北京三吉利新材料有限公司“12·1”一般生产安全事故调查报告
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北京三吉利新材料有限公司“12·1”一般生产安全事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7312 抓取时间：2026-10-17 一、事故档案信息 事故地点 北京三吉利新材料有限公司 发生时间 2024-12-01 00:00:00 涉事单位 北京三吉利新材料有限公司 事故类型 其他爆炸 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 有色 死亡人数 1 行政区域 中国,北京,北京市,延庆区 详细时间 13:48:00 二、事故概况 2024年12月1日13时48分许，北京三吉利新材料有限公司500kg感应加热型真空熔炼炉在生产过程中发生爆炸，造成一名人员受伤，后经延庆区医院抢救无效死亡。 三、调查报告正文 （一）事故单位基本情况 1.注册经营情况 北京三吉利新材料有限公司（以下简称北京三吉利公司），法定代表人：廉华；统一社会信用代码：91110229722684416E；住所：北京市延庆区延庆镇益祥北街3号(中关村延庆园)；经营范围：生产钕铁硼永磁材料、稀土材料及其合成材料；销售钕铁硼永磁材料、稀土材料及其合成材料等。注册资本：3500万元；成立日期：2001年7月19日。 2.公司其他相关情况 北京三吉利公司占地18846平方米，公司区域有一栋办公楼，一座智能仓库，五个生产车间（分别为一、二、三、四、五车间）。一车间、二车间为SC合金车间，主要生产“钕铁硼磁体用速凝合金薄带”；三、四、五车间为磁粉生产车间，主要生产“粘结钕铁硼磁粉”。公司共有从业人员162人，总经理仝某负责公司全面工作。 （二）事发车间及设备基本情况 1.编码情况 二车间内共安装有熔炼设备3台，由南至北分别为H炉、G炉、A炉（H炉、G炉为600kg感应加热型真空熔炼炉，A炉为500kg感应加热型真空熔炼炉）。 2.购买及维保情况 事发设备为500kg感应加热型真空熔炼炉（以下简称A炉），位于公司二车间，是北京三吉利公司2002年12月自生产厂家日本真空技术株式会社(ULVACJAPANLTD)采购。经查，事故单位定期对该设备进行了维护保养；设备说明书未提及使用年限和报废期限。 3.结构情况 A炉由供电系统（分为控制电源和加热电源）、线圈系统（加热原材料）、真空排气系统（将熔炼炉内抽真空到*pa以下）、氩气系统（向炉内填充保护气体氩气）、破碎旋转冷却系统（破碎、冷却合金片）等组成。为保障操作安全以及工艺要求，线圈、炉门、水冷铜辊等设备组成部分内部均使用密封管线通过冷却水进行降温。 4.生产工艺流程 钕铁硼等原材料装入熔炼炉内坩埚→关闭炉门、炉盖→通过真空机械泵将炉内抽真空到*pa以下→低功率（约*℃）烘炉*分钟→向炉内充氩气到*Kpa进行保护→通过感应线圈将原料加热熔融混合（温度达到*℃精炼）→合金溶液温度*℃左右浇注到旋转的水冷铜辊上形成速凝合金薄带→速凝合金薄带经破碎机构、振动冷却板到达水冷滚筒内冷却（即破碎旋转冷却系统），最终形成产品“钕铁硼磁体用速凝合金薄带”。 5.金属卡扣和限位链情况 在A炉正门左侧设置有金属卡扣和限位链。金属卡扣用于固定炉门与炉体（炉内抽真空前，将金属卡扣锁闭；待完成抽真空、炉内形成负压后，打开金属卡扣）。金属限位链用于限制炉门开合角度（关闭炉门后，金属限位链必须始终处于固定状态）：在生产过程中，如炉内出现漏水，遇高温形成水蒸气，造成炉腔内由负压转化为正压（等于或大于大气压强），该压力通过炉门进行释放时，限制炉门开合角度不超过25度。 （三）现场勘验情况 1.A炉位于二车间北侧，炉门向东，炉门正中、炉体北侧、炉盖位置设置有观察窗，炉体正上方设置有二层操作平台。熔炼炉前方（东侧）设置有地坑及防护栏杆，地坑内安装有破碎旋转冷却系统。 2.发生爆炸后，A炉二层操作平台（包括炉盖）整体向南倾斜，东侧平台掉落倒扣在炉门前；炉前地坑西侧护栏发生明显变形、位移，地坑底部有积水；炉门开合约30度，金属卡扣和金属限位链断裂；炉门内侧金属条下端变形开裂；炉内有多处水痕；炉门南侧地面有一个“值班员”红色袖标；车间东侧窗户下地面有一顶红色安全帽，上有一副耳塞，下颚带完好，后箍开裂；安全帽左后方有角形凹陷并开裂，开裂长度约5厘米；安全帽生产厂家为霍尼韦尔自动化控制(中国)有限公司，生产日期为2023年4月；车间北侧及东侧玻璃全部破碎，地面散落大量玻璃碎片。 3.A炉线圈系统由不锈钢框架、耐热砖、隔热材料和铜制感应线圈组成，坩埚置于中间，坩埚底部和侧面用镁砂捣制（填充），上部装有出料嘴。坩埚、镁砂填充层底部侧壁有一不规则烧穿孔洞，残渣穿过孔洞粘结于感应线圈烧穿部位（经核实，该残渣为泄漏的感应线圈冷却水与熔融钕铁硼金属形成的反应物质）。 （一）事故发生经过 2024年12月1日8时34分，熊某生开始操作A炉正常生产（金属卡扣处于打开状态）。11时45分50秒—46分，熊某生发现振动冷却板出现故障后，向冯某军进行了汇报。11时51分55秒，机修人员刘某立、张某勇到场进行检修。11时54分30秒，操作面板显示“炉内漏水报警”并自动断电停止加热。11时54分35秒至12时41分30秒，冯某军、刘某立、张某勇、晏某鹏、熊某生等人对炉内漏水情况进行观察的同时，采取了减小冷却水流量、使用锥桶和警戒带在炉门前进行围挡、进入地坑内设置抽水泵和消防水带、将炉门金属卡扣扣住（12时36分，冯某军安排熊某生）等方式进行应急处置。 12时42分，冯某军安排马某观察A炉并及时报告情况。13时45分11秒，炉门前出现水迹。13时46分40秒—47分15秒，马某发现炉门前有大片水迹后，向冯某军进行了汇报。13时48分00秒—10秒，冯某军进入警戒带内站在炉门前通过观察窗查看炉内情况。13时48分24秒—33秒，马某与站在警戒线内的冯某军交谈。13时48分35秒，发生爆炸，冯某军掉落至地坑受伤；马某从二车间北门跑出。 （二）事故救援情况 13时51分，在办公楼加班的高级项目主管朱某锋，电话向总经理仝某报告了爆炸情况，仝某安排其立即核实事故情况和人员伤亡情况；晏某鹏、马某、张某勇、刘某立等人进入二车间进行救援。13时53分，救援人员将地坑中受伤的冯某军抬至二车间的塑料托盘上等待医护人员；朱某锋将核实情况向仝某进行了补充报告。13时54分，晏某鹏拨打了120急救电话。14时01分，120急救人员赶到现场后将冯某军运往延庆区医院进行救治。14时03分，赶回公司的磁粉制造部部长路某龙电话通知运营管理部部长廖某娜。廖某娜在核实情况后，于14时31分—40分向仝某及区科信局、区应急局上报了事故情况。 事故造成一人死亡。 （一）事故直接原因 此次事故的直接原因为：真空熔炼炉坩埚内壁被烧穿导致冷却水泄漏至坩埚内，遇熔融钕铁硼金属生成蒸汽和氢气，生成的蒸汽和氢气致使真空熔炼炉内压力上升，且炉门卡扣锁闭，在正压情况下无法开启，导致炉门变形，空气进入真空熔炼炉内部与氢气混合达到爆炸极限浓度范围，遇炉内高温点火发生爆炸，导致事故发生。 （二）事故间接原因 北京三吉利公司未依法设置专门的安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；在公司《全员安全生产责任制》中未明确各部门副部长等人员的安全生产岗位职责；未在有较大危险因素的感应加热型真空熔炼炉设置相应的安全警示标志；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品（安全帽）。 （三）事故性质 此事故是一起一般生产安全责任事故。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定了责任人员和单位应承担的相应责任，并提出如下处理建议： （一）对事故责任人员的处理建议 1.冯某军作为SC制造部副部长，且在事发当日为该公司值班领导，错误指挥操作人员将炉门卡扣锁闭，导致炉门在正压情况下无法开启（A炉在抽真空结束后，熊某生已按操作规程要求将卡扣打开）；违反公司应急处置预案有关要求，违规进入炉门开合半径警戒带范围；未正确佩戴安全帽（未系下颚带）。冯某军以上行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中已经死亡，建议不再追究其相关责任。 2.总经理仝某作为北京三吉利公司主要负责人，未健全本单位全员安全生产责任制，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议区应急局对仝某处上一年度（2024年）年收入40%的罚款。 （二）对事故责任单位的处理建议 北京三吉利公司未依法设置专门的安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；未在有爆炸风险的感应加热型真空熔炼炉设置安全警示标志（小心爆炸）；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。北京三吉利公司对事故的发生负有管理责任。该公司上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款、第三十五条、第四十五条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款的规定，建议由区应急局对北京三吉利公司依法进行行政处罚。 （三）建议进行约谈的单位 机构改革后，区科信局（中关村延庆园管委会）对工业企业负有行业管理和属地管理的双重管理职责。北京三吉利公司发生死亡一人的一般生产安全事故，根据《延庆县安全生产约谈办法》第二条第（二）项之规定，建议区政府组织对区科信局（中关村延庆园管委会）主要负责人进行安全生产约见谈话。 （一）建议北京三吉利公司落实如下整改：要深刻吸取事故教训，加强《中华人民共和国安全生产法》《北京市安全生产条例》等法律法规的学习，切实落实生产经营单位主体责任。北京三吉利公司应依法设置专门的安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；健全并落实全员安全生产责任制；在有较大危险因素的感应加热型真空熔炼炉设置相应的安全警示标志；加强对全员的安全教育培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。 （二）建议区科信局（中关村延庆园管委会）落实如下整改：要切实履行行业、属地安全生产管理职责，进一步督导我区工业企业落实安全生产主体责任，遵守《中华人民共和国安全生产法》和其他有关安全生产的法律法规，依法设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员。同时，督促北京三吉利公司落实各项整改要求。