兴庆区海宝东路(友爱街-燕庆街)道路工程“4·3”一般中毒和窒息事故调查报告
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兴庆区海宝东路(友爱街-燕庆街)道路工程“4·3”一般中毒和窒息事故调查报告 来源:中国安全生产大数据平台(safetybd.cn) 原文链接:https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8411 抓取时间:2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 中国宁夏回族自治区银川市兴庆区海宝东路道路工程项目 发生时间 2024-04-03 00:00:00 涉事单位 宁夏博鑫鸿建筑工程有限公司 事故类型 中毒和窒息 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 建筑施工 死亡人数 2 受伤人数 1 直接经济损失(万元) 338 行政区域 中国,宁夏回族自治区,银川市,兴庆区 详细时间 16:24:00 二、事故概况 2024年4月3日16时24分,兴庆区海宝东路(友爱街-燕庆街)道路工程项目施工过程中发生一起中毒和窒息事故,造成2人死亡、1人受伤,直接经济损失338万元。 三、调查报告正文 (一)项目基本情况 事故项目名称为银川市海宝东路(友爱街-燕庆街)道路工程,于2022年8月列入市本级第三批投资计划,由银川市住房和城乡建设局(以下简称市住建局)委托银川市规划建筑设计院工程承包咨询有限公司全过程咨询管理,项目中标价42063872.44元。施工单位为宁夏建工集团有限公司,监理单位为宁夏五环建设咨询监理有限公司,设计单位为泛华建设集团有限公司。 污水管道施工平面图 该项目于2022年10月14日开工建设,2023年7月6日完工,2023年7月12日组织进行项目初步验收,2023年8月24日市住建局组织市质量监督站、市自然资源局、市政工程管理处、市路灯管理处、市公安局交通警察分局、市海绵城市建设服务中心、中铁水务集团有限公司、泛华建设集团有限公司、宁夏五环建设咨询监理有限公司、宁夏建工集团有限公司进行竣工验收,并于2023年9月14日完成竣工验收备案。 2024年1月30日报市政工程管理处办理项目移交,2024年3月15日市政工程管理处组织现场勘验,提出移交前必须打通海宝路与友爱街交叉口的污水管道堵头。建设单位向施工单位提出解决地下污水管道堵头打通,接通市政管网原预留管道问题。后施工单位联系银川市第五污水处理厂下降污水水面,2024年4月3日,施工单位联系工程道路安装施工分包单位宁夏博鑫鸿工程有限公司负责人曹某,曹某又联系其合作伙伴徐某鹏,徐某鹏联系谭某慧、陈某勋、张某,到涉案工程检查井,查看现场进行作业。综合上述情况,认定本次施工属于施工单位施工范围且由施工单位所组织。 (二)事故项目责任主体情况 1.市住建局,局长李普光,分管副局长魏震,具体负责人员城市建设科科长(时任)陆成,负责履行对政府投资市政工程项目参建各方监督管理职责。 2.银川市规划建筑设计院工程承包咨询有限公司,成立于2001年12月14日,法定代表人朱阿鲸,注册地址:银川市兴庆区进宁北街188号,统一社会信用代码:91640100227762536Q,公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股),一般经营范围:工程管理服务;招投标代理服务;政府采购代理服务;采购代理服务;规划设计管理;公共事业管理服务;运行效能评估服务;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;资产评估;房地产咨询等。 3.宁夏建工集团有限公司,成立于2000年10月11日,法定代表人贾峰,注册地址:银川市高新技术开发区科技创新园19号,统一社会信用代码:91640000715044058N,公司类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),经营范围:工业与民用及机场设施建筑、安装工程、承担市政、公路桥梁、水利、电力工程施工、房地产开发、装饰工程、工程设计及监理、物业管理(上述工程以资质为准);建材制品、金属结构及非标制品的生产销售、工业贸易(不含国家专控项目)、承包境外工业与民用建筑工程和境内国际招标工程,境外工程所须的设备、材料出口,对外派遣实施境外工程所需的劳务人员,职业介绍服务中心可面向全区开展用人单位用工登记、求职人员登记、职业介绍、签订劳动合同、档案托管、岗前培训、职业指导、劳务输出、劳务派遣、劳动保障事务代理及有关政策咨询方面的服务;塑胶材料的加工、生产、销售、安装;家具制造;木材加工;园林绿化工程及园林工程咨询(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。符合工程承包资质。于2022年10月14日与银川市规划建筑设计院工程承包咨询有限公司签订《建设工程施工合同》(合同编号:YCZX-2022-SG-018),合同约定海宝东路(友爱街-燕庆街)道路工程承包范围:施工图及招标文件、投标文件、招标答疑及图纸会审纪要等所规定的所有施工内容。 4.宁夏博鑫鸿建筑工程有限公司,成立于2020年6月5日,法定代表人曹义,注册地址:宁夏永宁县望远镇四季鲜农产品综合批发市场29号楼21-5-13室,统一社会信用代码:91640200MA76J5JK7K,公司类型:有限责任公司(自然人独资),经营范围:房屋建筑工程;公路工程;市政工程;桥梁工程;隧道工程,港口工程,建筑幕墙工程、园林绿化工程;管道工程施工服务(输油、输气、输水管道工程),管道设施安装服务(输油、输气、输水管道安装),城市及道路照明工程;景观和绿地设施工程施工;机电设备安装服务,建材检测检验服务;路牌、路标、广告牌安装施工;机械设备、劳务工程、建筑装修装饰工程、消防工程(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司与宁夏建工集团有限公司三分公司签订《安装劳务承包合同》《建筑工程施工专业分包合同》《砂夹石采购合同》, 5.宁夏五环建设咨询监理有限公司,成立于1998年6月29日,法定代表人孙胜军,注册地址:银川市兴庆区文化西街106号银川国际贸易中心B段十四层B12号办公用房,统一社会信用代码:91640100227782289M,公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股),经营范围:法律法规明确或国务院决定须经审批的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动;无须审批的,企业自主选择经营项目开展经营活动(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。符合项目监理资质。于2022年10月14日与银川市规划建筑设计院工程承包咨询有限公司签订《建设工程监理合同》(合同编号:YCZX-2022-JL-018)。 (一)事故发生经过 2024年4月3日15时42分左右,徐某鹏要求张某佩戴面罩、安全绳,先行下井清理淤泥,并打通部分堵头。部分堵头打通后,水位上升,此时张某对井上徐某鹏及谭某慧说呼吸不畅,谭某慧和徐某鹏告诉张某立即上井。张某准备往上爬的过程中摘掉面罩,脚刚搭到爬梯上就倒在管道井口处。徐某鹏看到后未佩戴防毒面具、安全绳,直接下井救人,下井后徐某鹏被管道内水流冲走,随即失踪。随后陈某勋佩戴安全绳下井救人,刚下井就喊不行了。谭某慧和周围的环卫工人通过安全绳将陈某勋拉出井口。 (二)事故救援情况 2024年4月3日下午16时24分左右事故发生,随后周围群众报警,30分钟后消防救援人员及120急救人员到达现场。 消防救援人员将张某从管道内拉出来后送医抢救,经抢救无效死亡。徐某鹏经消防、公安、住建、城市管理等多部门联合搜救于4月5日凌晨6时左右,于北京东路第五污水处理厂门口西侧约150米污水管道内找到,已无生命体征。至此,下污水管道作业人员搜救完毕。 此次应急处置,市住建局、兴庆区人民政府立即组织相关人员赶赴现场处置,公安、消防、应急等部门密切配合,现场统筹调度,维护事故现场秩序,及时救治受伤人员,救援队伍迅速行动,配合管道潜望镜、探测仪对友爱街海宝路至第五污水处理厂之间的污水管道隧段进行全面排查,搜救失联人员。同时,积极稳妥开展了善后处置工作。 事故造成2人死亡、1人受伤。 直接经济损失338万元。 (一)事故直接原因 通过查阅资料、现场勘验、人员询问、实地调查,并经专家评估论证,调查认定事故直接原因:作业人员不掌握必要的有限空间作业安全生产知识,不熟悉操作规程,违反有限空间作业操作规程违规作业;组织人员未掌握必要的有限空间作业安全生产知识,不熟悉操作规程,盲目指挥,违规作业,事故发生后在未做好个人防护的情况下,进入污水井施救,导致事故扩大。 (二)事故间接原因 1.安全生产主体责任不落实,未明确安排拆除堵头作业施工,仅口头安排人员作业,未签订合同或协议,未核查承包单位是否具备有限空间作业的安全生产条件,对相关作业人员资格审查不严格,放任作业人员擅自施工,现场亦无管理人员在场旁站监护,是造成事故发生的原因之一。 2.安全生产主体责任不落实,有限空间作业前未制定施工方案,未对有限空间作业进行审批,放任作业人员擅自施工,导致作业人员未佩戴符合要求的防护用具进入井内作业,是造成事故发生的原因之一。 3.安全生产主体责任落实不到位,督促施工单位和监理单位履行安全生产职责不到位,是造成事故发生的原因之一。 (三)事故性质 兴庆区海宝东路(友爱街-燕庆街)道路工程“4·3”一般中毒和窒息事故是一起因分包单位及其主要负责人履行安全生产管理职责不力,作业人员冒险作业、违反操作规程,造成的生产安全责任事故。 根据国家有关法律、法规的规定,事故调查组依据事故调查情况和原因分析,认定下列人员和单位应承担相应的责任,并提出如下处理意见: (一)建议免予追究责任人员 1.缺乏有限空间作业及救援安全知识,应急处置不当,在未做好自身防护、未佩戴必要的呼吸器具、救援器材的情况下,盲目进入井内进行施救,对事故的发生负有责任,鉴于其在事故中死亡,建议不予追究责任。 2.违反有限空间作业安全管理规定进行作业,对事故的发生负有责任,鉴于其在事故中死亡,建议不予追究责任。 3.违反有限空间作业安全管理规定进行作业,无相关资质,对事故的发生负有责任,鉴于其在事故中受伤,建议不予追究责任。 (二)建议给予行政处罚人员 1.宁夏建工集团有限公司三分公司负责人,负责公司全面工作,对安全生产工作部署不到位,管理不严,监督不力,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第一款第四项规定,由应急管理部门实施行政处罚。 2.宁夏建工集团有限公司三分公司副经理,负责公司承揽的各项目沟通协调和管理工作,未全面履行安全生产管理职责,未严格执行《宁夏回族自治区有限空间作业安全生产监督管理办法》中的相关规定,安全管理不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二、三、六项,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第一款第四项规定,由应急管理部门实施行政处罚。 3.宁夏建工集团有限公司海宝东路(友爱街-燕庆街)道路工程项目经理,负责该项目施工全面工作,未尽到管理责任,下属人员在该项目施工作业中违反安全管理规定造成事故发生,对事故的发生负有责任。违反《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第十八条第一款,建议依据《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第三十二条第一款、第二款规定,由住建部门实施行政处罚,并依据相关规定扣除执业分。 4.宁夏建工集团有限公司海宝东路(友爱街-燕庆街)道路工程项目质量员(根据询问笔录,认定为项目负责人),未落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程,未根据工程的特点组织制定安全施工措施。违反《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款,建议依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第一、三款规定,由住建部门实施行政处罚。 5.宁夏建工集团有限公司海宝东路(友爱街-燕庆街)道路工程项目施工员。先后与银川市第五污水处理厂王斌、工程道路安装施工分包单位宁夏博鑫鸿工程有限公司负责人曹某对接联系涉案工程项目堵头打通有关事宜,对打通堵头工程负有管理、协调职责,形成既定事实,参照项目负责人进行认定。未履行安全生产管理职责,未到施工现场,未及时发现并制止违规作业行为,对事故发生负有责任。依据《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第三十二条第一款,由住建部门实施处罚。 6.宁夏博鑫鸿建筑工程有限公司法定代表人,未依法落实安全生产责任制,口头安排海宝东路(友爱街-燕庆街)道路工程堵头打通工作,未按照有限空间作业操作规程组织实施作业,未辨识此次作业危险有害因素,未在现场进行监护。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、二、三、五、六项,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第一款第四项规定,由应急管理部门予以处罚。 (三)建议给予行政处罚的单位 1.建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第一款第四项规定,由应急管理部门实施行政处罚。依据《宁夏危险性较大的分部分项工程安全管理实施细则》第三十条规定,由住建部门对该公司实施行业处罚。 2.建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第一款第四项规定,由应急管理部门实施行政处罚。 3.建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第一款第四项规定,由应急管理部门实施行政处罚,由住建部门对该公司实施行业处罚。 4.,建议由住建部门按相关规定予以信用惩戒。 (一)施工单位安全生产监管责任缺位。企业红线意识不强,安全生产意识淡薄,口头安排危大工程项目施工作业,落实安全生产责任制不到位、关键岗位人员不在岗等。 (二)建设单位安全生产主体责任不到位。企业安全意识和风险意识不强,对施工单位安全管理监督不严格,忽视施工现场安全防范工作,在安全防护措施不足的情况下危险作业。 (三)分包单位安全生产主体责任不落实。企业安全生产标准化、规范化建设意识淡薄,没有真正认识到建筑施工安全生产责任重大,安全教育培训不到位,未配备符合要求的防护用具。 (四)作业人员安全意识和风险意识不强。作业人员教育培训力度不足,对危大工程危险性判断不充分,施工风险辨识不到位,片面追求经济利益,忽视施工现场安全措施,在安全防护措施不足的情况下危险作业。 (一)提高政治站位,切实增强责任感紧迫感。各级各部门要深入贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神,切实提高政治站位,坚持“人民至上、生命至上”,坚决扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。牢固树立安全发展理念,切实强化底线思维、红线意识,真正把安全生产纳入经济社会发展总体布局,整体谋划、推进、落实。要深刻吸取事故教训,严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系,深入分析研判辖区重大安全风险隐患,紧盯薄弱环节,采取有力有效管控措施,牢牢守住安全底线。 (二)压实各方责任,把责任落实到最小工作单元。建设项目尤其是市政、交通和房屋等重点建设项目的参建各方,要建立职责明晰、协调一致的安全生产管理体系。建设单位要履行安全生产首要责任,对项目进行全过程监管;严禁违法发包、转包工程,要严格核对项目施工单位、监理单位的履约人员,督促相关人员按照约定到岗履职。施工单位要狠抓安全生产主体责任落实,严格对照施工方案组织施工,完善质量安全管理体系,建立岗位责任制度,配齐安全生产和质量管理人员;落实工程质量安全手册制度,推进企业和项目安全生产标准化建设,完善隐患排查治理体系,提高管理水平。监理单位要严格按照约定派出监理人员,加强驻地监理的管理考核,及时发现施工项目的风险隐患并制止违法违规行为。各级行业监管部门要全面落实“三管三必须”的要求,要强化有限空间施工作业全过程安全监管监控,细化部门职责分工,坚决堵塞行业领域安全监管漏洞。 (三)加强警示教育,全面提高安全生产意识。各级各部门要深刻认识有限空间作业的危险性,时刻保持警惕、防微杜渐。市住建局要督促事故各责任单位召开事故分析会,举一反三,深刻吸取事故教训,督促监管企业“把别人的事故当成自己的隐患”加以防范,强化对从业人员的安全教育培训工作,教育并督促作业人员严格执行安全生产规章制度和标准操作规程,强化现场安全管控力度。各企业要围绕落实安全生产责任、完善制度,风险管控、隐患治理、应急处置、特殊作业、外包人员管理等规范要求,组织开展有限空间事故案例、安全防范措施的大讨论,系统宣讲有限空间安全生产法律法规和标准规范,认真学习安全生产“一线三排”、有限空间作业七不准等措施要求,讨论研究行之有效的安全防范措施,保障职工生命安全。 (四)强化风险排查,持续推动安全生产治本攻坚三年行动。梳理建筑施工领域容易引发重特大事故的小场所、小环境、辅助设施、辅助环节等“小部位”,全面查找企业基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的隐患,以及安全生产体制机制、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节,不断创新工作机制,进一步夯实安全生产工作基础,积极推进建筑施工安全规范化、标准化、信息化建设,着力从根本上消除事故隐患,坚决防范和遏制各类事故发生。
