内蒙古超今新材料有限公司“4·29”一般机械伤害事故调查报告
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内蒙古超今新材料有限公司“4·29”一般机械伤害事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8059 抓取时间：2026-10-19 一、事故档案信息 事故地点 中国内蒙古自治区通辽市扎鲁特旗的子公司 发生时间 2023-04-29 00:00:00 涉事单位 内蒙古超今新材料有限公司 事故类型 机械伤害 事故等级 一般事故 事故性质 一般生产安全责任事故 所属行业 机械 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 150 行政区域 中国,内蒙古自治区,通辽市,扎鲁特旗 二、事故概况 2023年4月29日11时38分许，位于扎鲁特旗扎哈淖尔工业园区的内蒙古超今新材料有限公司（以下简称超今公司）发生一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失150万元。 三、调查报告正文 （一）事故发生单位概况 超今公司成立于2014年1月份，是上海超今企业管理集团有限公司设在内蒙古通辽市扎鲁特旗的子公司，公司位于扎鲁特旗扎哈淖尔产业园B区，批准用地面积：129506.74平方米，土地所有权性质：国有，批准的建设工期：2016年5月至2017年5月，批准书有效期：2016年5月至2017年5月。项目计划总投资6亿元人民币，分两期建设铝合金材料和汽车零部件生产项目，其中一期工程投资2.1亿元，建设年产20万吨铝合金材料生产线。超今公司法定代表人：高永斌，公司类型：自然人投资或控股的法人独资，注册资本2000万元，统一社会信用代码：91150526092162225R，成立日期：2014年1月9日，营业期限为：2014年1月9日至2044年1月8日，主要经营范围为：铝制品及汽车零部件的生产加工；有色金属、钢材、耐火材料、化工产品（不含危险品）、机械设备、五金交电销售。 公司一期工程于2014年5月7日动土建设，于2014年12月16日完工并试生产成功。公司主要产品：1-8系（直径从∅80--∅560）铝合金圆棒；铸造铝合金锭，如：A356合金、102合金、104合金等。超今公司目前有7台25吨熔炼炉，两条合金锭生产线和四眼深井铸造系统，年产能达到20万吨铝合金材料。目前，公司主要产品有A356.2铝合金（锭型有：扁锭、方棒、圆棒），主要用于轮毂、坦克变速箱铸铝壳体、高压变电箱壳体、涡轮增压器壳体、发动机外壳；AC4300A、AC4300B铝合金高端铸件，主要用于列车紧急制动器阀体；ZL102合金主要用于蓄电池铝合金壳体；6系产品主要用于高铁、客车用零部件合金及铝合金门窗、工业型材等。公司现有从业人员120人，内设生产部、安全管理部、营销部、综合部、财务部等五个部门，2015年投产至2022年，累计生产铝合金产品：128.05万吨，累计上缴税金：12,753.51万元。 （二）事故发生单位安全管理情况 1、事故相关设备情况：玻璃钢冷却塔，规格型号：DBNL3—400，处理水量：400m³/h,风机直径：Φ＝3400㎜，设计风量：G＝22.4×10m³/h，配用功率：N=11KW,填充形式：新型雾化填料，填料高度：h=1800㎜,布水形式：全管式喷头布水，冷却塔重量：G=4.3t，冷却塔运行重量G=12.1t，冷却塔形式：工业型钢结构玻璃冷却塔，电机布置形式：立式电机外置，循环水温差：Δt＝10°，玻璃钢风筒及塔体：采用加强型玻璃钢壳体，外部用防紫外线抗老化、抗变形的胶衣树脂，冷却塔框架：采用钢框架结构。事故发生在1号冷却水塔上方电机风扇叶下方。 2、现场管理情况：超今公司安全管理机构设置健全、安全各项管理制度健全、各项设备操作规程健全。事故发生前已对全员进行了2023年度安全生产教育培训，并建立了隐患排查、有限空间排查、设备维修等台账，并对全员责任制履行情况进行了考核。维修现场作业人员5名，现场监管人员1名，均配备防护服、安全头盔、安全带、安全绳等安全防护用品，现场监管人员对作业全程进行了监督。 （一）事故发生经过 2023年4月29日上午8点左右，超今公司生产经理王键按照生产副总经理谭景峰工作安排，组织机修班作业人员裴德强、李宏伟、姜友、冯志军、邢艳辉和安全员邵文涛到机修车间召开班前会，会上交代维修作业人员对公司1号冷却水塔风机进行维修作业。上午10时左右维修作业人员开始对1号冷却水塔风机进行维修作业，11时26分左右（观看视频）1号冷却水塔风机维修完成进行安装后，作业人员邢艳辉、姜友、李宏伟、裴德强依次从冷却水塔依次下到地面。冯志军接完电机电源线，坐在冷却水塔上方风机支架上（安全员邵文涛在地面对维修作业进行全程监督）。当11时32分左右，冯志军让裴德强去配电室开一下风机电源开关，确认一下风扇正转还是反转，裴德强走到配电室，从配电室东侧南面窗户位置与冯志军沟通，问他可不可以给电，先后确认两次经冯志军同意，裴德强启动了风机的电源开关（点起）。电机启停瞬间，冯志军佩带的安全绳被风扇绞到，将冯志军带入冷却水塔内，冯志军被风扇打伤（后背）送医院经抢救无效死亡。 （二）事故救援情况 事故发生后，现场救援人员（员工）将冯志军从1号冷却塔救出抬上120救护车，12点40分左右救护车到达霍林郭勒市人民医院，冯志军先被送至急救室进行面部清创、输液、采血等措施并对其受伤部位进行确认，又对冯志军进行CT检查。检查结果医生说脑部无问题，右侧肺部有气泡，其它检查项结果未出。随后将冯志军送至9楼外科抢救室继续实施抢救，15点10分左右，医院告知家属及公司陪同人员伤者抢救无效死亡。 按照医疗救治、善后安抚的要求，由超今公司总经理高永斌和生产副总谭景峰负责处理善后工作，立即着手开展对事故死者家属进行慰问，安抚家属情绪。企业积极与死者家属进行沟通，30日与死者家属达成赔偿协议，善后工作平稳有序。 事故造成呢我给1人死亡。 直接经济损失150万元。 （一）事故直接原因 事故调查组通过深入调查和综合分析认定，事故直接原因是：冯志军安全意识淡薄，未充分辨识作业现场风险，在维修冷却水塔作业时未正确佩带安全绳，违反操作规程，安全绳被风机叶片打到并将其带入冷却塔内导致事故发生。 （二）事故间接原因 1.超今公司维修施工前未制定维修作业施工方案；对冷却塔外部高空作业未设置作业平台。 2.现场监护人员监护不到位，没有履行监护职责，没有及时发现和纠正作业人员的不安全行为。 3.超今公司主要负责人履职不到位，未依法履行主要负责人安全生产管理职责，督促检查公司的安全生产工作不到位，未及时发现并消除从业人员违规操作等安全隐患。 4.超今公司安全生产教育培训不到位，职工违反操作规程作业（冷却水塔安全操作管理规定）；未对作业现场进行风险辨识，启动电机前未作必要的检查，确保自身安全的情况下让他人启动（点动）电源。 （三）事故性质 事故调查组认定，超今公司“4·29”一般机械伤害事故是一起违章作业而引发的一般生产安全责任事故。 （一）建议不予追究的人员 超今公司电工冯志军违反操作规程作业，导致事故发生。对本起事故的发生负有主要责任。鉴于在事故中死亡，不予追究责任。 （二）对事故有关责任人员的处理建议 1.高永斌，男，现任超今公司总经理，主要负责生产、经营等综合管理全面工作。作为单位安全生产第一责任人，未严格落实主要负责人的安全管理职责，对生产经理和安全员履行安全管理职责督促不力，对事故发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五款规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款的规定，建议由扎鲁特旗应急管理局对其处上年年收入40%的罚款。给予91568元行政处罚。 2.谭景峰，男，现任超今公司生产副总经理，2019年7月开始任职，主要负责计划组织生产、设备维修等工作。对作业现场安全生产管理不到位，未督促检查维修作业现场安全生产工作，未及时排除可能造成事故的隐患，对事故发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第一款的规定，建议由扎鲁特旗应急管理局对其处上年年收入40%的罚款。给予62653元行政处罚。 3.邵文涛，男，现任超今公司安全员，2020年开始任职，主要负责安全管理和设备管理工作。未认真履行安全生产管理职责，对作业现场管理不力，没有及时发现和纠正作业人员的不安全行为，未及时发现和消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六款规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款的规定，建议由扎鲁特旗应急管理局对其处上年年收入40%的罚款。给予27760元行政处罚。 （三）对事故责任单位的处理建议 超今公司未履行安全管理职责，对作业人员违章操作，没有采取有效措施防止事故发生，对事故的发生负有主体责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款的规定，建议由旗应急管理局对其处以31万元的行政处罚。 （一）未严格落实安全生产主体责任 超今公司未严格落实企业安全生产主体责任。公司主要负责人、生产经理以及安全生产管理人员履职不到位，对作业人员的违章操作行为未能及时发现并制止，未能在第一时间消除生产安全事故隐患。 （二）高空施工作业的安全管理不到位 超今公司制定了高空作业规章制度，作业人员也依章办理了高处作业票，落实了高空作业的审批制度，但作业人员以及相关管理人员在高空作业前未对风险进行充分分析和评估，也未制定有针对性的作业方案，对高空作业缺少必要的安全管理。 （三）生产安全隐患排查不彻底 超今公司针对设备维修作业、有限空间作业等可能造成的风险，未对作业现场存在的隐患进行排查，对安全生产隐患排查不彻底，没有及时消除安全隐患。 （一）强化对各类人员的安全教育工作。超今公司要深刻吸取本次事故的教训，充分认识事故暴露出的本质问题，清醒认识到当前安全生产形势的严峻性、复杂性、艰巨性。公司各级管理人员必须严格按照职责规定，认真开展对作业人员的安全生产教育培训工作，督促作业人员严格遵守安全生产规定，努力提高作业人员的自我保护意识。 （二）强化维修作业现场安全管理职责。超今公司主要负责人要增强安全生产工作的紧迫感和责任感，切实履行安全生产主体责任。加强对生产现场的检查力度，督促作业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，确保本单位安全生产管理规章制度、规程落实到位，及时发现并消除事故隐患。相关监管部门要加大对企业的安全监管力度，特别是要加强对生产经营单位作业现场的监督检查，对作业现场的各类违章违规行为要采取“零容忍”的态度，确保各项安全生产工作落到实处。 （三）进一步加强高危企业安全监管力度。各有关部门要深刻吸取事故教训，举一反三，结合本地区实际情况，进一步强化安全监管工作。一是要进一步加大有关安全监管法律法规、标准的宣贯、培训力度，强化监督检查，确保落实到位。二是采取措施，全面强化企业安全管理，认真开展安全生产标准化建设，进一步推动企业落实主体责任。三是进一步加大对辖区内有关企业监管力度，严格查处违法违规行为，严肃追究事故有关责任人员的责任。