炉改建。湖口县应急管理局分管危化企业的负责人超越法定职权、违反法定程序，同意九江金久公司裂解炉改建项目违规用企业自行组织专家评审代替监管部门实施的安全评价和安全设施设计审查。对九江金久公司裂解釜改造完成后，未按规定开展试生产（使用）和组织安全设施评价验收的非法生产行为失管失察。
（2）对企业监管执法长期“宽松软”。在执法检查中，未检查企业受限空间现场作业、受限空间警示标志、受限空间作业票审批、受限空间风险辨识管控等安全管理情况；发现的大量问题隐患未下达整改文书，未开展复查；发现大量按照安全生产相关法律法规应该处罚的问题隐患，未进行处罚。
（3）对高风险问题企业未有效处置。湖口县自2021年起开展了危险化学品企业安全生产风险分级和星级监管工作，聘请了专家对企业开展检查服务，最终进行了风险分级和星级评定，九江金久公司连续两年被评为一星级高风险（红色）企业，但未对该企业严格处理，有效处置。
（4）部署安全生产专项工作不力。对上级制定的文件通过微信群一发了之，没有跟踪企业收到文件情况，更没有督促文件落实。九江市安委会在2022年4月12日部署了安全生产“驻企”监管攻坚提升工作，但是湖口县在2022年10月8日才印发二十大期间安全生产“驻企”监管攻坚提升工作，工作部署滞后。对九江金久公司“十查”、“十必辨”、“重大隐患排查治理和重点作业安全管理攻坚”和“十六查十六到位”等安全隐患治理和安全风险辨识等自查工作，未开展督导检查，对公司自查发现的隐患、辨识的风险点和管控措施未进行复核。对公司未按照重点管理常态化的要求落实特殊作业安全管理失察。未督促公司组织所有员工进行学习“员工安全手册”。
（5）危险化学品安全监管人员专业能力不足。湖口县应急管理局危化监管口共有5人，均非化工专业，危险化学品安全监督管理股负责人只有在分管负责人带队或专家的辅助下才能开展检查执法，但在专家查出安全隐患后，未及时督促隐患整改闭环到位。
（6）对停产企业复产把关流于形式。九江金久公司于2023年2月份将复工复产报告报给湖口县应急管理局，但湖口县应急管理局未对企业复工复产条件认真审核即同意企业复工复产。
2.湖口高新技术产业园管委会。
（1）未按要求部署研究安全生产工作。园区管委会党政主要负责人未按要求每月至少研究部署1次安全生产工作。
（2）安全生产管理机制不健全。园区未建立完善企业主体责任履职报告制度，未要求园区内企业向园区管委会报送企业主体责任履职报告。
（3）未配足配强安全生产监管工作力量。湖口县是全国危化重点县，园区企业共169家，其中危化企业25家，涉及“两重点一重大”企业情况为涉及危险工艺企业10家，涉及重大危险源企业12家，涉及重点监管危险化学品企业17家。在2023年4月24日之前，园区仅有2人负责安全生产工作，且均非化工专业人员。4月24日之后，县委县政府安排了12名化工专业人员到园区，但园区管委会仅安排他们负责化工园区安全整治提升工作，未要求负责安全生产监管工作。
（4）未组织开展安全生产专项整治。未在园区组织开展安全生产专项整治，督促辖区内企业落实安全生产主体责任。
（5）未严格执行安全生产许可制度。对辖区内企业安全生产“三同时”等许可情况未认真摸排，未全面掌握、及时更新辖区内企业安全生产“三同时”等许可办理情况。
（6）未按要求部署安全生产专项工作。未要求九江金久公司将“十查”“十必辨”和“十六查十六到位”等安全隐患治理和安全风险辨识等自查工作报告园区。
地方党委政府的主要问题：
湖口县委县政府。
1.未认真吸取相关事故教训。2022年江西省五星纸业有限公司“9·15”物体打击事故发生后，湖口县委县政府未能认真吸取事故教训，近年国内各地也发生了各类受限空间事故，湖口县委县政府未能举一反三，采取有效的措施防范事故发生。
2.未有效压实部门园区安全生产责任。未有效压实湖口县应急管理局和湖口高新技术产业园管委会安全生产监管责任，对监管部门和园区未认真履行危化企业安全监管职责失管失察。
3.督促开展安全生产专项工作不实不细。2017年至2023年期间，市安委会相继出台并开展了“十查十核”“安全风险十必辨”“重大隐患和重点作业违规双攻坚双清零”“员工安全手册”员工人手一本、“重点管理常态化”“危险化学品三十查三十到位”“八包一保”等工作举措，但湖口县委县政府督促有关部门园区和企业开展上述专项工作不实不细，导致工作未有效落实。
4.督促高风险问题企业有效处置不到位。对连续两年被标记为一星级高风险（红色）企业的九江金久公司，未督促相关部门对该企业严格管理，有效处置。
（三）事故性质
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根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，事故调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：
（一）对事故相关责任人员的处理建议。
1.因在事故中死亡免于追究责任人员（3人）。
（1）吴某某，男，群众，九江金久公司裂解车间操作工，2023年2月入职。违规进入受限空间作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。
（2）曾某某，男，群众，九江金久公司裂解车间晚班班长，2023年2月入职，负责公司裂解车间晚班管理工作。盲目进入受限空间施救，对导致事故扩大负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。
（3）张某某，男，群众，九江金久公司裂解车间负责人，2023年2月入职，负责公司裂解车间管理工作。盲目进入受限空间施救，对导致事故扩大负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。
2.已被司法机关采取强制措施人员（1人）。
徐某，男，群众，2018年5月任职九江金久公司总经理，负责公司全面工作。组织对公司危险化学品生产设施违法改建、非法生产；组织制定全员岗位责任制有缺失；组织制定的安全操作规程不符合实际；未认真组织开展市安委会部署的安全生产专项工作；对公司操作人员未有效落实特殊作业管理制度，长期普遍习惯性违章进入受限空间作业，员工超量投料，违规停用PLC系统的裂解釜温度连锁功能失察失管；对安全生产培训不到位、受限空间安全风险未有效辨识管控、现场环境不符合要求、劳动防护用品配备不足等隐患未及时督促、检查消除，对事故发生负有主要领导责任，2023年5月29日已被司法机关采取强制措施。
3.建议移送司法机关人员（6人）。
（1）陆某某，九江金久公司年产8000吨亚克力生产线项目安全评价验收报告负责人。负责编制的评价验收报告中，对九江金久公司裂解炉裂解工艺定性错误，将本应为危险工艺的裂解工艺认定为不是危险工艺，对事故负有主要责任。依据《中华人民共和国刑法》《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》的有关规定，其行为涉嫌构成出具证明文件重大失实罪，建议将犯罪线索移送司法机关处理。
（2）余某某，九江金久公司年产8000吨亚克力生产线项目安全评价验收报告技术负责人。在报告中对九江金久公司裂解炉裂解工艺定性错误，将本应为危险工艺的裂解工艺认定为不是危险工艺，对事故负有主要责任。依据《中华人民共和国刑法》《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》的有关规定，其行为涉嫌构成出具证明文件重大失实罪，建议将犯罪线索移送司法机关处理。
（3）李某某，九江金久公司年产8000吨亚克力生产线项目安全评价验收报告审核人。对报告中九江金久公司裂解炉裂解工艺定性错误，将本应为危险工艺的裂解工艺认定为不是危险工艺未认真审核，对事故负有主要责任。依据《中华人民共和国刑法》《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》的有关规定，其行为涉嫌构成出具证明文件重大失实罪，建议将犯罪线索移送司法机关处理。
（4）韩某某，九江金久公司年产8000吨亚克力生产线项目安全设施设计变更项目报告负责人。违规为未经审查的改建项目出具安全设施设计变更报告，未对报告中存在的未按规定进行HAZOP分析、未辨识出重点监管的危险化工工艺（裂解工艺）、未辨识出裂解过程中产生的一氧化碳等重点监管危险化学品并提出相关安全管理措施、未按行业标准对裂解釜设计氮气置换或氮气保护、出具“设计变更以后本项目产能不变”的不实结论等问题认真把关，对事故负有主要责任。依据《中华人民共和国刑法》《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》的有关规定，其行为涉嫌构成工程重大安全事故罪，建议将犯罪线索移送司法机关处理。
（5）王某某，九江金久公司年产8000吨亚克力生产线项目安全设施设计变更项目报告审核人。违规为未经审查的改建项目出具安全设施设计变更报告，未对报告中存在的未按规定进行HAZOP分析、未辨识出重点监管的危险化工工艺（裂解工艺）、未辨识出裂解过程中产生的一氧化碳等重点监管危险化学品并提出相关安全管理措施、未按行业标准对裂解釜设计氮气置换或氮气保护、出具“设计变更以后本项目产能不变”的不实结论等问题认真审核，对事故负有主要责任。依据《中华人民共和国刑法》《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》的有关规定，其行为涉嫌构成工程重大安全事故罪，建议将犯罪线索移送司法机关处理。
（6）席某某，九江金久公司年产8000吨亚克力生产线项目安全设施设计变更报告编写人。编写的报告未按规定进行HAZOP分析，未辨识出重点监管的危险化工工艺，未辨识出裂解过程产生的一氧化碳等重点监管危险化学品，并提出相关安全管理措施，未按行业标准对裂解设置氮气置换或氮气保护，出具“设计变更以后本项目产能不变”的不实结论，对事故负有主要责任。依据《中华人民共和国刑法》《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》的有关规定，其行为涉嫌构成工程重大安全事故罪，建议将犯罪线索移送司法机关处理。
4.对有关公职人员的处理情况（17人）。
17名公职人员已分别由九江市纪委市监委、湖口县纪委县监委处理到位。
5.对事故有关责任人员的行政处罚建议（4人）。
（1）邹某某，男，群众。2018年7月任职九江金久公司行政副总经理，负责公司财务、人事工作，协管安全生产工作。对公司操作人员未有效落实特殊作业管理制度，长期普遍习惯性违章进入受限空间作业失管，对事故负有重要领导责任。建议由九江市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，给予行政处罚。
（2）申某某，男，群众，2023年2月任职九江金久公司安环部部长，负责公司安全、环保工作。参与制定全员岗位责任制有缺失；参与制定的安全操作规程不符合实际；对安全生产培训不到位；对公司受限空间安全风险未有效辨识管控；对现场环境不符合要求、劳动防护用品配备不足等隐患未及时检查消除，对事故负有重要领导责任。建议由九江市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，给予行政处罚。
（3）冯某某，男，群众，2014年3月入职江西通安安全评价有限公司担任评价师至今，九江金久公司年产8000吨亚克力生产线项目安全评价报告负责人。负责编制的评价报告中，未辨识出裂解过程中会产生一氧化碳，并提出相关安全管理措施，对事故发生负有重要责任。建议由九江市应急管理局依据《安全评价检测检验机构管理办法》第三十条的规定，予以行政处罚。
（4）周某某，男，群众，现任北京慎恒工程设计有限公司副总经理，2018年9月至2021年担任江苏中建设计公司江西分公司负责人，负责江苏中建设计公司江西分公司2018年9月至2021年期间全面工作。违规同意九江金久公司将本应为改建项目的年产8000吨亚克力生产线项目改为设计变更项目，对事故负有重要责任，建议由九江市住建局依法依规予以处理，并将处理结果书面报告九江市安委办。
6.对事故有关责任人员的其他处理建议（3人）。
（1）周某某，九江市应急管理专家（化工类）、湖口县安全基础管理专家，违反规定作出错误意见结论，导致严重后果，建议由九江市应急管理局依据《九江市应急管理局专家管理办法（暂行）》（九应急字〔2020〕118号），取消其专家资格，进行网上公告；同时上报省应急管理厅建议取消其省应急管理专家资格。建议由湖口县应急管理局依据《关于建立湖口县安全生产专家库的通知》（湖安办发〔2018〕25号），取消其专家资格。
（2）余某某，湖口县安全基础管理专家，违反规定作出错误意见结论，导致严重后果，建议由湖口县应急管理局依据《关于建立湖口县安全生产专家库的通知》（湖安办发〔2018〕25号），取消其专家资格。
（3）朱某某，湖口县安全基础管理专家，违反规定作出错误意见结论，导致严重后果，建议由湖口县应急管理局依据《关于建立湖口县安全生产专家库的通知》（湖安办发〔2018〕25号），取消其专家资格。
（二）对事故相关责任单位的处理建议。
1.九江金久公司。公司危险化学品生产设施改建未组织进行安全评价，未将安全设施变更设计报有关部门审查，未在变更设备设施投入使用前组织安全验收；全员岗位责任制有缺失；安全操作规程不符合实际；安全生产培训不到位、受限空间安全风险未有效辨识管控、现场环境不符合要求、劳动防护用品配备不足；未认真组织开展市安委会部署的安全生产专项工作；公司操作人员未有效落实特殊作业管理制度，长期普遍习惯性违章进入受限空间作业，对事故发生负有主要责任。建议由九江市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，予以行政处罚。
2.江西通安评价公司。评价报告存在重大疏漏，未辨识出裂解过程中会产生一氧化碳，并提出相关安全管理措施，对事故发生负有重要责任。建议由九江市应急管理局依据《安全评价检测检验机构管理办法》第三十条的规定，予以行政处罚。
3.昆明阳光工程公司。评价报告重大失实，对九江金久公司裂解炉裂解工艺定性错误，将本应为危险工艺的裂解工艺认定为不是危险工艺，对事故发生负有重要责任。建议由九江市应急管理局依据《安全评价检测检验机构管理办法》第三十一条的规定，予以行政处罚，将其纳入安全生产不良记录“黑名单”管理。
4.江苏中建设计公司。违规允许其他单位以其名义承揽工程，未按照安全生产有关法规标准实施设计，对事故发生负有重要责任。建议由九江市住建局依法依规予以处理，并将处理结果书面报告九江市安委办。
5.南昌慎安公司。违规用其他单位名义承揽安全设施设计工程，对事故发生负有重要责任。建议由九江市住建局依法依规予以处理，并将处理结果书面报告九江市安委办。
6.湖口县应急管理局。分管负责人在无法定依据、超越法定职权、违反法定程序，同意九江金久公司裂解炉改建项目违规用安全设施设计变更代替安全评价和安全设施设计审查；对企业设备改造完成后未按规定开展试生产（使用）和安全验收评价的非法生产行为失管失察；对企业监管执法长期“宽松软”，对高风险问题企业未有效处置，部署安全生产专项工作不力，危险化学品安全监管人员专业能力不足，对停产企业复产把关流于形式，对事故负有重要部门监管责任。建议其向湖口县委县政府和九江市应急管理局作出深刻检讨。
7.湖口高新技术产业园管委会。园区管委会党政主要负责人未按要求部署研究安全生产工作，未建立完善企业主体责任履职报告制度，未要求园区内企业向园区报送企业主体责任履职报告，未配足配强安全生产监管工作力量，未组织开展安全生产专项整治，未全面掌握辖区内企业安全生产“三同时”等许可办理情况，未按要求部署安全生产专项工作，对事故负有重要属地监管责任。建议其向湖口县委县政府作出深刻检讨。
8.湖口县委县政府。未能认真吸取江西省五星纸业有限公司“9·15”物体打击事故和国内相关受限空间事故教训，举一反三采取有效的措施事故防范事故发生，未有效压实湖口县应急管理局和湖口高新技术产业园管委会安全生产责任，对部门和园区未认真履行危化企业安全监管职责失管失察；督促开展安全生产专项工作不实不细；督促高风险问题企业有效处置不到位，对事故负有重要领导责任。湖口县委县政府已向九江市委市政府作出深刻检讨。
（一）深刻吸取事故教训，抓牢抓实安全生产工作。
各地、各部门和各单位要深刻吸取此次事故教训，牢固树立安全发展理念，切实贯彻落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，坚守“发展绝不能以牺牲人的生命为代价”红线，将安全生产摆在重要位置，始终绷紧安全生产这根弦，切实增强“时时放心不下”的责任感和“如履薄冰、如临深渊”的危机感，强化组织领导，层层压实责任，扎实推进安全生产治本攻坚三年行动，在全市安全生产和应急管理领域实施钉钉子工程，打通“中端梗阻”，解决“末端迟滞”，坚决把安全生产各项工作在企业端落实到位，坚决避免类似事故发生。
（二）夯实安全生产基础，严格落实主体责任。
九江金久公司要严格落实主体责任，认真按照“危险化学品三十查三十到位”“安全风险十必辨”“十查十核”“重大隐患和重点作业违规双攻坚双清零”“重点管理常态化”“员工安全手册”等工作要求，全面开展自查自纠。严格落实《化学品生产单位特殊作业安全规范》要求，规范进入受限空间等特殊作业安全管理审批程序，全面分析研判作业安全风险，加强作业现场安全管理，配齐必要的应急救援装备设备，全过程有效实施现场监护，组织全员特殊作业安全教育培训和安全知识技能考核，提高员工安全意识和风险辨识能力，要完善应急预案，有针对性地开展应急处置演练。坚决杜绝“以包代管”，不得将生产车间外包，全面落实安全生产全员责任制，认真制定岗位操作规程并严格落实。
（三）深入开展专项治理，举一反三筑牢安全防线。
1.开展同类工艺企业的专项检查。全市所有涉及亚克力裂解制甲基丙烯酸甲酯工艺企业，按照重点监管危险化工工艺（裂解工艺）的管控要求，科学运用反应安全风险评估、HAZOP分析、LOPA分析、SIL定级分析和验证等手段，完善安全管理制度、安全操作规程、自动化控制等安全管控措施；依据有关标准补充完善有毒气体（一氧化碳）检测报警的设计和布置，按照有关标准完善现场便携式气体检测仪（一氧化碳、氧浓度）、防爆工具、正压隔绝式呼吸器等应急物资配备。
2.开展受限空间作业专项整治。紧盯受限空间事故易发领域，聚焦重点部位、重点场所，针对受限空间风险辨识、设施设备设计、管理制度建立和落实、防护应急设备配备和使用、安全教育培训、现场处置方案演练、外包工程统一管理等重点事项，开展“拉网式”全方位风险隐患排查整治。坚持企业自查自改、县级复核检查、市级督导检查相结合，全面提升企业受限空间作业安全水平。
3.对安全生产领域安全评价、安全设施设计（包括变更设计）等中介和应急管理（安全生产）专家技术服务行为开展联合检查执法行动。市安委会牵头组织市应急管理局、市住建局、市行政审批局等部门重点对中介机构虚假报告、虚假证明材料、出借资质、挂靠资质等行为和技术服务人员出借资质证书、违规参与评审活动、开展联合检查执法行动，发现一批、整治一批、吊销一批、清退一批、震慑一批，促进安全生产技术服务市场的规范有序。
（四）树牢安全发展理念，压紧压实监管责任。
1.湖口县委、县政府要认真落实党政领导责任。要统筹发展和安全，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任，认真贯彻执行党中央以及上级党委关于安全生产的决策部署和指示精神、安全生产方针政策和法律法规，及时研究解决安全生产人、财、物等重大问题，提高危险化学品企业准入门槛，整合各方力量，压紧压实监管责任，提升安全生产监管水平，形成安全生产工作齐抓共管的良好工作格局。
2.湖口县应急管理局要认真落实部门监管责任。一要全面反思警醒。要以九江金久公司“5·23”中毒和窒息事故为警示，组织有关行业主管部门、相关企业负责人开展安全生产警示教育，进行全面反思，举一反三，研究切实的事故防范措施。二要扎实开展专项整治。针对本次事故发现的受限空间作业、安全评价机构执业、建设项目安全设施“三同时”、外包外租单位等突出问题，开展专项整治，对发现问题隐患建立台账，逐条整改闭环到位，坚决遏制同类事故再次发生。三要严格监管执法。要坚持把重大事故隐患当作事故来对待，做到铁心布置、铁面检查、铁腕执法，以铁的作风杜绝执法不严不实不细的问题，对屡次评估为高风险的企业，要加大专项督查、突击检查、随机现场抽查的频次和力度，对不能保证安全生产的企业依法采取停产措施，经整改仍无法保证安全生产的企业依法报告政府予以关闭取缔，确保工作取得实效。四是强化能力提升。督促执法人员要有“本领恐慌”的危机感，抓好法律法规以及相关业务知识的学习，要通过参加授课培训、专家讲解、自学、交流研讨、模拟操作和参与实际执法等方式，提升思想政治理论、执法理论能力水平，提升执法文书制作、调查取证、法律法规运用和裁量等实操能力水平，提升执法装备设备和系统应用操作能力水平。
3.湖口高新技术产业园管委会要认真落实属地监管责任。一要落实属地安全生产监管责任，按要求研究部署安全生产工作，研究协调辖区内安全生产重大问题，深入研究加强属地企业安全监管的有效举措和办法，避免安全生产工作走形式、走过场。二要切实理顺园区安全监管体制机制，充分发挥新招入化工专业人才力量，明确各岗位责任分工，确保园区生产经营单位的各项活动安全、规范、有序。三要全面摸排园区企业情况，建立园区企业安全生产信息“一企一档”，深入开展各项安全生产专项整治，及时报告主体责任履职报告，督促企业落实主体责任。