北京四季彩光农作物粗粉站"11 · 21 "一般生产安全事故调查报告
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北京四季彩光农作物粗粉站"11 · 21 "一般生产安全事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7290 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 中国北京市平谷区南独乐河镇望马台村东侧的北京四季彩光农作物粗粉站院内 发生时间 2023-11-21 00:00:00 涉事单位 北京四季彩光农作物粗粉站 事故类型 机械伤害 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 轻工 死亡人数 1 行政区域 中国,北京,北京市,平谷区 详细时间 17:00:00 二、事故概况 2023年11月21日17时许，位于平谷区南独乐河镇望马台村东侧的北京四季彩光农作物粗粉站院内发生一起机械伤害事故，造成天津市蓟州区鼎隆液压机械厂一名正在安装调试筛粉机设备的工人受伤，经送医抢救无效死亡。 三、调查报告正文 （一）企业基本情况 1.天津市蓟州区鼎隆液压机械厂，统一信用代码：92120225MA05UX5U22，企业类型：个体工商户，经营场所：天津市蓟州区孙各庄满族乡王家坎村西，经营者：刘力国，主要经营范围：液压动力机械及元件制造、机械零部件加工组装等。 2.北京四季彩光企业管理有限公司，统一信用代码：91110117MA00109W16，企业类型：有限责任公司（自然人独资），注册资本：500万元，注册地址：北京市平谷区平谷镇东鹿角中路30号，法定代表人：崔桐会。该公司于2023年4月在平谷区南独乐河镇望马台村东侧成立北京四季彩光农作物粗粉站，主要收集农业种植过程中废弃的果树树枝、秸秆等，并进行破碎，11月中旬预购一台筛粉机，将混合后的农作物破碎料和牛羊粪便发酵物制成粉状农业有机肥料。 （二）涉事筛粉机相关情况 2023年11月中旬，北京四季彩光企业管理有限公司负责人崔桐会通过朋友介绍预购一台天津市蓟州区鼎隆液压机械厂生产组装的筛粉机，双方未签订购买合同，口头约定由天津市蓟州区鼎隆液压机械厂负责人刘力国先将筛粉机发货至平谷区南独乐河镇望马台村东侧的北京四季彩光农作物粗粉站院内，安装调试合格后再行支付设备费用。11月17日，刘力国将筛粉机发货至北京四季彩光农作物粗粉站院内，并于11月18日至21日安排雇佣人员王“、薛“等3人到现场对筛粉机设备进行安装调试。 该涉事筛粉机由天津市蓟州区鼎隆液压机械厂刘力国根据北京四季彩光企业管理有限公司崔桐会提出的生产农业有机肥产能等要求进行生产组装，无国家和行业机械设备相关技术标准，无产品型号及技术说明书相关材料。 （三）事故现场情况 北京四季彩光农作物粗粉站位于平谷区南独乐河镇望马台村东侧，占地3000平米。涉事筛粉机位于粗粉站大门西侧约100米，主要由振动筛、筛筒、传送带、电动机、控制箱等部件构成。事发现场筛筒传动链条已断裂，经调查询问，事发时王**头部及左胸部被卡在筛筒齿圈与筛筒外侧的立柱之间，施救过程中救援人员人为将筛筒传动链条剪断。 （一）事故发生经过 2023年11月21日下午，王**、薛**、田**三人在北京四季彩光农作物粗粉站院内组装调试筛粉机，经现场调试后发现筛筒上的筛网网眼尺寸较小，筛粉量达不到要求，欲将筛筒上的筛网换成大网眼筛网。16时许，王**、薛**二人开始拆卸筛筒上的小网眼筛网，田**去市场购买大网眼筛网。16时50分许，王**站在筛筒外侧上方拿角磨机拆卸筛网，薛**蹲在筛筒内随着王**拆卸筛网的进度配合转动筛筒。 人在拆卸筛网过程中，筛筒突然转动，致使王“摔倒，其头部及左胸部被卡在筛筒齿圈与筛筒外侧的立柱之间，薛**随即从筛筒爬出后用手把住转动的筛筒，筛筒停止转动后，薛**欲将王*从被卡位置拉出，因王**被卡的较紧，薛**未能将其拉出，便立即打电话告知在外购买大网眼筛网的田**田“随即返回现场，同时拨打120急救电话，并将情况汇报给在外地出差的天津市蓟州区鼎隆液压机械厂负责人刘力国。 （二）事故救援情况 17时10分许，120急救车到达现场后在119救援人员的配合下将王“从被卡位置拉出，紧急处置后送平谷区医院抢救。20时30分许，王“经医院抢救无效后宣布死亡。因事发现场无视频监控，事发当时无其他目击证人，事发经过由薛**等人调查询问笔录汇总形成。 应急救援过程中，平谷区政府统筹组织应急、公安等相关部门和南独乐河镇政府开展现场应急处置、通知死者家属及善后等工作，各部门行动迅速，协调配合，有序开展了应急救援和善后处置工作。 事故造成一人死亡。 （一）事故直接原因 公安机关经过刑事侦查、现场勘查和法医检验等工作，排除了他杀刑事嫌疑。 事故调查组聘请北京市特种设备检验检测研究院对涉事筛粉机线路进行技术分析并出具了鉴定报告（编号：BJD2023一0019），鉴定结论：涉事筛粉机的筛筒电动机电气控制开关及线路未发现异常现象。可排除筛筒电动机在非人为操作下，自行启动运行。 由于事发现场无视频监控，事发当时无其他目击证人，事故调查组根据现场勘查、薛**等人调查询问笔录、公安司法鉴定文书等材料结合北京市特种设备检验检测研究院出具的鉴定报告，综合分析：王**、薛**二人违反安全操作规程，未先关闭筛粉机控制电源，再进行筛网拆卸工作。在拆卸筛网过程中因误操作触碰到筛筒电动机控制开关，筛筒启动后致使王**摔倒，其头部及左胸部被卡在筛筒齿圈与筛筒外侧的立柱之间，终因颅脑损伤合并创伤失血性休克死亡。 （二）事故间接原因 天津市蓟州区鼎隆液压机械厂未按规定对员工开展安全生产教育和培训工作，无员工安全生产教育和培训记录，不能保证员工具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程；对员工在北京四季彩光农作物粗粉站内安装调试筛粉机的工作疏于管理，安装调试现场无安全管理人员，未及时排查并消除现场存在的生产安全事故隐。 北京四季彩光企业管理有限公司未与天津市蓟州区鼎隆液压机械厂签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，无安全生产管理人员对天津市蓟州区鼎隆液压机械厂员工在北京四季彩光农作物粗粉站内安装调试筛粉机期间进行安全检查与协调。 （三）事故性质 该起事故是一起一般生产安全责任事故。 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定了事故单位和人员应承担的责任，并提出如下处理建议： （一）刑事责任 区公安分局已对“望马台村重大责任事故案"一案进行立案调查。 （二）行政责任 1.天津市蓟州区鼎隆液压机械厂未按规定对员工开展安全生产教育和培训工作，无员工安全生产教育和培训记录，不能保证员工具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程；对员工在北京四季彩光农作物粗粉站内安装调试筛粉机的工作疏于管理，安装调试现场无安全管理人员，未及时排查并消除现场存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项和第（五）项的规定，对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项和《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》的规定，建议由区应急管理局给予其30万元以上70万元以下罚款的行政处罚。 2·北京四季彩光企业管理有限公司未与天津市蓟州区鼎隆液压机械厂签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，无安全生产管理人员对天津市蓟州区鼎隆液压机械厂员工在北京四季彩光农作物粗粉站内安装调试筛粉机期间进行安全检查与协调。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十八条的规定，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项和《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》的规定，建议由区应急管理局给予其30万元以上70万元以下罚款的行政处罚。 （一）天津市蓟州区鼎隆液压机械厂、北京四季彩光企业管理有限公司要深刻汲取事故教训，全面落实各自单位安全生产主体责任，切实加强安全管理工作。天津市蓟州区鼎隆液压机械厂要加强对全体员工的安全生产教育和培训，督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，加大对员工在外安装维修机械设备的安全生产现场管理和隐患排查力度，全面消除生产安全事故隐患。北京四季彩光企业管理有限公司要加强本单位生产区域内的安全管理，及时与在本单位生产区域内作业的相关方签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，指定全生产管理人员进行安全检查与协调，同时彻底排查并消除本单位生产区域内各类安全隐患，确保各项安全生产工作落到实处。 （二）南独乐河镇政府要全面落实属地安全生产监管职责，加大巡查检查力度，层层传导安全管理压力，层层落实安全管理责任。要深入辖区内各类生产经营单位，对生产经营过程中安装、维修、使用机械设备的各个环节存在的安全隐患进行排查整治，强化对生产经营单位的安全培训和案例警示教育，做到隐患排查不到位不放过、安全责任不落实不放过、整改不到位不放过，全面筑牢基层安全生产防线。