免渡河神雁煤炭“4·28”机械伤害一般事故调查报告
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免渡河神雁煤炭“4·28”机械伤害一般事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8104 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 中国内蒙古自治区呼伦贝尔市牙克石市免渡河镇辖区内神雁煤炭销售公司储煤场内 发生时间 2024-04-28 00:00:00 涉事单位 呼伦贝尔市神雁煤炭销售有限公司 事故类型 机械伤害 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 商贸 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 83.4 行政区域 中国,内蒙古自治区,呼伦贝尔市,牙克石市 详细时间 16:30:00 二、事故概况 2024年4月28日16时30分许，牙克石市免渡河镇辖区内神雁煤炭销售公司储煤场内发生一起机械伤害一般事故，造成1人死亡，直接经济损失83.4万元。 三、调查报告正文 （一）事故发生单位概况 呼伦贝尔市神雁煤炭销售有限公司是一家以煤炭储存和销售等为主营业务的单位，成立时间为2021年5月，法定代表人刘安付。该企业储煤场位于免渡河镇免矿煤场16号，面积1万平方米，2023年3月取得建设用地规划许可证，2023年6月开始建设，2024年4月取得不动产权证书。 截至事故发生当日，免渡河煤矿储煤场仍然处于建设中。储煤场实际作业工作员工2人。 （二）事故发生单位安全管理情况 呼伦贝尔市神雁煤炭销售有限公司与储煤场内2名作业人员未签订劳动雇佣合同，无安全教育培训记录；也未对储煤场开展隐患排查工作。 （一）事故发生经过 2024年4月28日下午，因呼伦贝尔市神雁煤炭销售有限公司工作需要，刘广全操作煤炭破碎机进行煤矸石破碎作业，同时，刘广全安排王运东负责用铲车将院内另一侧的煤进行攒堆。 16时20分许，破碎机皮带因异物卡住不动，于是刘广全用自制的金属棒清理皮带上的异物。 16时30分许，皮带将金属棒卷入后击中刘广全头部，王运东发现后迅速关掉破碎机，此时金属管夹在刘广全右侧脖子和皮带之间，王运东将刘广全抱离破碎机附近。 （二）事故救援情况 事故发生后，王运东将刘广全从破碎机皮带中抱出，并拨打电话将事情报告给刘安付的侄子孙海娇，孙海娇拨打了120急救电话，同时通知曲大波将免渡河镇卫生所大夫接到现场对刘广全进行抢救。17时许，免渡河镇卫生所的救护车赶到。 事故共造成1人死亡。 直接经济损失83.4万元。 （一）事故直接原因 1.粉碎机皮带被异物卡住后，设备未关闭或断电，属于物的不安全状态； 2.刘广全在未采取必要的安全措施和安全检查的情况下，用自制的金属棒清理皮带轮处的异物，属于人的不安全行为。 （二）事故间接原因 1.呼伦贝尔市神雁煤炭销售有限公司安全管理不到位，未对破碎机作业开展风险辨识和隐患排查，未能及时发现、消除破碎作业过程中存在的安全隐患。 2.呼伦贝尔市神雁煤炭销售有限公司对员工安全教育培训不到位，未对工人开展安全教育培训，致使破碎机操作人员违规作业。 （三）事故性质 调查认定：免渡河神雁煤炭“4·28”机械伤害一般事故是一起因人员违规操作，造成的生产安全责任事故。 （一）直接责任人员 刘广全，男，群众，2024年2月开始在呼伦贝尔市神雁煤炭销售有限公司作为煤炭破碎机操作人员，在工作过程中违规操作，在未停止破碎机运行的情况下用金属棒清理卡滞在皮带中的煤矸石，对事故负有直接责任。鉴于在事故中死亡，免予追究责任。 （二）对有关责任人员的处理建议 刘安付，男，群众，2021年5月担任呼伦贝尔市神雁煤炭销售有限公司法人，未组织并实施对员工进行安全培训，未组织对现场进行风险辨识和隐患排查并及时消除隐患。建议应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条给予处罚。 （三）对有关责任单位的处理建议 呼伦贝尔市神雁煤炭销售有限公司安全管理不到位，未对煤炭破碎机开展风险辨识和隐患排查；安全教育培训不到位，未对破碎机操作工开展安全教育培训。建议应急管理部门按照 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条给予处罚。 （一）企业主体责任落实不到位 呼伦贝尔市神雁煤炭销售有限公司未对作业场所开展隐患排查、未对作业场所的风险源进行辨识，致使对破碎作业过程中存在的安全隐患未能采取有效的防范措施。 （二）安全教育培训缺失 呼伦贝尔市神雁煤炭销售有限公司未对员工开展安全教育培训，未对破碎机操作人员进行设备操作技术培训，致使工作人员安全意识淡薄，缺少安全操作的能力。 （一）严格落实企业主体责任 呼伦贝尔市神雁煤炭销售有限公司要对储煤场开展风险辨识和隐患排查，对存在的问题采取必要的措施，消除安全隐患。 （二）加强安全教育培训 呼伦贝尔市神雁煤炭销售有限公司要严格落实《生产经营单位安全培训规定》相关要求，制定年度培训计划，对作业人员开展安全教育培训，确保培训时间和培训质量。 （三）加强属地监管 免渡河镇人民政府要加强对辖区内企业安全生产的日常监督管理工作，依法负起安全生产“属地管理”的职责，针对同类型企业开展安全生产专项检查工作，有效督促辖区内生产经营单位落实好企业安全生产主体责任。