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保定满城长山纸制品有限公司“1·18”一般起重伤害事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7675
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
中国河北省保定市满城区大册营造纸工业区的保定市长山纸制品有限公司造纸车间
发生时间
2024-01-18 00:00:00
涉事单位
保定市长山纸制品有限公司
事故类型
起重伤害
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
轻工
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
175
行政区域
中国,河北省,保定市,满城区
详细时间
04:00:00
二、事故概况
2024年1月18日4时许，位于保定市满城区大册营造纸工业区的保定市长山纸制品有限公司造纸车间发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约175万元。
三、调查报告正文
（一）事故发生单位概况。
保定市长山纸制品有限公司（以下简称长山公司），成立于2011年4月8日，位于保定市满城区大册营造纸工业区，占地面积10000平方米，建筑面积6300平方米，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人温海坡，统一社会信用代码91130607572825956H，注册资本1650万元。经营范围：卫生纸制造，厕用卫生纸，手帕纸、擦手纸、盒（软）抽加工、销售；经营本公司自产产品及技术的出口业务和本公司所需的机械配件、零配件、原材料及技术的进口业务,但国家限定公司经营或禁止经营的商品及技术除外；自有房屋租赁；机械设备租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准的后方可开展经营活动）。
（二）生产工艺流程。
事故发生在“压光”与“卷曲复卷”的中间环节，该环节主要工作内容是：将造纸机生产出的半成品纸轴用起重机（高速车间东）吊放到复卷放轴区，再将纸轴用起重机（高速车间西）吊放到复合机上进行卷曲复卷。半成品纸轴长度3.5米，直径2.5米，重量约3吨。
（三）涉事设备情况。
事故发生在该企业1号复合车间，该车间共有2台电动单梁起重机（以下简称起重机），使用位置分别是：高速车间西、高速车间东，事故发生时使用的是高速车间东起重机，发现人员死亡时使用的是高速车间西起重机。两台起重机均为河南省飞马起重机械有限公司制造，型号规格、性能参数、设计使用年限相同（型号规格：LD10-28.88A3；性能参数：额定起重量10吨,跨度28.88米，起重高度9米，起升速度7米/分，大车运行速度20米/分，小车运行速度20米/分，工作级别A3；设计使用年限：15年）。高速车间东起重机2016年10月28日投入使用，登记证编号：起17冀F0030（19）；高速车间西起重机2019年6月27日投入使用，登记证编号：起17冀F0020（19）。2023年2月，两台起重机经河北省特种设备监督检验研究院检验合格，并出具了检验报告，下次检验日期为2025年2月。检验报告编号：高速车间东为冀特QZDJ12202300512，高速车间西为冀特QZDJ12202300510。
（一）事故发生经过
2024年1月17日19时，长山公司夜班员工开始上班。事发车间分为造纸作业区和复合作业区，有3台造纸机和1台复合机，事发当晚有2台造纸机运转、1台停机。造纸作业区当班作业人员共有4人，分别是李天亮、翟永芝、刘阳、陈奎，翟永芝负责用起重机（高速车间西）将造纸机生产出的纸轴吊运到复合机旁边的放轴区，其他3人负责看护造纸机。复合作业区当班作业人员为年艳峰和陈丹，作业内容是将放轴区的纸轴，用起重机（高速车间东）吊运并装设到复合机后进行复合。
陈丹和年艳峰到车间接班时，复合机正在进行复合作业。凌晨2时许，复合机上5卷纸轴中有3卷已用完，需再装上3卷纸轴才能继续复合。因复合纸轴需根据客户要求进行配重，所以复合机上的纸轴要进行薄、厚搭配，当时放轴区南侧有2卷废轴和2卷整轴，北侧有1卷半轴，这些纸轴均不符合要求。于是，年艳峰关停了复合机，和陈丹一起去吃饭，吃完饭后年艳峰到复合机旁靠在纸轴上玩手机，当时已经运来1个纸轴，放在放轴区南侧废纸轴的北侧，至此还差2卷纸轴。年艳峰对陈丹说大概4点多才能有纸轴，两人各自找地方休息，等待纸轴到位。此时，翟永芝继续操作起重机搬运纸轴。期间，由于其注意力不集中及视线不良，没有发现睡觉的年艳峰，将吊运的纸轴卸置在年艳峰身上。4时45分许，陈丹看到放轴区已经有3卷合适的纸轴，就找年艳峰准备进行复合作业，但没有找到，于是向带班班长王福全报告。王福全给年艳峰打电话，无人接听。
因没有找到年艳峰，陈丹便自行吊装复合。当将第二个纸轴吊起距地面1米多时，发现年艳峰躺在地上，身上包裹着废旧卫生纸，头部外露。陈丹呼喊他的名字，年艳峰没有回应。陈丹立即向班长王福全报告。
18日2时许，放轴区南侧有2卷不合格纸轴和2卷合格但厚度不符合要求的纸轴，北侧有1卷不合格的纸轴。
停机不久后，翟永芝吊来1卷合格的纸轴，放轴区大轴增加到3卷，年艳峰对陈丹说还差2卷，大概到4点多才能运来纸轴。
4时45分许，陈丹看到所需3个合适的纸轴已在放轴区，因找不到年艳峰，决定自己吊放到复合机上，用起重机吊升起北侧合格纸轴后，发现年艳峰被压在该纸轴下面。
（二）事故救援情况
1.事故信息接报及响应情况。
1月18日4时50分，复合机作业人员陈丹向班长王福全报告；王福全立即向值班主任姚万成报告，姚万成立即向分管生产的副总经理张文成报告，车间主任李三猛于5时8分向企业主要负责人、总经理温海坡报告。温海坡当时住在企业内，立即赶往现场处置。因年艳峰身上没有血迹，外观上无法判定是疾病还是受伤，立即安排人员拨打120急救电话。当从医院确认死者为挤压致死后，于9时57分向110报了警，9时58分又向大册营镇派出所报警，大册营派出所接警后到达现场。10时向中意财产保险有限公司申请理赔。1月31日，向满城区人力资源和社会保障局提交相关证明材料，申请工亡认定书。
经调查核实，事故发生后该公司主要负责人履行了向有关部门报告、及时抢救伤员职责，不存在主观故意隐瞒事故的情况，认定该行为符合《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）第五条（二）规定的情形，属于漏报。
2.事故现场应急处置情况。
18日5时10分，长山公司负责人温海坡到达事故现场后，立即安排员工拨打120急救电话，120救护车5时20分到达现场，并安排本公司员工温军民和薛纪超跟随120救护车到医院处理抢救伤员事宜。
3.医疗救治和善后情况。
120救护车5时56分到达满城区人民医院，立即进行抢救，查体结果显示已无生命体征，诊断为：院前死亡，挤压伤。1月20日，长山公司与死者亲属签订了赔偿协议，赔偿死者亲属135万元，赔偿已到位。
事故造成1人死亡。
直接经济损失约175万元。
（一）事故直接原因
1.复合工违规在放轴区地面睡觉。复合工年艳峰安全意识淡薄，违规在放轴区地面睡觉，铺盖废弃卫生纸不易被人发现，使自身处于不安全环境。
2.起重机操作工违章进行起重作业。起重机操作工翟永芝在未排查作业环境安全风险的情况下违章操作，将纸轴吊放到在放轴区睡觉的年艳峰身上。
（二）事故间接原因
1.对员工教育和培训不到位。长山公司对员工安全教育和培训不到位，年艳峰、翟永芝安全意识淡薄，发生了严重违规违章行为。
2.作业现场安全警示不到位。长山公司未在作业现场设置起重机作业安全操作规程，未设置特种设备安全警示标志。
3.值班领导未认真履行巡查职责。长山公司当天值班主任姚万成对车间巡查不到位，未及时发现和纠正年艳峰违规在放轴区睡觉的行为。
（三）事故性质
该起事故是一起生产安全事故。
（一）对事故责任单位的行政处罚建议。
长山公司安全生产主体责任落实不到位，未严格执行企业安全管理制度，作业现场安全管理和督促检查不严格，未及时发现和制止员工危险作业行为，对事故发生负有责任，建议满城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，对其处以人民币30万元的罚款。处罚结果报市应急管理局备案。
（二）拟不予追究责任人员。
年艳峰，长山公司起重机操作工，安全意识淡薄，违规在放轴区睡觉，使自身处于危险境地，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。
（三）对事故责任人员的行政处罚建议。
1.温海坡，长山公司法定代表人、总经理，未有效履行企业主要负责人安全生产职责，未严格实施本公司安全生产规章制度，未及时消除安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议满城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条（一）的规定，对其处以2023年年收入百分之四十的罚款，计人民币2.4万元；该负责人漏报事故，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条（二）的规定，对其处以2023年年收入百分之四十的罚款，计人民币2.4万元；两项处罚合计4.8万元。处罚结果报市应急管理局备案。
2.张艳会，长山公司分管安全生产的副总经理，组织实施本公司安全生产教育培训不到位，教育培训时间、内容、效果较差，未制止和纠正员工违规使用起重机的行为，对事故发生负有责任。建议满城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其处以2023年年收入百分之二十的罚款，计人民币0.96万元。处罚结果报市应急管理局备案。
3.姚万成，长山公司事发当天带班主任，未认真履行带班主任职责，进行日常巡回检查不认真，未发现和纠正事发当天车间存在的安全隐患，对事故发生负有责任。建议满城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其处以2023年年收入百分之二十的罚款，计人民币0.96万元。处罚结果报市应急管理局备案。
4.李三猛，长山公司车间主任，负责工人工作安排和日常安全管理，对新员工安全教育培训不到位，致使员工安全意识和能力差，对事故的发生负有责任。建议满城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其处以2023年年收入百分之二十的罚款，计人民币0.96万元。处罚结果报市应急管理局备案。
5.贾全利，长山公司安全员。负责公司日常安全管理工作。组织安全教育培训不到位，督促开展安全风险辨识和隐患排查治理不到位，对事故发生负有责任。建议满城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其处以2023年年收入百分之二十的罚款，计人民币0.96万元。处罚结果报市应急管理局备案。
6.翟永芝，长山公司造纸机车间起重机操作工。违反企业起重设备安全操作规程，未认真排查作业区域安全环境，吊放纸轴压住正在放轴区睡觉的年艳峰，致使年艳峰被挤压致死，对事故发生负有直接责任，建议长山公司依据本公司相关规定给予经济处罚。且该员工学历层次低，未达到操作起重机学历条件，建议长山公司对其作出调换工作岗位等处理。
（一）安全责任缺位，未能在其位尽其责。长山公司组织机构比较完备，安全管理制度比较全面，员工安全生产职责也比较明确，然而这些只停留在纸面上，没有落实到行动中。企业上下重经济效益、轻安全生产的情况比较普遍，各岗位人员没有较好地落实自身安全职责，导致企业安全生产基础较差。
（二）教育培训缺失，员工安全素养较差。长山公司未依法依规组织开展安全教育和培训，存在教育培训内容不全面、学时不够、考核不认真等问题，员工安全意识和能力较差。尤其是对特种设备作业相关人员没有进行系统、正规培训，致使特种设备作业人员不具备安全操作能力。
（三）安全管理欠缺，未能及时排除隐患。长山公司日常管理和作业现场管理混乱，本应由两人操作的起重机放任一人操作，员工在放轴区违规睡觉无人发现和制止，日常巡查检查不认真等，暴露出企业在安全管理中存在明显漏洞，没有及时排查和纠正员工的不安全行为。
（一）深刻吸取教训，落实安全生产责任。长山公司要深刻吸取事故教训，组织企业全体员工警示教育会议，通报事故情况，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，采取切实有效的整改措施，防范各类事故再次发生。
（二）加强风险管控，严格实施安全监管。长山公司要强化安全风险分级管控和隐患排查治理双重机制建设，认真排查、及时治理和全面消除事故隐患。满城区、乡（镇）人民政府及各行业主管部门，要对按照分级属地管理原则，辖区企业实施安全风险分级分类监管，确定不同的执法检查频次，实行精准化动态监管。
（三）强化安全教育，提升从业人员素质。严格按照国家法律法规，严格落实企业安全培训主体责任、政府及有关部门安全培训监管职责、安全培训和考试考核机构质量保障三项责任，加大对生产经营单位负责人、安全管理人员、特种作业人员、特种设备操作人员和其他从业人员的安全知识培训和考核，确保各类人员熟练掌握安全防范措施、应急处置措施和安全操作规程，全面提高从业人员安全意识和能力。
（四）加强协调联动，完善事故通报机制。满城区要依据市安委办《进一步规范生产安全事故和非生产经营类意外事件报告与调查处理工作的指导意见》（保安委办〔2020〕23号），建立完善并落实生产安全事故报告联动机制，强化部门间的配合协作，公安、消防、市场监管等相关行业主管部门在接到事故报告后，向本级政府报告的同时，要及时通报本级应急管理部门，确保生产安全事故统计上报及时准确，坚决杜绝迟报漏报谎报瞒报事故问题发生。