凤城大兴“12·5”较大道路交通事故调查报告
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凤城大兴“12·5”较大道路交通事故调查报告 来源:中国安全生产大数据平台(safetybd.cn) 原文链接:https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8715 抓取时间:2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 中国辽宁省丹东市凤城市G229国道饶盖线1581KM+500M大兴镇大兴村五组路段 发生时间 2023-12-05 00:00:00 涉事单位 辽宁裕正建筑工程有限公司 事故类型 交通事故 事故等级 较大事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 道路运输 死亡人数 4 受伤人数 2 直接经济损失(万元) 360 行政区域 中国,辽宁省,丹东市,凤城市 详细时间 16:28:00 二、事故概况 2023年12月5日16时28分,在凤城市G229国道饶盖线1581KM+500M大兴镇大兴村五组路段处,发生一起拖拉机、厢式货车和小型客车三车间刮撞并起火燃烧的事故,造成4人当场死亡、2人受伤、3辆车不同损坏的后果。直接经济损失约360万元。 三、调查报告正文 (一)涉事车辆情况 1.拖拉机运输车组。车辆型号:东方红ME354,发动机号:YD4R35V3,出厂日期:2016年3月,标定功率:25.7KW,生产厂家:第一拖拉机股份有限公司。购车发票登记所有人:白某某,实际所有人:张某某。改装为工地运输车,未悬挂车辆号牌,后部连接两轮平板挂车,长11.1米,宽1.6米,高1.1米,属私自加装部分,不符合《农业机械运行安全技术条件》(GB16151.1-2008))有关外廓尺寸限值的标准和照明及信号装置的标准。事发时挂车内装有138根长6米、直径5厘米,总重约2.3吨的脚手架钢管。无投保交通事故责任强制保险记录。无交通违法、交通事故记录。 2.辽F8M063号厢式货车。品牌:豪沃牌,制造厂名称:中国重汽集团济南商用车有限公司。车辆识别代号:LZZ1BAFB2PE987534,发动机号:BJ03228420。总质量:4495KG,核定载质量:1495KG,整备质量2805KG。驾驶室载客人数:3人。车辆所有人:蔡某,登记住所地址:辽宁省凤城市******。初次登记日期:2023年4月24日,检验有效期止:2024年4月30日。登记的使用性质:非营运。2023年4月18日经凤城市北山机动车检测有限公司检验合格。该车在中国人民财产保险股份有限公司投保交强险和商业三者险100万元,保险单号:PDZA******6170,保险终止日期2024年4月17日。该车虽登记为非营运车辆,但日常主要用途是由凤城市内的食品批发部向各乡(镇)配送食品。 3.辽BBW336号小型普通客车。品牌:五菱牌,总质量:1825KG,核定载客7人,座椅顺序“二二三”,车辆所有人:李某某。车辆识别代号:LZWADGA8HG074327,发动机号:8H73120113,使用性质为非营运,事发时实际乘车4人(含驾驶员)。登记住址:辽宁省瓦房店市******。初次登记日期:2017年9月21日,检验有效期止:2025年9月30日。该车投保机动车交通事故责任强制保险和商业险第三者200万元。该车在中国人民财产保险公司投保交强险,保险单号:PDZA******8970。该车平时大多在辽宁省大连市瓦房店市附近自用。 (二)事故当事人情况 1.王某某。拖拉机驾驶员,男,1965年10月8日出生,满族,户籍所在地:宽甸满族自治县******,持有C1驾驶证。曾持有拖拉机驾驶证,准驾车型G(大中型轮式拖拉机),初次领证日期为2006年6月,档案编号:2106******,满六年到期后至今未换取新的驾驶证,在辽宁省农机监督管理平台上无法查到王某某的驾驶信息。事故发生前在辽宁裕正建筑工程有限公司祥平220kV变电站项目部担任装载机司机,持有住房和城乡建设领域技能岗位操作证,操作项目装载机操作,证号:2023******。事故发生后,经交警现场使用呼吸式酒精检测仪对其检测,结果为Omg/100ml。 2.朱某某。辽F8M063号厢式货车驾驶员,男,准驾车型A2,初次领证日期:2000年1月26日,有效期至2028年1月26日(长期),驾驶证当前累计记分0分,事故发生时与所驾车型相符。经交警现场使用呼吸式酒精检测仪对其检测,结果为Omg/100ml。 3.李某某。辽BBW336号小型普通客车驾驶员,男,准驾车型C1,初次领证日期:2021年11月8日,有效期至2027年11月8日,驾驶证当前累计记分0分,事故发生时与所驾车型相符,在本起事故中死亡。 4.韩某某。女,73岁,户籍所在地:凤城市爱阳镇****。已婚,系李某某奶奶,在本起事故中死亡。 5.李某。女,44岁,户籍所在地:凤城市爱阳镇****。已婚,系李某某姑姑,在本起事故中死亡。 6.李某某。女,5岁,户籍所在地:辽宁省瓦房店市****。系李某之女,在本起事故中死亡。 7.孙某某。男,54岁,户籍所在地:凤城市凤凰城办事处****,辽F8M063号厢式货车乘车人,在本起事故中受轻伤。 (三)车辆检验及车速鉴定情况 1.事故拖拉机司法鉴定意见。《丹东东圣司法鉴定所司法鉴定意见书》(丹圣司鉴【2023】道鉴字第786号):无号牌拖拉机为拖拉机运输机组,属于机动车类型。拖拉机所牵引的挂车属于自制。该车的外廓尺寸(长度)超出标准。该车的照明信号装置不符合标准。该车的安全防护装置及车身反光标识不符合标准。牵引车(拖拉机)的行车制动性能符合标准,其牵引的挂车无制动装置。拖拉机驾驶人存在不知道拖拉机与辽F8M063号牌厢式货车发生刮碰的可能性。 2.事故厢式货车司法鉴定意见。《丹东东圣司法鉴定所司法鉴定意见书》(丹圣司鉴【2023】道鉴字第786号):辽F8M063号牌厢式货车的右前转向信号灯灯泡烧毁,无法检验该转向信号灯是否符合标准;该车的倒车信号灯因线束烧毁,导致不亮;该车的其他照明信号装置、行驶系、转向系及传动系工作正常;该车的制动系工作有效。该车的左侧安全防护装置碰撞脱落,无法检验该处安全防护装置是否符合标准,该车的其他安全防护装置及车身反光标识粘贴符合标准。事发前该车的行驶速度在73km/h-75km/h之间。该车的货厢右侧后段与无号牌拖拉机所牵引的挂车尾部左后角碰撞时,路面接触点位于由北向南行驶方向的机动车道内,横向位置为距离道路西侧路边3.0m-3.5m范围,纵向位置为道路东侧小桥的南侧桥体以南13.0m-13.8m范围。该车左前角与辽BBW336号牌小型普通客车的前侧碰撞时,路面接触点位于由南向北行驶方向的机动车道内,横向位置为距离道路东侧路边3.4m处,纵向位置为道路东侧小桥的南侧桥体以南26.5m-27.0m范围。 3.事故小型客车司法鉴定意见。《丹东东圣司法鉴定所司法鉴定意见书》(丹圣司鉴【2023】道鉴字第786号):现场留在辽BBW336号牌小型普通客车驾驶位的人员为该车驾驶员成立。事发前该车的行驶速度在49km/h-66km/h之间。 (四)事故现场道路情况 事故现场位于G229国道1581KM+500M凤城市大兴镇大兴村五组路段,为双向二车道,限速70km/h,路面宽9.5米,南北走向,南往凤城市及大兴镇内方向,北往爱阳镇方向。沥青路面完好,有交通标线控制,无限速标志,中心为黄色虚线,视线良好。道路两侧种植行道树,东侧设置硬隔离护栏,西侧有祥平变电站施工工地出入口。 施工路为G229国道向西通往祥平变电站施工现场,向东与G229国道T形相交。 (五)事故当天天气情况 事发当时天气阴。 (六)事故相关单位和项目有关情况 1.辽宁裕正建筑工程有限公司(以下简称裕正公司)基本情况。统一社会信用代码:91210603MA10YUUW96,成立于2021年3月26日,住所为辽宁省丹东市振兴区安民镇金安村2组251号,类型为有限责任公司,法定代表人陈某,注册资本人民币肆仟万元整。经营范围:许可项目:房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包,建筑智能化工程施工,各类工程建设活动,电力设施承装、承修、承试,电气安装服务等,一般项目:对外承包工程,园林绿化工程施工,土石方工程施工等。于2023年2月1日取得丹东市住房和城乡建设局颁发的建筑业企业资质证书,编号:D321179891,有效期至2026年5月18日。资质类别及等级:建筑工程施工总承包叁级,地基基础工程专业承包叁级,施工劳务不分等级。于2021年6月10日取得辽宁省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证,编号:(辽)JZ安许证字(2021)017670-1/2,有效期:2021年6月10日至2024年6月9日。事故发生时裕正公司各项手续均合法有效。 2.丹东祥平220kV输变电工程(变电站部分)合同签订情况。该项目位于凤城市大兴镇,建设单位是国网辽宁省电力有限公司丹东供电公司(以下简称丹东供电公司),监理单位是辽宁电力建设监理有限公司(以下简称辽宁电力监理),施工总承包单位是辽宁省送变电工程有限公司(以下简称辽宁送变电公司),施工专业分包单位是裕正公司。2022年11月1日,丹东供电公司与辽宁电力监理签订输变电工程监理合同(合同编号:SGLNDD00JSGC2200669),由辽宁电力监理对丹东祥平220kV输变电工程实施监理。2022年11月23日,丹东供电公司与辽宁送变电公司签订输变电工程施工合同(合同编号:SGLNDD00JSGC2250219),由辽宁送变电公司承建祥平220kV变电站新建工程等。 根据《电力建设工程施工安全监督管理办法》(国家发改委令第28号)、《国家电网有限公司输变电工程施工分包安全管理办法》及丹东供电公司与辽宁送变电公司的施工合同中规定,辽宁送变电公司可以将丹东祥平220kV输变电工程项目的部分工程分包给专业施工队伍。对该项目的桩基工程、送电线路基础工程施工分包单位的资质要为具有地基基础工程三级及以上相应等级专业承包资质。裕正公司具备该资质,分包合同有效。 2022年12月27日,辽宁送变电公司与裕正公司签订祥平220kV变电站新建工程(含凤凰间隔扩建)土建专业分包合同(合同编号:012268-901-02TP-SG),专业分包范围:主控楼、主变压器设备基础、主变压器油坑及卵石、事故油池、220kV构支架及HGIS基础、66kV构支架及HGIS基础、消弧线圈基础、避雷针基础、站用变基础、电容器基础、场区照明灯具及监控基础、栅栏及地坪、站区供水及排水、站区消防、场地平整、站区道路及广场、围墙及大门、挡土墙、护坡、地基处理、站外道路等工程。同时,辽宁送变电公司与裕正公司签订了专门的安全管理协议。协议中5、乙方的权利和义务13)规定:乙方(裕正公司)将自带起重机械设备、施工机械、工器具等检验合格证明和自检材料提交甲方审查,合格后报监理项目部审核。 (七)有关单位安全管理情况 1.裕正公司祥平220kv变电站项目部(以下简称祥平变电站项目部)有关人员情况。2023年4月18日,裕正公司发布《关于成立祥平220千伏变电站新建工程施工项目部的通知》,任命周某某为项目经理,马某为安全员,张某某为技术员。周某某持有二级建造师证书和建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书(编号:辽建安B(2022)060****)。马某持有建筑施工企业土建类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书(编号:辽建安C2(2020)060****)。张某某持有建筑助理工程师证书书。2023年9月25日,裕正公司发布人事任命书,任命张某某暂代周某某为祥平变电站项目部负责人,负责现场日常施工管理。张某某同时担任项目负责人和技术负责人职务,但未持有建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证。在实际施工中,祥平变电站项目部的安全员为宫某某,马某为力工班班长,张某某为机械班班长。宫某某在事故发生前也未持有建筑施工企业土建类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书。 2.安全生产管理情况。裕正公司祥平变电站项目部建立了各级人员的安全生产责任制;制定了施工机械设备及车辆管理制度和操作规程;每天上工前召集作业人员开站班会,对当天作业内容进行安全技术交底。祥平变电站项目的业主项目部、施工总承包项目部、施工分包项目部定期对施工人员开展安全教育培训并记录、考核。 3.涉事拖拉机购买、使用情况。该拖拉机及挂车由时任辽宁鑫晟建筑工程有限公司采购员张某某(现为裕正公司员工)个人出资于2018年8月9日在内蒙古自治区乌兰察布市鑫阳农机设备有限责任公司购买,拖拉机购买价格47800元,挂车价格2900元,支付方式为现金,登记白某某名下,用途为辽宁鑫晟建筑工程有限公司在内蒙古工程项目的工地运料。张某某与白某某通过工作结识,由于白某某有内蒙古籍户口,按照政策可以领取农机补贴,因此张某某以白某某名义购买拖拉机,农机补贴由白某某领取。白某某曾将号牌为蒙0923301挂在该拖拉机上用于领取农机补贴。据内蒙古当地(内蒙古自治区乌兰察布市察哈尔右翼后旗)农机监理部门工作人员解释,当初为了便民将未经注册登记的牌照先行发放给白某某,让其领完农机补贴后再办理正式登记手续。然而白某某在领取农机补贴后并未办理该拖拉机的牌照等正式手续。2019年在内蒙古的施工项目结束后,该拖拉机被运送回位于丹东市振安区同兴镇的一仓库内。2023年10月5日,张某某将该拖拉机连同挂车由仓库调运至祥平变电站项目部,用途为施工区与生活加工区之间短途转运施工材料。经查,张某某、宫某某、张某某在该拖拉机进场前均未查验拖拉机的相关手续是否齐全,也未按照合同规定向总承包单位报审。 (一)事故发生经过 12月5日15时左右,张某某通过对讲机向王某某发出到K0+269.7涵洞处装载脚手架钢管并运送至生活加工区的作业指令。王某某驾驶拖拉机到指定地点后,由挖掘机将捆绑好的钢管吊装到挂车上。由于装载的钢管数量较多、载重较大,加之该处道路处于上坡路段且坡度较陡,王某某驾驶拖拉机行驶了一段距离后因驱动轮打滑无法继续前进。此时,在一旁的挖掘机司机表示可以用铲斗向前推拖拉机帮助继续前进。王某某表示不用,他可以向后倒车驶出工地。 16时28分左右,王某某驾驶拖拉机倒车行驶至工地出入口,此时挂车尾部进入G229国道约3米。于此同时朱某某驾驶的辽F8M063号厢式货车行驶到此处,由于车辆超速加之天黑光线不良,朱某某并未及时发现已进入G229国道的拖拉机挂车。随后朱某某驾驶的厢式货车货厢右侧后段与拖拉机挂车左后角发生刮碰,朱某某为了避险急速驶向对向车道。 根据事故现场附近监控视频显示,16时28分6秒,辽F8M063号厢式货车与对向李某某驾驶的辽BBW336号小型普通客车相撞,撞击产生的巨大冲力使得厢式货车与小型客车均旋转约180度。辽BBW336号小型普通客车瞬间起火,造成驾驶人李某某及乘车人李某、韩某某、李某某死亡。辽F8M063号厢式货车驾驶人朱某某及乘车人孙某某受伤。事故中的三辆车均有不同程度的损坏。 (二)事故救援情况 1.公安部门接警出警情况 16时45分,凤城市公安局大兴镇派出所接群众报警称:在大兴镇大兴村五组公路上发生一起交通事故,一方车辆起火,车上伤亡人数不明。 16时48分,大兴镇派出所向凤城市公安局指挥中心报告。凤城市公安局指挥中心立即通知交警大队事故科出现场。事故科值班民警与大兴镇派出所电话联系后,确定死亡人数至少为两人,便立即向凤城交警大队领导汇报。随后凤城交警大队领导指挥事故现场附近的中队民警先赶往现场处置,并立即带队赶往现场。18时许,中队民警到达现场开展处置。 2.凤城市消防救援部门接警及处置情况 16时48分,凤城市消防救援大队接到朱某某的报警称大兴镇大兴村5组发生交通事故,有人被困。凤城消防救援大队立即调派距离事故地点最近(距离事故地点约24公里)的爱阳镇专职消防救援站出动1车5人,赶往事故现场救援。随后又调派凤华街消防救援站(距离事故地点约60公里)2车10人赶赴现场增援。 17时25分,爱阳镇专职消防救援站到达事故现场,发现小型客车的驾驶室、发动机舱内外均正处于猛烈燃烧状态,立即实施灭火作业。 17时40分,小型客车上的火势被扑灭,在车内发现4具尸体。17时56分凤华街消防救援站到达现场,与爱阳专职消防救援站协同对现场进行处置。 18时36分现场救援结束,消防救援人员将现场移交公安机关后返回。 事故造成4人死亡、2人受伤。 直接经济损失约360万元。 (一)事故直接原因 王某某驾驶牵引挂车的拖拉机进行倒车行驶时未察明车后情况,贸然驶入G229国道,致使拖拉机挂车与由北向南超速行驶的厢式货车发生刮碰。厢式货车在刮碰后驶入对向车道,与由南向北行驶的小型客车相撞,是本起交通事故发生的直接原因。 (二)事故间接原因 事故相关企业存在的问题: 1.裕正公司。(1)祥平变电站项目部对施工运输车辆和驾驶人管理存在漏洞,所使用的拖拉机和挂车未经农机管理部门登记且挂车尺寸、制动装置等不符合国家标准,拖拉机驾驶员的驾驶资格过期,不具备驾驶资格;(2)裕正公司对本单位施工项目部人员管理不到位,在祥平变电站项目部原负责人临时不能履职后,安排未经培训合格并持证人员担任项目负责人和专职安全员,致使该项目部安全管理水平下降,未能及时发现并消除涉事拖拉机和驾驶员存在的事故隐患。 2.辽宁送变电公司。作为祥平变电站项目施工总承包单位,对分包单位使用不符合国家标准的拖拉机从事运输工作和临时更换项目部负责人的问题失察,对分包单位的监督管理不严格。 有关部门管理存在的问题: 1.凤城市公安交警部门。凤城交警大队东汤中队在对事故路段的巡逻勤务频次和警力投入上存在不足,对辖区内非法拖拉机上路行驶行为查处力度不够。 2.凤城市路政执法部门。凤城路政执法大队三中队在11月30日对G229国道巡查时,发现事故路口的公路控制区内有一处未经备案的新建龙门架。执法人员研判对道路畅通无影响,口头告知施工单位于7日内整改,未下达执法文书,执法不规范不严谨。 (三)事故性质 调查认定,凤城大兴“12·5”较大道路交通事故一起是因驾驶员违规驾驶准驾车型以外的无证照拖拉机并牵引不符合国家标准的挂车由便道倒车驶入国道,致使挂车尾部与国道内超速行驶的厢式货车发生剐蹭后,厢式货车驶入对向车道与正常行驶的小型客车相撞,并导致小型客车起火燃烧的道路交通责任事故。 (一)已被司法机关采取刑事强制措施人员 1.王某某,拖拉机驾驶员,无证驾驶拖拉机涉嫌交通肇事罪,已于2023年12月6日被立案侦查,同日被采取刑事拘留的强制措施。 2.张某某,裕正公司祥平变电站项目部负责人,安排无证人员驾驶拖拉机且造成交通事故,涉嫌犯罪,已于2023年12月6日被立案侦查,12月20日被刑事拘留,后被取保候审。 (二)对相关责任人员的责任认定和处理建议 1.陈某,裕正公司主要负责人,安排未经培训合格并持证的人员担任祥平变电站项目部负责人和安全员,违反了《电力建设工程施工安全监督管理办法》第三十条的有关规定,对事故发生负有责任,建议由市应急管理局按照有关规定给予行政处罚。 2.宫某某,裕正公司祥平变电站项目部安全员,在拖拉机进场前未查验拖拉机的相关手续是否齐全,未核查王某某是否具有拖拉机驾驶资格,对事故发生负有管理责任,建议由裕正公司按照公司规定给予处理。 3.张某某,裕正公司祥平变电站项目部机械班班组长,未核查王某某是否具有拖拉机驾驶证,未组织本班组人员学习施工机械、运输车辆安全操作规程,对事故发生负有管理责任,建议由裕正公司按照公司规定予以处理。 4.金某某,辽宁送变电公司祥平变电站施工项目部项目经理,对分包单位使用不符合国家标准的运输工具和项目部管理人员变更方面存在违规问题失察,建议由辽宁送变电公司按照公司规定予以处理。 (三)对有关责任单位的处理建议 裕正公司,使用不符合国家标准的拖拉机及挂车从事运输任务;安排不具备驾驶资格的人员驾驶拖拉机;安排未经培训合格并取证人员担任施工项目负责人和安全员,违反了《拖拉机安全操作规程》3.2、3.3和《电力建设工程施工安全监督管理办法》第二十九条第一款、第三十条的规定,对事故发生负有责任,建议由市应急管理局按照有关规定给予行政处罚。 (四)对有关部门的处理建议 1.凤城交警大队东汤中队。建议由凤城市交警大队对东汤中队进行通报批评,责成东汤中队做出检讨,并及时将有关资料反馈至丹东市安委会办公室备案。 2.凤城路政执法大队三中队。建议由市丹东市交通运输综合行政执法队对凤城路政执法大队三中队进行约谈,并及时将有关约谈记录材料反馈至丹东市安委会办公室备案。 (一)落实企业安全管理主体责任。裕正公司要按照国家有关规定使用工程机械和车辆,安排具有相应驾驶资格的人员依法依规操作驾驶工程机械和车辆,并对作业全过程进行管理、检查,确认行驶路线、停放、作业位置环境等符合安全管理要求,发现问题及时整改。要对本单位工程机械和车辆操作及驾驶人员开展交通安全教育,并留存书面记录;要加强对本单位项目负责人和安全员的管理,不得安排未取得相应执业资格的人员担任项目负责人和安全员。辽宁送变电公司要强化对分包单位的监督管理,将分包单位作为项目管理的关键环节进行刚性管控,动态核查验证分包单位项目部主要人员人证相符以及施工机械、工器具配备等情况,督促分包单位对参与施工作业的全体人员进行安全教育培训和安全技术交底,确保项目施工安全。 (二)加强拖拉机安全管理。全市各级农机主管部门和公安交管部门要在各自职权范围内强化对拖拉机的监管,加强协同、形成合力,坚持处罚与教育并重,夯实源头和路面双重监管。各级农机主管部门要严格落实拖拉机注册登记制度,加强对拖拉机运输机组灯光、尾部反光标识核查。公安交警部门要经常在通往农田、建筑工地、农村集市等的主要路段严格查处拖拉机违法违规行为,加大对拖拉机无牌行驶、无证驾驶、违法载人、拼装改装、逾期未检验、逾期未报废等交通违法查处力度。 (三)做好交通安全宣传教育。全市各级农机主管部门和公安交管部门要强化交通安全服务意识,经常性联合开展“送安全知识下乡”活动,普及道路交通安全和农机安全法律、法规及农机安全生产知识,针对拖拉机等农机上路突出违法行为、典型事故案例等,通过新闻媒体、新媒体平台、“面对面”教育等多种途径和方式进行广泛宣传服务,提高宣传教育精准性,引导守法出行。 (四)推动道路安全协同共治。全市各级公安交管和交通运输部门要认真研究对策措施,按照“谁主管、谁负责,谁审批、谁负责”的原则,不断完善部门间协同联动机制,明确职责分工,构建道路交通安全全链条监管体系,依法履行职责,落实监管责任。公安交管部门要加强道路交通路面执法、事故多发点(段)排查等工作。交通运输部门要强化对管辖路段公路桥梁、沿线设施、标志设置等情况监管,及时发现、查处涉路案件,消除影响道路通行安全的隐患。
