于洪沙岭沈阳市泓丰霖木业有限公司“4·21”一般机械伤害事故调查报告
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于洪沙岭沈阳市泓丰霖木业有限公司“4·21”一般机械伤害事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8262 抓取时间：2026-10-17 一、事故档案信息 事故地点 沈阳市泓丰霖木业有限公司 发生时间 2025-04-21 00:00:00 涉事单位 沈阳市泓丰霖木业有限公司 事故类型 机械伤害 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 轻工 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 120 行政区域 中国,辽宁省,沈阳市,于洪区 二、事故概况 2025年04月21日07时49分许，于洪区沙岭街道沈阳市泓丰霖木业有限公司发生一起一般机械伤害事故，事故致1名从业人员人死亡，事故直接经济损失约120万元。 三、调查报告正文 （一）事故发生单位概况 沈阳市泓丰霖木业有限公司，类型：有限责任公司（自然人独资），成立日期：2020年04月17日，法定代表人：刘某，住所：辽宁省沈阳市于洪区沙岭街道繁荣村，统一社会信用代码：91210111MA10AE394T，经营范围：木材、木片、木制品加工、销售；林木育苗；木材收购、采运。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 该公司主要生产设备为：1台破碎机、4辆轮式装载机（其中两台处于故障状态停用），共有从业人员7人。 （二）事故发生单位安全管理情况 事故发生单位沈阳市泓丰霖木业有限公司，于2024年建立了《安全生产管理制度》、《全员安全生产责任制》、《岗位安全操作规程》等相关安全生产管理责任体系，其中《全员安全生产责任制》对公司主要负责人、员工及车辆操作人员安全工作职责予以明确；《岗位安全操作规程》明确了公司装载机、破碎机、设备维修等岗位操作人员安全操作规程；《安全生产规章制度》对安全生产教育培训予以明确，2025年4月5日，该公司建立了关于装载机操作员冯某的《员工入职前三级培训记录本》，档案显示公司对冯某进行了入职前安全教育培训，教育培训内容涉及安全生产规章制度、工作环境及危害因素、岗位工艺安全操作规程等，并予以笔试形式考核后上岗。 （一）事故发生经过 2025年4月中旬，沈阳市泓丰霖木业有限公司装载机操作员冯某发现其负责的一台轮式装载机（产品识别码：LSH0833NTMB910532）铲刃磨损严重，请示公司作业现场的负责人李某明。 4月20日，李某明安排冯某和设备维修员杨某民对装载机的铲刃进行维修。 4月21日，冯某跟杨某民沟通后，于6时30分左右，将装载机开到杨某民指定位置，先切割了需要更换的动臂限位块。6时50分，冯某按照杨某民指引将装载机开到破碎机上料床板旁边，并按杨某民的要求，将铲斗举到床板上方，杨某民焊接装载机动臂上的限位块。 7时01分，装载机限位块维修完，冯某将装载机驶离，停在车间外场地，杨某民对需要更换的铲刃进行了切割。 7时24分，冯某将装载机开到破碎机上料床板旁边准备维修铲刃，此时杨某民站在破碎机上料床板上指挥冯某调整位置并将铲斗升降到床板上方适合维修的高度和角度。调整完毕后，冯某将装载机熄火，关闭装载机的电闸，并在前轮处垫了木块后上到破碎机上料床板上，与杨某民沟通维修部位。随后杨某民开始对铲刃进行焊接，冯某离开维修作业区。 7时48分，冯某打开装载机驾驶室门，站在驾驶室外左侧踏板上取出驾驶室内左侧的脚垫，并与杨某民进行了简单交谈。随后，杨某民继续进行维修作业。 7时49分，冯某进入到装载机驾驶室内，趴到座椅上俯身去取另一片脚垫。此时，杨某民处在举升状态的铲斗左下方，身体半蹲状态处于破碎机上料传送区，面向铲斗维修面，背靠上料床板右侧壁。冯某在取脚垫中，处于举升状态下的装载机铲斗突然下落砸中正在作业的杨某民，铲斗将杨某民身体右侧挤在上料区床板侧壁。 （二）事故救援情况 事故发生后，装载机操作员冯某立即下车通电启动装载机，随后将铲斗与杨某民脱离，询问杨某民受伤情况后，告知在办公室检斤的李某明。随后，李某明跟随冯某赶到事故现场，拨打了“120”急救电话。8时06分许，“120”急救车赶到事故现场，医护人员立即将杨某民转送至沈阳广济医院进行抢救，9时21分，医院医护人员确认杨某民死亡。沈阳广济医院出具《居民死亡医学证明（推断书）书》，直接死亡原因：创伤性休克；引起创伤性休克的疾病或情况：肝、脾、肾脏损伤；引起肝、脾、肾脏损伤的疾病或情况：胸、腹部挤压伤。 事故发生后，死者家属得到妥善安抚，事故发生单位及时与家属方联系，积极协调相关善后工作并达成相关协议。 事故应急处置评估：事故发生后事故发生单位应急响应较快、现场处置措施得当，现场救援及时，区政府应急体系反应迅速，属地街道办事处协调得力。 本次事故造成1人死亡，死者：杨某民，男，汉族，出生1965年2月2日，住址：辽宁省本溪满族自治县田师付镇，公民身份号码：21011119650202****，系沈阳市泓丰霖木业有限公司维修工。 本次事故造成直接经济损失约120万元。 （一）事故直接原因 沈阳市泓丰霖木业有限公司装载机操作员冯某在在作业过程中未按轮式装载机《操作维护说明书》中安全事项1.8.1的规定，轮式装载机铲斗处于举升状态下进行检修时未对工作装置进行支护，冯某在更换装载机操作室脚垫过程中致使举升状态下的铲斗下落，造成在铲斗下进行维修作业的杨某民受下落铲斗伤害致死。 （二）事故间接原因 沈阳市泓丰霖木业有限公司，教育和督促从业人员严格执行安全操作规程不力，岗位安全生产责任制落实不到位。该单位虽然制定了各岗位安全生产责任制、操作规程，并对从业人员予以培训，但在具体执行落实中缺乏相应的监督管理，装载机操作员冯某违反本单位操作规程的作业行为未能及时纠正。 （三）事故性质 经调查认定，于洪沙岭沈阳市泓丰霖木业有限公司“4·21”一般机械伤害事故是一起因作业人员违章操作、作业现场安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。 （一）建议移送司法机关处理的人员 冯某，沈阳市泓丰霖木业有限公司装载机操作员，安全意识薄弱，在装载机维修过程中未遵守本单位操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、第五十八条规定，对事故发生负有直接责任。建议沈阳市公安局于洪分局依照刑法有关规定追究刑事责任。 （二）对事故有关责任人员的处理建议 1.包某军，沈阳市泓丰霖木业有限公司主要负责人，组织实施本单位教育和督促从业人员严格执行单位安全操作规程不力，落实岗位安全生产责任制不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项的规定。建议于洪区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对其进行行政处罚。 2.李某明，沈阳市泓丰霖木业有限公司检斤员，作为该单位作业现场管理人员，协助包某军履行安全生产管理职责，未能及时排查出违规作业的安全生产隐患，致使装载机作业人员出现违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项的规定。建议于洪区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其进行行政处罚。 （三）对事故有关责任单位的处理建议 沈阳市泓丰霖木业有限公司，教育和督促从业人员严格执行单位安全操作规程不力，落实岗位安全生产责任制不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四第一款的规定，建议于洪区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对其进行行政处罚，并责成事故发生单位对照防范和整改措施进行整改。 （一）沈阳市泓丰霖木业有限公司，要深刻吸取事故教训，举一反三，认真开展隐患排查治理工作，切实开展针对性强的安全教育培训工作，确保从业人员掌握岗位安全操作技能和事故应急处理措施，规范从业人员的作业行为，增强事故预防和应急处理能力，制定有针对性的治理措施并加以落实，防止类似事故发生。 （二）沈阳市泓丰霖木业有限公司主要负责人，要加强对本单位作业现场安全生产工作的管理，确保本单位安全生产规章制度和操作规程得到有效落实。 （三）相关管理部门，要督促企业落实《五落实五到位规定》，指导生产经营单位构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防性工作机制，及时消除安全隐患，防范此类事故发生。