保德县孙家沟镇山西吉港冠宇水泥有限公司“11·22”高处坠落一般事故调查报告
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保德县孙家沟镇山西吉港冠宇水泥有限公司“11·22”高处坠落一般事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7853 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 山西吉港冠宇水泥有限公司 发生时间 2023-11-22 00:00:00 涉事单位 保德县文平商贸有限公司 事故类型 高处坠落 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 建材 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 156 行政区域 中国,山西省,忻州市,保德县 二、事故概况 2023年11月22日9时55分许，保德县文平商贸有限公司在对山西吉港冠宇水泥有限公司料棚进行维修过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故直接经济损失约156万元。 三、调查报告正文 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.山西吉港冠宇水泥有限公司（以下简称“吉港冠宇公司”）位于山西省忻州市保德县孙家沟镇窑洼村，成立于2009年3月17日，法定代表人：李*，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：壹亿贰仟伍佰万圆整，统一社会信用代码：9114093*******8873K。经营范围：从事水泥生产；非煤矿山矿产资源开采；发电业务、输电业务、供（配）电业务；水泥制品制造；建筑材料销售；非金属矿及制品销售；固体废物治理业务。公司现有规模2×2500t/d新型干法水泥熟料生产线，年产熟料155万吨、高标号水泥200万吨，在职员工300余人。该公司设有安全生产委员会，主任由董事长担任，办公室设在生产安环部，负责安全生产委员会的日常工作。公司制定了安全生产管理机构及人员配备制度、安全生产责任制管理制度、外包工程安全生产管理制度、公司技改项目管理规程、安全作业管理制度等68项制度。 主要负责人和安全管理人员持证情况： 主要负责人：张*栋证号：140102*******5217 安全管理员：林*飞证号：142233*******8017 张*佳证号：142233*******3510 吉港冠宇公司超低排放改造卸料空间密闭治理维修项目管理机构：公司采购部，协调员：袁* 吉港冠宇公司属季节性生产企业，2023年10月31日正式停产，向保德国网公司提交变压器报停申请备案登记，2023年11月1日向保德县应急管理局提交了停产报告。 2.保德县文平商贸有限公司（以下简称“文平商贸公司”）位于山西省忻州市保德县东关镇城内村杏家峁，成立于2015年12月23日，法定代表人：韩*平，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），营业期限至2035年12月20日，注册资本：壹佰万圆整，统一社会信用代码：911409********QEX2。经营范围：钢结构、活动房集装箱房岗亭、彩钢板、采光板、金属材料（除贵金属）、防盗门、塑钢门窗；钢结构工程、建筑安装、装修、装饰工程。 文平商贸公司法人韩*平授权委托卢*名为吉港冠宇公司超低排放改造卸料空间密闭治理维修项目负责人。 文平商贸公司建立了安全管理机构，安全管理制度，现场兼职安全管理人员卢*名未持证上岗。施工人员5人在入场前经过了安全教育培训。 （二）工程项目情况 吉港冠宇公司按照忻州市生态环境局、忻州市工业和信息化局关于印发《忻州市水泥行业超低排放改造实施方案》的通知，保德县人民政府专题会议纪要《关于山西吉港冠宇水泥有限公司超低排放改造工程项目有关事项的专题会议纪要》（〔2023〕27号），县行政审批局给予项目备案。 山西省企业投资项目备案证，项目代码：2308-140931-89-02-227486， 项目名称：山西吉港冠宇水泥有限公司超低排放改造工程 建设性质：技改 事故工程项目：超低排放改造卸料空间密闭治理维修项目（属于超低排放改造工程里面的分项目） （三）合同签订情况 2023年6月15日，吉港冠宇公司与文平商贸公司签订《超低排放改造卸料空间密闭治理维修合同》《安全管理协议》。 事故工程名称：超低排放改造卸料空间密闭治理维修项目。 工程地点：山西省保德县孙家沟镇窑洼村吉港冠宇公司内。 施工期限：合同签订后3日内乙方到厂，施工期限为180天。 如遇极端天气或其他不可控力影响，经双方协商一致签订书面报告可适当延期。 （四）吉港冠宇公司对外来承包商（施工队）管理情况 首先由业务对接部门按照审核要求签订施工承包合同，然后联系安全管理部门对承包工队进行上岗前的培训教育，同时签订专门的安全管理协议，审核外来承包商的施工资质包括：营业执照、施工许可、特种作业资质证明、施工方案、人员购买保险证明、入场人员名单等。施工过程中不定期进行安全检查，发现不安全行为和违章作业及时纠正制止，对不服从的承包商采取罚款、停工再教育管控措施等来进行管理。 （一）事故发生经过 2023年11月22日上午9时许，文平商贸公司现场施工负责人卢*名电话通知卢*刚带领陈*飞、白*平、赵*威3人到吉港冠宇水泥二线05料上料口环保密闭棚进行维修改造作业。9时30分许卢*刚等4人到达修缮现场后，陈*飞、赵*威、卢*刚3人通过除尘器爬梯上到料棚顶部发现积尘严重，赵*威返回地面取到清扫工具后，递给陈*飞、卢*刚清理积灰。9时40分许卢*名带领吊车到达现场，发现陈*飞、卢*刚2人在05料棚顶部，便提醒两人要注意安全。卢*刚在料棚西侧拆除了彩钢顶棚露出的横梁上挂好了安全绳，陈*飞未等吊车支护准备好系挂安全绳，自己就在料棚顶部东侧拿氧焊进行开孔作业，卢*名看到陈*飞作业点位置有开裂迹象，立即喊陈*飞别动，同时卢*名要拉钢丝绳挂钩对其进行保护时，陈*飞从料棚顶部开裂处坠落至地面。 （二）事故救援情况 1.事故信息接报及响应情况 事故发生后，吉港冠宇公司安全管理员林*飞10时10分向生产总监张*栋作了报告，生产总监张*栋接到事故信息于10时20分向董事长李*报告后，董事长李*于10时40分安排行政总监郑*彬向上级有关部门进行事故报告。郑*彬在了解基本情况后，10时43分第一次向保德县应急管理局进行了事故报告；12时15分第二次向保德县应急管理局进行了事故报告，随后分别向属地孙家沟镇人民政府和行业主管部门保德县工信局进行了事故报告。保德县应急管理局于12时21分上报县政府办，13时11分上报国家应急指挥综合业务系统。 2.事故现场应急处置情况 事故发生后，卢*名立即拨打120，同时电话通知了吉港冠宇公司现场施工协调员袁*和工程对接部门负责人王*，王*和袁*先后给林*飞（吉港冠宇公司安全管理员）打电话汇报了此事，袁*、王*、林*飞立即赶到事发现场并呼叫其他人员投入抢救，吉港冠宇公司立即安排车辆，由卢*刚、赵*威陪护将伤者送往府谷县人民医院进行救治，伤者陈*飞经府谷县人民医院抢救无效，11时22分宣告死亡。 3.善后情况 事故发生后，吉港冠宇公司协同文平商贸公司、卢*名积极组织善后工作。多次与死者家属协商后，达成协议，于2023年12月21日签订了赔偿协议，由文平商贸、现场施工负责人卢*名两方一次性支付事故赔偿金156.5万元。死者家属于2023年12月23日对死者遗体进行火化处理，本起事故死者家属情况稳定，未出现影响社会稳定的情形。 4.事故应急处置评估 该起事故应急处置中，信息报送及时、救援响应迅速，响应程序正确，救援行动开展有序，现场处置得当，未发生次生事故。 事故造成1人死亡。 直接经济损失156.5万元。 （一）事故直接原因 陈*飞在05料上料口环保密闭棚顶部维修过程中，安全意识淡薄，违反操作规程，未按要求采取有效的防护措施，违章冒险作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条 ，是造成此次事故的直接原因。 （二）事故间接原因 （1）文平商贸公司，施工现场安全管理不严格；安全教育培训不到位；施工人员违反操作规程、违章作业时制止不及时，是造成此次事故的间接原因之一。 （2）山西吉港冠宇水泥有限公司作为超低排放改造卸料空间密闭治理维修项目建设单位，对该项目在作业期间的安全监管检查不到位，是造成此次事故的间接原因之一。 （3）市生态环境局保德分局未严格执行《保德县管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全实施细则（试行）》（保办发〔2021〕53号）第二十六条第八项规定的职责，将该项工作未纳入日常监管范围，安全监管履职不到位，是造成此次事故的间接原因之一。 （4）县工业和信息化局未严格执行《保德县管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全实施细则（试行）》（保办发〔2021〕53号）第十八条第二项和第九项规定的职责，对吉港冠宇水泥有限公司超低排放改造卸料空间密闭治理维修技改项目跟踪管理上存在疏忽，是造成此次事故的间接原因之一。 （5）县应急管理局按照《保德县管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全实施细则（试行）》（保办发〔2021〕53号）第三十三条第一项职责的规定进行安全监管，吉港冠宇公司于2023年10月31日正式停产，并于11月1日向县应急管理局提交了停产报告，超低排放改造项目未向县应急管理局报备，停产期间对该企业检查不到位，是造成此次事故的间接原因之一。 （三）事故性质 经调查认定：保德县孙家沟镇山西吉港冠宇水泥有限公司“11·22”一般高处坠落事故是一起因工人违章操作造成的生产安全责任事故。 （一）事故单位 文平商贸公司，一是施工现场安全管理不严格，料棚高处作业时未架设横板，未设置防护网；二是安全教育培训不到位，在教育培训中未重点强调高处作业安全措施；三是施工人员安全意识淡薄，违反操作规程导致事故发生。 建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，由保德县应急管理局给予保德县文平商贸有限公司30万元罚款的行政处罚。 （二）监管部门 1.市生态环境局保德分局作为环保在建项目的监管部门，未认真履行环保项目建设过程中的安全监管工作，依据《中国共产党问责条例》第七条、第八条之规定，建议责成市生态环境局保德分局向保德县人民政府作出书面检查，并在全县通报。 2.县工业和信息化局作为行业主管部门，未认真履行安全生产管理责任工作，依据《中国共产党问责条例》第七条、第八条之规定，建议责成县工业和信息化局向保德县人民政府作出书面检查，并在全县通报。 3.县应急管理局作为安全监管部门，停产期间对该企业检查不到位。依据《中国共产党问责条例》第七条、第八条之规定，建议责成保德县应急管理局向保德县人民政府作出书面检查，并在全县通报。 （一）增强安全生产红线意识，严格落实安全生产责任 各乡镇、各有关部门和企业要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，进一步牢固树立发展决不能以牺牲安全为代价的红线意识，认真贯彻落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，认真履行安全生产职责，落实企业安全生产主体责任，采取切实有效措施，防范各类生产安全事故发生。 （二）强化企业建设工程项目施工的安全监管 企业建设工程项目审批部门要按照法律法规的规定，严格项目许可，严把准入关。环保、工信、应急各有关部门要按照职责分工，建立健全安全监管规章制度，落实监管责任，加强企业建设工程项目安全监管，对发现的问题隐患，要责令企业及时整改，依法依规严肃查处，在重大隐患排除前或在排除过程中无法保证安全的，一律责令停工，经验收合格方准恢复施工，严禁赶工期、赶进度组织施工。孙家沟镇要督促辖区内企业落实安全生产主体责任，强化事故警示教育，向辖区内企业开展安全宣传活动，深入开展安全生产隐患排查整治行动，切实消除安全隐患，预防安全事故的发生。山西吉港冠宇水泥有限公司、保德县文平商贸有限公司要切实提高作业人员的业务素质和责任心，汲取本起事故的深刻教训，严格按照国家有关法律法规和作业规程，对发现的安全事故隐患及时整改或者暂时停止施工，并及时向有关主管部门报告。 （三）深入开展专项整治、提高本质安全水平 各部门、各企业要针对此次事故暴露出的问题，以问题为导向，全面开展反“三违”专项整治，进一步增强打击“三违”行为的力度，规范各类作业审批流程，对“三违”行为一律严查重处，使从业人员做到“不敢违、不能违、不想违”。坚持反“三违”工作常抓不懈，把好每一道审批关口，狠抓审批责任落实，切实履行现场监管职责，防止出现监管缺位的空白区，切实做到“谁主管、谁监管、谁负责”，在强基础、建机制、控风险、除隐患、遏事故上下真功夫。