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云州新建农副产品物流批发市场（一期）项目“9·16”一般坍塌事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7771
抓取时间：2026-10-17
一、事故档案信息
事故地点
新建云州区农副产品物流批发市场（一期）项目
发生时间
2024-09-16 00:00:00
涉事单位
大同市云森腾建筑有限责任公司
事故类型
坍塌
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
建筑施工
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
140
行政区域
中国,山西省,大同市,云州区
详细时间
08:30:00
二、事故概况
2024年9月16日8时30分许，位于云州区倍加造镇谢疃村，由大同市云森腾建筑有限责任公司承包的山西华兴农业开发有限公司建设的新建云州区农副产品物流批发市场（一期）项目，在施工作业中发生了一起一般坍塌事故，事故造成1人死亡，直接经济损失140万元。
三、调查报告正文
（一）事故发生单位及相关单位概况
大同市云森腾建筑有限责任公司组建于2010年3月6日，法定代表人谢某，统一社会信用代码为:91140200551472506C，公司实力雄厚，机械设备齐全，技术管理人员到位，现有建筑工程施工总承包贰级、机电工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级等多项资质。
公司经营范围:建设工程施工;建筑劳务分包;住宅室内装饰装修。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:市政设施管理;园林绿化工程施工;建筑工程机械与设备租赁;门窗制造加工;门窗销售;金属门窗工程施工;室内木门窗安装服务;建筑材料销售;保温材料销售;建筑装饰材料销售;五金产品零售;办公用品销售;金属材料销售;涂料销售(不含危险化学品);电工器材销售;灯具销售;专业保洁、清洗、消毒服务;建筑物清洁服务。
建筑业企业资质证书（一），证书编号:D214028653，资质类别：建筑工程施工总承包贰级、建筑装饰工程专业承包贰级，有效期至：2029年02月07日。
建筑业企业资质证书（二），证书编号：D214028653（临），资质类别：市政工程施工总承包贰级、机电工程施工总承包贰级、钢结构工程专业承包贰级，有效期至：2025年03月18日。
安全生产许可证，编号：（晋）JZ安许证字[2019]000084，许可范围：建筑施工，有效期：2022年02月22日至2025年02月22日。
大同市云森腾建筑有限责任公司注册资本4000万元，公司股东、出资额及出资比例如下:股东侯某，出资比例:60%;股东昝某某，出资比例:40%;现有从业人员16人，该公司下设生产经营科、质量安全科、财务科、材料设备科、技术科目职能部门，下设项目部。
山西华兴农业开发有限公司成立于2018年，是一家以投资、开发和经营农产品批发市场为核心业务的多元化现代集团企业，主要从事大型农副产品，批发连锁市场投资建设运营的平台企业。经营范围:许可项目：房地产开发经营、城市配送运输服务。一般项目：集贸市场管理服务、非居住房地产租赁、物业管理、企业管理、技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广、休闲观光活动、会议及展览服务、食用农产品初加工、食用农产品批发、食用农产品零售。
山西华兴农业开发有限公司，位于山西省大同市云州区谢疃村村北，统一社会信用代码：91140200MAOK8U393X，注册资本为5000万元，法定代表人吕某，现有从业人员18人，公司下设财务部、综合管理部、工程部、招商运营部。该公司分别于2023年1月19日和2023年4月13日取得了由云州区行政审批服务管理局颁发的《中华人民共和国建设工程规划许可证》（建字第140215202300004）和《中华人民共和国建筑工程施工许可证》（编号140215202304130101），公司股东、出资额及出资比例如下:股东浙江九库城乡融合发展有限公司，出资比例:40%;股东杭州七硕科技有限公司，出资比例:40%;股东吕某，出资比例:10%;股东李某，出资比例:10%。
大同市华安工程项目管理有限责任公司(原单位名称:大同市华安建设监理有限责任公司)，成立于2000年3月，现有员工20人由大同市工商局注册经山西省住房和城乡建设厅批准成立，经国家建设部核定为房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。该公司是一家以工程监理为主，集招标代理、项目管理、造价咨询、工程咨询、物业管理、信息系统集成服务于一体的技术密集型企业。公司现为中国建设监理协会常务理事单位，山西省建设监理协会理事单位。
（二）事故发生单位及相关单位安全管理情况
1.大同市云森腾建筑有限责任公司为云州区农副产品物流批发市场（一期）项目的承包单位，该公司设置了质量安全科，具体负责安全生产管理工作，该项目现场安全生产管理人员1人，具体执行作业现场安全生产隐患排查、员工安全生产教育培训、应急演练、安全技术交底等安全生产管理职责，该企业制定了有关安全生产管理制度、全员安全生产责任制、安全操作规程，应急救援预案。
安全生产管理方面存在的问题：大同市云森腾建筑有限责任公司项目经理梁某和安全管理人员刘某在事故发生时均不在事发作业现场，安全生产责任落实不到位，对现场作业人员安全管控缺失，未开展对施工现场风险辨识和采取风险管控措施，对法律法规标准贯彻执行有不足之处，施工作业不规范，对施工现场员工安全教育培训不够，特别是死者曹某某，刚到该公司工作第一天（仅一个半小时）就遇到了事故，大同市云森腾建筑有限责任公司，未按照有关法律法规的要求，对其进行安全教育培训。
在施工前未向监理及时提交施工方案，也未向监理报备施工作业活动，未对施工人员进行有效的现场安全教育，未组织开展过生产安全事故应急救援预案演练，施工现场监护人员监管不力，开挖的外网（下水）管沟未实施防护措施。
2.山西华兴农业开发有限公司为云州区农副产品物流批发市场（一期）项目的建设单位，该公司设置了工程部，具体实施安全生产管理工作，指导协调施工单位、监理单位安全管理工作，该企业制定了生产安全事故应急预案、有关安全生产管理制度、全员安全生产责任制、风险分级管控制度，能够按照安全风险分级采取相应的管控措施，并能定期对施工单位、监理单位进行安全检查，发现安全隐患问题，督促施工单位、监理单位进行整改，能够按照法律、法规要求开展应急演练，能够履行建设项目安全设施“三同时”相关规定，事故调查未发现山西华兴农业开发有限公司在安全管理方面存在问题。
3.大同市华安工程项目管理有限责任公司，为云州区农副产品物流批发市场（一期）项目的监理单位，能够按照《建设工程监理合同》履行相关职责义务，能够严格审查施工企业提交的施工设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。事故调查未发现大同市华安工程项目管理有限责任公司在安全管理方面存在问题。
（一）事故发生经过
2024年9月16日7时，大同市云森腾建筑有限公司土建组在距离华兴农批城展示中心大约200米处、项目区北门附近进行开挖外网（下水）管沟施工，项目部土建组长刘晓飞对施工现场进行了检查，徐某某安排曹某某在管沟底部负责测量管沟深度和进行沟槽底平底工作，挖掘机驾驶员段某某负责开挖沟渠，材料员文某在管沟上部进行查看。8时30分许，曹某某在南北方向的管沟作业时，靠近北门已挖掘完的沟槽突然发生了局部帮体坍塌，将曹某某整个人掩埋住，挖掘机驾驶员段某某发现槽内的曹某某不见了，并大声呼唤叫人。随后，在沟渠附近材料员文某和挖掘机驾驶员段某某立即跳下管沟用手刨土进行救援。
（二）事故救援情况
1.事故信息接报及响应情况
2024年9月16日8时30分许，在外网（下水）管沟附近的云森腾公司材料员文某听到云森腾公司雇佣的挖掘机司机段某某呼喊，文某问段某某管沟下有人吗，段某某说有人。文某立即掏出手机给带班的工长徐某某打电话，说明了塌方情况，徐某某得到消息后，立即招呼在附近作业的闫某某、韩某某、徐某某到坍塌现场参与救援。正在工地办公室坐着的云森腾公司采购员姚某听到工地坍塌消息后，就给120打了电话。正在施工现场巡检的华兴公司的工程师马某某得到工地坍塌消息后给本公司的工程部经理张某某汇报了情况，张某某及时与云森腾公司的技术员韩某某核实情况，又向华兴公司负责人吕某汇报了情况，10时许，云森腾公司魏某反馈回信息说曹某某没有抢救过来。张某某要求云森腾公司提供死者曹某某的身份信息，云森腾公司人讲，说曹某某第一天来上班，还有人不知道其姓名。张某某告诉云森腾公司赶紧联系死者家属。11时许，家属到五医院后，把身份消息核实了。张某某知悉曹某某身份信息后，及时将事故情况向云州区现代农业产业示范区作了报告。
2.事故现场应急处置情况
事故发生时间为2024年9月16日8时30分许，南北走向、靠近北门已挖掘完的沟槽突然发生了局部帮体坍塌，正在东西走向外网（下水）管沟开挖施工现场驾驶挖掘机的司机段某某，发现之前在南北走向外网（下水）管沟内用塔尺的曹某某（第一天到云森腾公司工作）不见了，立即跳下车找曹某某，并大声喊叫，听到土堆里有人在呻吟，他赶紧用手去刨坍塌下来的土方，在管沟上面的材料员也跳下管沟底部用手刨土，大约用了10分钟，8时40分许，刨出了曹某某头部，当时还有生命体征。后来听到呼救的韩某某、韩某某、李保全、徐某某、刘某某也及时跳到管沟参与救援，有用手刨土的，有用铁锹挖土的，8时50分许，将埋在土里的曹某某全部刨了出来，这时120急救车也赶到了现场，人们将曹某某抬上120急救车，拉往大同市五医院急救。
3.医疗救治和善后情况
8时50分许，经过人们紧急救援，将曹某某抬上120急救车拉往大同市五医院急救，在途中，医生为曹某某打针并输了液体，做了心电图，工长徐某某和土建组长刘某某陪同去的五医院，9时05分，将曹某某抬到大同市五医院急诊进行抢救，医生宣布曹某某没有生命迹象了。事后，云森腾公司组织专人和死者曹某某家属进行沟通，安抚死者家属情绪，经与死者家属多次协商，期间云州区现代农业产业示范区有关人员，倍加造派出所干警多次与死者家属进行沟通，听取死者家属意见，并对其进行心理疏导，通过多次协商，对赔偿事宜达成了一致意见，于2024年9月30日对死者家属进行一次性赔偿。
4.事故应急处置评估
事故发生后，大同市云森腾建筑有限责任公司施工现场有关人员自发启动应急响应，并立即开展救援处置，同时施工现场人员立即向工长进行了报告，工长徐某某和土建组组长刘某某得到消息，立即召集工地附近有关人员到坍塌管沟进行救援，3分钟内有关救援人员6人赶到现场，从事发到救出曹某某用时20分钟，之后，将曹某某抬上了已经到达现场的120急救车送往大同市五医院急诊科进行急救，事故现场救援结束，经抢救无效，市五医院急诊科于9时05分宣布曹某某死亡。
这起事故现场救援环境较为复杂，外网（下水）管沟空间狭小，机械设备不能投入作业，救援处置难度大。此次救援行动，大同市云森腾建筑有限责任公司一线作业人员配合比较密切，救援人员迅速行动，有效控制作业风险。救援过程中，未发生次生事故。
本起事故造成一人死亡。
死者姓名：曹某某，身份证号：140203********6811，住址：山西省大同市平城区文博苑小区2号楼二单元902室。
直接经济损失140万元（曹某某一次性工亡赔偿金136万元，医疗救治费1万元、丧葬费3万元）。
（一）事故直接原因
坍塌地点沟槽内上部的回填土，砂砾含量较高；坍塌地点沟槽内上部回填土，厚度明显增大；坍塌地段沟槽帮下部原生黏土，含水量相对较大。
（二）事故间接原因
大同市云森腾建筑有限责任公司，未能依规对雇用的临时人员曹某某进行岗前安全培训教育;作业前未向监理方依规报备沟槽挖掘作业施工方案；未按施工方案规定进行沟帮放坡;作业前未能认真进行风险辨识、作业中未能及时发现并消除坍塌事故隐患。
（三）事故性质
经调查认定：云州新建农副产品物流批发市场(一期）项目“9·16”一般坍塌事故是一起因沟槽挖掘作业，未按施工方案规定进行沟帮放坡，施工方在作业前未能对沟槽局部段上部砂砾回填层较厚，周围汇水渗入量大，造成下部原生态黏土层含水量增大、土体强度降低等风险进行有效辨识，作业中未能及时发现并消除事故隐患，现场安全管理工作不到位，造成的沟槽单侧帮体坍塌的生产安全责任事故。
（一）事故单位：
大同市云森腾建筑有限责任公司
（1）未能针对作业现场可能发生的生产安全事故的特点和危害，进行风险辨识和评估，制定相应的生产安全事故应急救援预案。违反了《生产安全事故应急条例》（国务院令第708条）第五条第二款。制定的生产安全事故应急救援预案针对性和可操作性不强。未能根据有关情况变化及时进行修订。违反了《生产安全事故应急条例》（国务院令第708号）第六条。未按照要求定期组织应急救援预案演练，违反了《生产安全事故应急条例》（国务院令第708号）第八条第二款。
（2）未对事故发生当天新入职的员工曹某某进行安全教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全知识，熟悉有关安全规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款。
（3）安全生产管理人员未能对企业安全生产状况进行经常性检查，对检查中发现的安全问题未能立即进行处理，未能有效制止和纠正从业人员违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条、第二十五条第六项。安全生产管理人员未能及时督促落实施工作业场所安全生产整改措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第七项。
（4）企业主要负责人未能严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促检查本单位的安全检查工作，及时清除生产安全事故隐患,未能有效监督有关人员开展生产安全工作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项。
（5）企业项目经理在事发当日不在现场，未能积极开展安全生产检查和事故隐患排查工作，未能严格履行企业职责范围内的安全生产工作职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条。
（二）有关监管部门
云州现代农业产业示范区管理委员会应急管理与综合执法部，未严格依据法律、法规、规章等有关规定，对有关企业进行监督检查安全生产工作，违反了《关于云州现代农业产业示范区管理委员会主要职责内设机构和人员编制规定的通知》（同编办字〔2020〕140号）第一条主要职责第七项、第二条内设机构第五项。
（一）安全隐患排查治理不到位
党中央、国务院、省委、省政府、市委、市政府、区委、区政府多次部署防范化解重大安全风险，区直有关部门开展多次建筑领域安全隐患排查整治专项行动，区现代农业产业示范区虽然进行了安全部署，但安全风险隐患排查不认真、不扎实，甚至走形式、走过场。2024年9月初，区现代农业产业示范区应急管理和综合执法部对云森腾建筑有限责任公司安全隐患专项排查中，检查人员到了施工现场，未能发现施工现场外网（下水）管沟槽开挖的断面放坡系数不符合规定等隐患问题。
（二）吸取事故教训不深刻
习近平总书记多次强调，对典型事故不要处理完就过去了，要深刻研究其规律和特点；对易发生重特大事故的行业领域，要采取风险分级管控、隐患排查治理双重预防性工作机制，推动安全生产关口前移。云州区倍加造柳莺路S2地块房地产项目“4•18”一般高处坠落事故发生后，我区安委会在安全生产工作会议进行了通报，要求建筑领域举一反三，加大隐患排查执法力度，但有关部门对建筑行业安全风险认识不足、重视不够，吸取事故教训不深刻。暴露出的查处建筑企业违法施工行为不坚决、联动执法机制缺失，排查风险隐患工作不认真不扎实、基层专业监管力量缺乏等问题。
（三）安全生产教育培训不深入
大同市云森腾建筑有限责任公司，对新入职员工未组织安全教育培训，对入职时间较长的老员工安全教育培训时间不足，培训内容不符合有关法规规章，仅凭技术员在施工作业前口头简单安全交底就作为安全教育培训。安全教育培训流于形式走过场，导致从业人员应急知识不足、应急技能缺乏、不懂得自救互救，不会在第一时间开展事故应急处置。
（四）企业主体责任落实不够
大同市云森腾建筑有限责任公司，项目经理、安全管理人员在事故发生时未在事故现场，安全生产管理制度未能有效落实，现场安全管理和日常检查缺位，事故隐患无法得到有效的排查和监管。在安全生产制度建设、责任体系和岗位责任制落实、操作规程完善等方面存在问题较为严重。
为深刻汲取事故教训，进一步强化建筑行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议:
（一）要严格执行建筑施工的相关安全生产法律、法规标准、规范相关要求，加强施工现场安全监管，对土方开挖工程，未编制施工方案不得施工，没有安全技术交底不得施工，施工方案未经施工单位技术人员和监理工程师审查签字不得施工。
（二）全区各建筑施工企业要积极开展打非治违工作，深入持久地进行自查自纠，及时认真地解决违法、违规建设施工问题。同时，要深刻吸取本次事故的惨痛教训，深入分析本行业企业安全生产重点难点和薄弱环节，做到基数清、情况明、措施实，构建和实施安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，建立隐患排查治理台账，建立健全并认真落实企业安全生产责任制、各项安全管理制度，加大安全设施和安全培训投入，结合建筑行业企业施工特点和实际，进行有针对性的安全生产教育培训。加强现场安全管理，杜绝违章指挥、违规作业，违反劳动纪律等问题。
（三）针对本起事故，各类建筑企业要组织本企业人员及专家，对现有应急救援预案进行修订，特别是要对现有风险评估报告进行重新修订，要全面准确辨识施工企业施工现场存在的危险有害因素，确定可能发生的生产安全事故类别，依据事故风险评估结果，重新修订应急救援预案。
（四）现代农业产业示范区、各级有关部门要切实贯彻落实属地监管和行业监管职责，建立“一岗双责”制度，认真履职尽责，要按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的原则，加强对建筑行业领域的安全生产监督管理，要关口前移、重心下移，深入建筑施工作业现场和建筑施工企业进行监督指导，加大行政执法力度。
（五）各有关部门要进一步强化对各类企业单位应急预案的修订、演练、培训等工作进行指导、监督、检查，着力解决应急预案与实际风险脱节，响应流程不清晰，缺少针对性、操作性，应急演练走过场，应急培训不专业等突出问题。要加强基层一线作业人员应急培训，深入开展应急演练，确保熟悉作业现场处置方案，提升早发现，早报告，早预警，早处置能力。