凤翔厚德耐磨材料有限责任公司“5·31”一般灼烫事故调查报告
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凤翔厚德耐磨材料有限责任公司“5·31”一般灼烫事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6340 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 宝鸡厚德耐磨材料有限责任公司 发生时间 2023-05-31 00:00:00 涉事单位 宝鸡厚德耐磨材料有限责任公司 事故类型 灼烫 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 建材 死亡人数 2 受伤人数 7 直接经济损失(万元) 471.3659 行政区域 中国,陕西省,宝鸡市,凤翔区 详细时间 07:38:00 二、事故概况 2023年5月31日7时38分，凤翔区宝鸡厚德耐磨材料有限责任公司发生一起火焰和炉料从矿热炉内喷出的灼烫事故，造成7人烫伤，其中2名重度烫伤人员经医院医治无效死亡，直接经济损失471.3659万元（不含事故罚款）。 三、调查报告正文 （一）事故发生单位概况 宝鸡厚德耐磨材料有限责任公司（以下简称“厚德耐磨材料公司”），属铁合金冶炼行业，现有员工270余人，共4条生产线，分别为3台半封闭式矿热炉（13000KVA、25000KVA、27000KVA）和一台精炼炉（3800KVA），主要从事铬系合金产品的生产、销售活动，主要用途是为不锈钢、耐磨材料产品等提供添加剂，增加其材质的耐磨性、抗氧性和腐蚀性。生产主要能源消耗为电、炭质还原剂，原料消耗为矿石。 （二）事故发生单位安全管理情况 厚德耐磨材料公司成立以总经理为组长，2名分管生产厂长为副组长，炉长、班长、综合办公室主任、安环部长、安全员等12名同志为组员的安全生产领导小组，其中，3名专职安全管理人员、4名兼职安全管理人员。 （一）事故发生经过 2023年5月30日，厚德耐磨材料公司4号炉丙班工作时间是当日19时到次日7时，任务为完成出铬铁并停电。5月31日7时10分许完成出铬铁堵眼，7点12分许4号炉电极停电，7时20分许，甲班按照当班分工，班长带领3名工人在矿热炉二层平台东侧临休点处准备交接班，7时38分丙班2名冶炼工打开位于东南方向烟罩操作门时，火焰和炉料瞬间从矿热炉东南、西南方向操作门及4个观察口喷出，2名冶炼工瞬间被烫伤，同时将位于二层平台东侧临休点交接班的5名工人烫伤。 （二）事故救援情况 事故发生后，距离相对较远的5名灼烫职工本能用双手护住面部，随后用临近休息点的应急清洁水作降温处理。甲班班长吕某某看到位于二层平台东南方向烟罩操作门处的丙班冶炼工赵某某、张某某身上衣物被烧着，迅速用应急清洁水将2人身上的明火扑灭。7名受伤人员迅速从楼梯自行撤离至一层。位于一层的生产厂长王某、丙班班长周某某等多人用清洁水对重伤2人进行降温，并用清洁水浸湿的棉被对2人作包裹处理。 7时39分，现场救援的生产厂长电话向总经理贾某某汇报。贾随即赶到事故现场启动公司应急预案，组织指挥救援工作，迅速采取有效措施，要求不惜一切代价全力抢救伤员，同时安排2台车辆将受伤7人先后送往宝鸡市中心医院急救。 事故造成赵某某、张某某2人重度烧伤，在西京医院经医治无效先后于6月14日、16日死亡；薛某某、刘某某、潘某某、石某某、吕某某5人轻度灼伤。 事故造成直接经济损失471.3659万元（不含事故罚款），其中伤员医疗救治费136.3659万元、经济赔偿305万元、设备损失30万元。 （一）事故直接原因 由于4号矿热炉区域未设置视频监控，经现场勘察、询问现场作业人员和参与救援人员，查阅相关资料综合分析认为：厚德耐磨材料公司4号矿热炉冶炼过程中，三个电极间形成悬料层。电极停电后炉温急剧下降，悬料层透气性变差，炉内积聚大量CO气体。为快速降温检修，冶炼工赵某某、张某某打开位于东南方向烟罩操作门，致使大量空气进入炉内，与积聚的CO气体发生剧烈反应，爆燃瞬间炉内压力增大，火焰和炉料瞬间从矿热炉东南方向操作门、西南方向操作门及4个观察口喷出，是事故发生的直接原因。 （二）事故间接原因 1.厚德耐磨材料公司。主要负责人及管理人员未依法经考核合格持证上岗，安全管理机制不完善，未建立落实安全风险分级管控及隐患排查治理双重预防工作机制，对企业风险辨识管控不全面不到位；安全生产责任制、应急预案（演练）、岗位操作规程等管理制度未及时修定完善；不能严格落实安全教育培训等安全管理措施。 2.凤翔高新技术产业管理委员会。没有完善安全生产日常监督管理工作的体制机制，没有明确、细化安全生产日常监管具体措施，多数时候以会议形式传达安全生产要求，缺乏对企业的检查、落实情况的考核等跟踪闭环管理措施，履行安全生产日常监管职责不力。 3.凤翔区应急管理局。对企业负责人及管理人员长期无证上岗、管理制度不完善、企业主体责任落实不到位监管执法不严格，没有及时督促企业消除隐患，对企业安全生产监督管理不力。 （三）事故性质 调查认定，凤翔区宝鸡厚德耐磨材料有限责任公司“5·31”灼烫事故是一起因火焰和炉料从矿热炉内喷出造成的一般生产安全责任事故。 （一）对事故涉及单位的处理建议 对事故企业按照监管权限，建议责令暂时停产停业，由宝鸡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第六十五条第三款、第一百一十四条第一款规定予以罚款。 对事故企业负有监督管理职责的凤翔高新技术产业开发区管理委员会、凤翔区应急管理局，建议依据《中国共产党问责条例》第七条第九款、第八条第一款规定予以问责。 （二）对事故相关责任人员的责任认定及处理建议 对事故企业6名安全生产管理人员，由宝鸡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》和事故企业内部管理制度规定予以问责。 对在事故调查中发现的凤翔高新技术产业开发区管理委员会及有关政府部门公职人员履职方面存在问题的4名公职人员，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》等相关法律法规，由干部管理权限部门进行追责问责。 （一）厚德耐磨材料公司。要深刻吸取事故教训，立即停产整改，严格按照《安全生产法》等法律法规规定，对事故暴露出的主要问题，要切实落实企业安全管理主体责任；建立完善安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，修订完善公司安全规章制度和安全操作规程；加强从业人员安全培训教育，提高从业人员专业技术能力；严格按照《全市重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案》要求，彻底排查整治隐患，全面提升本质安全生产管理水平，整改完成后经凤翔区应急管理局和高新技术产业开发区管理委员会联合验收，合格后方可恢复生产。 （二）凤翔区高新技术产业管理委员会。要牢固树立“两个至上”理念，按照《中共凤翔高新技术产业开发区工作委员会凤翔高新技术产业开发区管理委员会主要职责内设机构和人员编制规定》（宝凤办字〔2021〕87号）明确的职责，完善对园区企业的安全生产检查、培训、考核等安全生产日常监管制度措施，对企业安全生产形成有效监管，形成闭环管理机制；要按照《全市重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案》要求，组织园区企业扎实开展隐患排查整治工作，切实消除风险隐患，做好事前预防，确保园区安全稳定。 （三）凤翔区应急管理局。要加强对监管人员的业务能力培训和督促业务人员自学业务知识，提升监管人员发现问题、解决问题的能力，有效指导企业建立加强风险辨识管控和隐患排查治理双重预防工作机制；加强对企业安全管理人员的教育培训，提升企业安全技术水平，督促企业落实安全生产主体责任，加强风险预控，关口前移，加强隐患排查治理的闭环管理，切实消除隐患，防止生产安全事故发生。 （四）凤翔区委、区政府。要深入学习贯彻落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的总体要求，进一步落实政府管理责任、部门及属地监管责任，深刻吸取此次事故的惨痛教训，引以为戒、举一反三，全面组织排查辖区内各行业、各领域存在的安全隐患和倾向性苗头性问题，从源头上有效化解安全风险，坚决遏制事故发生。