交口县回龙镇华源科技交口有限公司“10·26”一般一人物体打击事故调查报告
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交口县回龙镇华源科技交口有限公司“10·26”一般一人物体打击事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7860 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 华源科技交口有限公司氧化铝厂 发生时间 2023-10-26 00:00:00 涉事单位 运城市海洁清洗有限公司 事故类型 物体打击 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 有色 死亡人数 1 受伤人数 1 直接经济损失(万元) 260 行政区域 中国,山西省,吕梁市,交口县 详细时间 00:40:00 二、事故概况 2023年10月26日0时40分，运城市海洁清洗有限公司作业人员白相辉在华源科技交口有限公司氧化铝厂第4条生产线溶出管道结疤进行高压清洗作业时，高压清洗细管接口处断裂，超高压管道反弹击伤作业人员白相辉腹部，经抢救无效死亡。 三、调查报告正文 （1）华源科技交口有限公司（以下简称华源科技公司），成立于2007年2月12日，公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：张汝月，注册资本：壹拾壹亿圆整，住所：交口县回龙乡，统一社会信用代码：91141130757250****，经营范围：氧化铝的经营销售、发供电（自用）、焦炭销售、材料渣销售，登记机关：交口县行政审批服务管理局。 （2）运城市海洁清洗有限公司（以下简称海洁清洗公司），成立于2004年2月16日，注册资本：伍佰万圆人民币，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：周文海，住所：运城市空港新区钢材市场钢材中路25号，统一社会信用代码：91140802757280****，经营范围：机械设备专业清洗及维护；特种设备生产；压力容器、压力管道清理维修；道路货物运输（普通货物）；物业管理服务、家政服务、保温防腐工程咨询服务。零售：清洗剂，登记机关：运城市市场监督管理局。该公司具备化学清洗B级、物理清洗A级工业清洗资质。 （3）项目相关情况 2023年1月1日，华源科技公司与海洁清洗公司签订了《工作承包合同协议书》，将氧化铝厂溶出车间套管换热器结疤清理工作承包给海洁清洗公司。 2023年1月1日，华源科技公司与海洁清洗公司签订了《外协施工安全管理协议》，明确了承包单位的安全管理要求及相应的考核制度。 2023年10月15日华源科技公司氧化铝生产科根据生产需要对四线溶出进行停车检修，检修内容为清洗套管、更换过料管弯头、更换四闪孔板、溶出器喷头及连排的检查更换、清理稀释槽等，检修周期大约为30天。 2023年10月18日上午7时，海洁清洗公司开始对华源科技氧化铝四线溶出管道结疤进行高压清理。 （一）事故发生经过 2023年10月26日0时，吕李俊、高明、白相辉三人在华源科技交口有限公司溶出车间9层使用高压清洗机清理溶出套管管道内结疤，吕李俊、高明负责淘结疤，白相辉负责顺、盘清洗机粗细管。0点40分左右，吕李俊、高明将细管从套管内拽出一米多时，听到“喷”的一声，身后盘管道的白相辉喊“下压”，回头看到白相辉摔倒在地，高明迅速泄压，吕李俊跑到白相辉身旁，看到白相辉右下腹部出血，意识不清，不能说话。吕李俊立即给刘兵（高级工）打电话说管爆裂打伤一名工人，刘兵迅速赶到现场，随即联系120救护车，后吕李俊与刘兵随救护车将伤者白相辉送到交口县宏康医院抢救，1时20分，伤者白相辉经抢救无效死亡，后将死者从宏康医院拉到殡仪馆。 （二）事故救援情况 2023年10月26日1时20分白相辉经交口县宏康医院抢救无效后宣告死亡。事故发生后，海洁清洗公司与死者家属协商，于2023年11月2日签订了一次性身亡补偿协议书及补充协议，并按协议书赔付260万元。 事故造成1人死亡，死者身份信息如下： 白相辉，男，36岁，身份证号：142333********0417，山西省交口县康城镇乔家庄村人。 依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—86）等标准及其它损失，本起事故造成直接经济损失共计人民币约为260万元。 （一）事故直接原因 调查组通过询问相关人员、调取相关资料、现场勘验综合分析，该起事故直接原因是：高压清洗管使用时限趋近使用寿命，高压细管接口处爆裂导致作业人员白相辉右下腹部击伤。 （二）事故间接原因 1、海洁清洗公司操作规程制定不合理，仅要求操作人员穿防护服，未要求现场其他作业人员穿防护服，是导致本次事故发生的间接原因之一。 2、周鹏武海洁清洗公司项目经理，作为华源科技公司溶出车间套管换热器结疤清理工作直接负责人及现场管理人员，未认真履行安全生产管理职责，对操作规程未认真进行分析研判，对作业人员劳动防护配置不到位致使作业时未能合理避免事故发生，是导致本次事故发生的间接原因之一。 3、李晶华源科技公司安全科科长，外包作业安全管理人员，对海洁清洗公司高压清洗作业操作规程审查不到位，未对高压清洗作业操作规程进行分析研判，未发现操作规程存在的漏洞，也是导致本次事故发生的间接原因之一。 （三）事故性质 该起事故为一起因高压清洗管使用时限趋近使用寿命，高压清洗细管接口处爆裂击伤作业人员的一般物体打击生产安全责任事故。 （一）对海洁清洗公司的责任划分及处理建议 运城市海洁清洗有限公司未认真落实安全生产主体责任，安全生产意识淡薄，制定高压清洗操作规程不合理，现场安全隐患风险辨识不足，安全管理不到位，安全防护措施不到位，对事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，拟建议由交口县应急管理局对该公司处以四十万元（¥400，000.00）的行政处罚。 （二）对海洁清洗公司相关人员的责任划分及处理建议 周鹏武海洁清洗公司项目经理，全面负责华源科技公司溶出管道结疤高压清理工作，未认真分析研判高压清洗作业操作规程，对现场存在的安全隐患辨识不到位，对顺、盘管作业的风险认识不足，未穿防护服合理避免事故的发生，履行安全生产管理职责不到位，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定，建议由交口县应急管理局对其予以上一年年收入百分之四十的罚款，计人民币壹万伍仟玖佰壹拾陆元陆角（¥15，916.60）；建议由海洁清洗公司依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定依照有关规章制度给予处分。 （三）对华源科技公司相关人员的责任划分及处理建议 李晶华源科技公司安全科科长，外包作业安全管理人员，对海洁清洗公司高压清洗作业操作规程审查不到位，未对高压清洗作业操作规程进行分析研判，未发现操作规程存在的漏洞，履行安全生产监督管理职责不到位，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由交口县应急管理局对其予以上一年年收入百分之三十的罚款，计人民币壹万捌仟伍佰贰拾玖元伍角（¥18，529.50）；建议由华源科技公司依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定依照有关规章制度给予处分。 华源科技公司要深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化作业期间的安全管理，严格落实企业主体责任，加强对外包工队的管理工作，切实做好企业隐患排查治理、安全风险辨识等工作，针对事故暴露出来的问题，要形成具体、切实可行的安全防范措施，同时在全公司组织开展本次事故的安全教育警示活动，防止类似事故再次发生。 海洁清洗公司要深刻吸取事故教训，修订完善高压清洗作业操作规程，对高压清洗管道的使用寿命进行严格监控，尤其是要加强临近使用寿命时的安全监测及管控，提前更换高压清洗管道，现场作业人员全部穿戴防护服，并配备相应的保护设备，健全完善各项安全管理制度，严格执行各项安全管理制度和操作规程，加强作业现场管理，认真分析研判高压清洗作业的危险因素，同时开展本次事故的安全教育警示活动，确保此类事故不再发生。