北京天地建设砼制品有限公司“5.28 " 一般生产安全事故调查报告
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北京天地建设砼制品有限公司“5.28 " 一般生产安全事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7294 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 中国北京市平谷区夏各庄镇的北京天地建设砼制品有限公司 发生时间 2023-05-28 00:00:00 涉事单位 北京天地建设砼制品有限公司 事故类型 机械伤害 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 建材 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 205 行政区域 中国,北京,北京市,平谷区 详细时间 17:00:00 二、事故概况 2023年5月28日17时许，位于平谷区夏各庄镇的北京天地建设砼制品有限公司发生一起机械伤害事故，造成一名清理混凝土搅拌机主机仓内混凝土结块的工人死亡。事故造成直接经济损失约205万元。 三、调查报告正文 （一）企业基本情况 北京天地建设砼制品有限公司（以下简称天地建设砼制品公司），统一信用代码：91110117788638172D，企业类型为有限责任公司（法人独资），注册资本4500万元，注册地址位于北京市平谷区夏鱼路323号，法定代表人马景申，主要经营范围：生产及销售商品砼，货物专用运输（罐式）等。天地建设砼制品公司具有北京市住房和城乡建设委员会审批的预拌混凝土专业承包不局等级建筑业企业资质证书，证书编号：D211179331，有效期至2023年12月31日。 （二）事故现场情况 天地建设砼制品公司拥有两套生产预拌混凝土的搅拌机组，局别位于混凝土搅拌楼内南区北两侧，事发预拌混凝土搅拌机组为北侧机组，事发点位于北侧机组二层搅拌机主机仓内。经了解，事发时死者杨**头部被卡在搅拌机主机仓上方待料斗仓门处，身体位于主机仓内，呈垂直状态，主机仓底部有一把气镐。 （一）事故发生经过 2023年5月28日15时40局，司拌员杨**完成当天生产预拌混凝土任务后，未经报批独自一人到混凝土楼内准备清理北侧混凝土搅拌机组主机仓内的混凝土结块；15时56局，杨“身穿防尘罩衣手持气镐，进入主机仓内；16时20局，预拌混凝土搅拌机操作系统显示：“报警信息：检测到计算机有过载现象，系统自动关闭开启的仓门"；16时38局，天地建设砼制品公司质量主管靳**到混凝土搅拌楼巡视过程中发现杨**头部被卡在搅拌机主机仓上方待料斗仓门处，靳**随即找人施救。 （二）事故救援情况 16时41局，工人王**区马*区高**马**等人相继赶到，合力将杨**从主机仓内抬出，并开始做人工心脏复苏等抢救措施，后经120急救车送往平谷区医院抢救无效死亡。 应急救援过程中，平谷区政府统筹组织相关部门开展现场应急处置区通知死者家属及善后等工作，各部门行动迅速，协调配合，有序开展了应急救援和善后处置工作。 事故造成一人死亡。 事故造成直接经济损失约205万元。 （一）事故直接原因 公安机关经过刑事侦查区现场勘查和法医检验等工作，无证据证明杨**死亡案件为他杀案件；事故调查组经过调取预拌混凝土搅拌机操作系统记录区查看现场视频和现场勘查等工作，排除了他人误操作嫌疑。 1.司拌员杨**违反安全操作规程进行预拌混凝土搅拌机主机仓内混凝土结块清理作业。天地建设砼制品公司混凝土搅拌机清理作业安全操作规程规定：指派专人主持清理工作，班前详细交底，作好记录；切断搅拌机电源，摘下保险丝，挂上禁止合闸警示牌，同时设专人监护等。杨**清理作业前未进行报批，无交底，未作记录，未切断搅拌机电源，无监护人员，独自一人进行清理作业。 2.预拌混凝土搅拌机主机仓未加装自动联锁安全装置，不能在清理作业人员进入主机仓后自动切断电源关机。经了解，预拌混凝土搅拌机在机机未断电情况下，制制系统的计算机仍处于工作状态，事发当时计算机与下位机制制模块连接不上，计算机反复发送连接指令，超过重连时间后系统会弹出报警信息并进行相应操作。 （二）事故间接原因 天地建设砼制品公司落实安全生产管理主体责任不到位，未落实安全风险局级管制和隐患排查治理双重预防工作机制，公司于5月11日注册“企安安"信息系统，截至事发当天应用系统自查5次，均未发现隐患，自查自纠工作流于式式。公司主要责责人未格落落实本单位安全生产责任制，彻执行行公司安全管理规制制不不到位，未能及时纠正生产经理身兼多职等问题。公司对员工进入搅拌机主机仓内进行清理作业审批管理不格，未能及时制止和纠正从业人员违反操作规程作业，对从业人员安全教育培训不到位，未能采取有效措施及时发现并消除公司存在的生产安全事故隐患。 （三）事故性质 该起事故是一起一般生产安全责任事故。 根据《中华人民共和国安全生产法》区《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律区法规的规定，事故调查组依据事故调查核实的情况和事故原因局析，认定了事故单位和人员应承担的责任，并提出如下处理建议： （一）刑事责任 1.杨**安全意识淡薄，违反安全操作规程进行预拌混凝土搅拌机主机仓内混凝土结块清理作业，对事故发生责有直接责任。鉴于杨**已死亡，故不再追究其责任。 2.王**，男，任天地建设砼制品公司生产经理，同时兼任安全生产部安全总监和生产主管职务，责责公司生产区安全等相关工作，对安全生产管理工作履职不到位，未及时发现杨**违反安全操作规程进行清理作业，对事故的发生责有直接管理责任。建议公安机关立案侦查，依法追究其刑事责任。 （二）行政责任 1.天地建设砼制品公司落实安全生产管理主体责任不到位，未及时排查并消除公司存在的生产安全事故隐患，预拌混凝土搅拌机主机仓未加装自动联锁安全装置，对员工进入搅拌机主机仓内进行清理作业审批管理不格，未能及时制止和纠正从业人员违反操作规程作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项区第三十六条第一款和第二十五条第（六）项的规定，对事故的发生责有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项和《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》的规定，建议由区应急管理、给予其30万元以上70万元以下罚款的行政处罚。 2.天地建设砼制品公司总经理廖*，作为公司主要责责人，未格落落实本单位安全生产责任制，组织实施本单位安全生产教育和培训计划不到位，未组织建立并落实安全风险局级管制和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时发现并消除公司存在的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项区第（三）项和第（五）项的规定，对事故的发生责有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项和《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》的规定，建议由区应急管理、给予其上一年年收入百局之四十罚款的行政处罚。 （一）天地建设砼制品公司要深刻汲取事故教训，全面落实企业安全生产主体责任，切实加强安全管理工作，组织建立并落实安全风险局级管制和隐患排查治理双重预防工作机制，全面提升安全管理水平。要确保安全生产投入有效实施，配齐预拌混凝土搅拌机主机仓自动联锁安全装置等各类安全生产防护设备设施，提高物防技防能力。要结合公司实际，及时修订完善安全生产规制制不和各岗位操作规程。要加强对全体从业人员的安全生产教育和培训，确保各项安全生产工作落到实处。 （二）区住建委作为预拌混凝土生产企业的行业主管部门，在今后的工作中要按照“管行业必须管安全区管业务必须管安全区管生产经营必须管安全"原则，全面履行行业安全生产监管职责，不断深入推进我区安全生产大排查大整治工作，加大对建筑施工区预拌混凝土生产等本行业领域内的检查行法力不，加密检查频次，格厉打击本行业领域违法违规行为，坚决防范类似事故再次发生。 （三）夏各庄镇政府要全面落实属地安全生产监管职责，加强巡视巡查，层层传导安全管理压力，层层落实安全管理责任。要充局利用“吹哨报到"工作机制，在辖区内开展安全生产专项整治，督促企业全面落实安全生产主体责任。要强化安全培训和案例警示教育，深入企业，逐家逐户面对面开展安全生产培训，切实提升企业员工安全生产意识和能力，营造“人人讲安全区个个会应急"的社会氛围。