北京张夫良汽车修理有限公司“5·30”一般生产安全事故调查报告
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北京张夫良汽车修理有限公司“5·30”一般生产安全事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7298 抓取时间：2026-10-17 一、事故档案信息 事故地点 中国北京市平谷区南独乐河镇的北京众乐河畔养殖专业合作社蛋鸡养殖场堆肥棚内 发生时间 2024-05-30 00:00:00 涉事单位 北京张夫良汽车修理有限公司 事故类型 车辆伤害 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 其他 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 191 行政区域 中国,北京,北京市,平谷区 详细时间 12:00:00 二、事故概况 2024年5月30日12时许，位于平谷区南独乐河镇的北京众乐河畔养殖专业合作社蛋鸡养殖场堆肥棚内发生一起车辆伤害事故，造成北京张夫良汽车修理有限公司一名维修装载机的工人当场死亡。事故造成直接经济损失约191万元。 三、调查报告正文 （一）事故相关单位及人员基本情况 1.北京张夫良汽车修理有限公司，统一社会信用代码：92110117L580841823，企业类型：有限责任公司（自然人独资），注册资本：10万元，注册地址：北京市平谷区平谷镇太和东园北街5号，法定代表人：张夫良。主要经营范围：机动车修理和维护，汽车零配件零售，汽车拖车、救援、清障服务等。 2.北京众乐河畔养殖专业合作社，统一社会信用代码：93110117670558898H，企业类型：农民专业合作社，出资额：500万元，注册地址：北京市平谷区南独乐河镇南独乐河村北果园1号，法定代表人：王粒源。主要从事蛋鸡养殖、鸡蛋销售等经营项目。 3.朱金明，男，34岁，北京市平谷区峪口镇人，北京众乐河畔养殖专业合作社鸡舍粪污出售业务承包人。2024年1月28日，朱金明与北京众乐河畔养殖专业合作社签订《粪污购销合同》、《安全生产协议书》，承包其鸡舍粪污出售业务，合同期自2024年2月1日至2025年1月31日。 （二）涉事装载机相关情况 涉事装载机为朱金明个人所有，日常停放在北京众乐河畔养殖专业合作社蛋鸡养殖场东南角的堆肥棚内，用于鸡粪的装卸工作。涉事装载机品牌名称：中科聚峰装载机，型号：ZL一920，额定斗容量：0·8m，额定功率：5.1kw,额定载荷：2000kg，整机重量：4000kg，出厂编号：14042012。2024年5月29日下午，该装载机出现液压油管漏油问题，朱金明联系北京张夫良汽车修理有限公司负责人张夫良，让其到场进行维修。 （三）事故现场情况 事发地点位于北京众乐河畔养殖专业合作社蛋鸡养殖场东南角的堆肥棚内，该堆肥棚下部为下挖式混凝土结构，东西向长55米，南北向宽13，5米，墙高2·7米，占地面积约743平方米，上部为钢框架防雨罩棚。堆肥棚内停有一辆装载机，一辆白色大众捷达牌汽车。装载机紧靠北墙，机身距东墙约12米，机身左后部有白色汽车漆痕，右后部有与墙体剐蹭痕迹。装载机开机钥匙处于关闭状态，档位杆处于“倒挡"档位，地面有装载机后退过程中铲斗与地面摩擦留下的18米长痕迹。白色大众捷达牌汽车停放在装载机南侧，车辆前格栅凹陷破损，发动机机盖突起变形。堆肥棚西墙处堆有少量鸡粪，东墙处堆有少量杂物，其余区域为空地。 （一）事故发生经过 5月29日16时许，朱金明发现用于装卸鸡粪的装载机液压油管漏油，联系到北京张夫良汽车修理有限公司负责人张夫良让其维修。17时许，张夫良派公司维修工郑**前往北京众乐河畔养殖专业合作社蛋鸡养殖场堆肥棚处进行维修。 当天，郑**完成装载机液压油管拆卸工作后返回公司。 5月30日9时，郑**独自驾驶白色大众捷达牌汽车到蛋鸡养殖场堆肥棚处为装载机更换新的液压油管，直至中午耒归，汽车修理公司负责人张夫良给其打电话一直无人接听，随后张夫良到蛋鸡养殖场堆肥棚处寻找。12时35分，张夫良到场后发现郑**被装载机右后部位挤压至堆肥棚北墙，无法动弹，呼唤郑**，未见任何反应，张夫良遂即拨打120急救电话和110报警电话。 （二）事故救援情况 12时45分，120急救人员到场诊断后宣布郑**死亡。因郑**被装载机右后部位和北墙卡紧，无法将其抬出，110工作人员协调一辆挖掘机到场，把装载机向南移动约1.5米后将郑**抬出。 应急救援过程中，平谷区政府统筹组织应急、公安等相关部门和南独乐河镇政府开展现场应急处置、通知死者家属及善后等工作，各部门行动迅速，协调配合，有序开展了应急救援和善后处置工作。 事故造成一人死亡。 事故造成直接经济损失约191万元。 （一）事故直接原因 公安机关经过刑事侦查、现场勘查和法医检验等工作，除了他杀刑事嫌疑。 事发现场堆肥棚内无视频监控，经查看堆肥棚出入口南侧视频监控：9时00分，郑**驾驶白色大众捷达牌汽车进入堆肥棚；12时35分，张夫良进入堆肥棚寻找郑**，期间再无其他人员进出，证明事发时段仅郑**一人在堆肥棚内维修装载机。 事故调查组经调查询问，涉事装载机正确熄火流程为：先将装载机档位挂入空档，再拉动驾驶座右下方的熄火拉线，停止发动机运行，最后将车钥匙拧至关闭状态进行断电，装载机熄火流程完毕。若不拉动熄火拉线，直接将钥匙拧至关闭状态，则无法停止发动机运行。该熄火拉线通向装载机右后方发动机处，在熄火拉线下方有一根油门拉线，用于控制发动机油门大小，熄火拉线与油门拉线平行，间隔约9厘米。在此处拉动熄火拉线，也可停止发动机运行。 事故调查组根据现场勘查、朱金明、张夫良等人调查询问笔录、公安司法鉴定文书等材料综合分析：郑**安全意识淡薄，无装载机驾驶资格证，不熟悉装载机驾驶操作程序，在完成液压油管更换工作后，违章开动装载机进行试车。郑**启动装载机后将装载机档位挂入倒挡，在倒车过程中撞击到白色大众捷达牌汽车，遂将装载机钥匙拧至关闭状态，发动机仍继续运行，郑**跳出驾驶室到装载机右后方拉动熄火拉线，慌乱中将油门拉线当成熄火拉线，造成装载机继续后退，将其挤压至堆肥棚北墙，导致创伤失血性休克合并机械性窒息死亡。 （二）事故间接原因 北京张夫良汽车修理有限公司落实安全生产管理主体责任不到位，未按法律法规要求对公司员工开展安全生产教育和培训工作，未对公司员工进行安全生产教育培训考核，不能保证工人具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程；未健全并落实生产安全事故隐患查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除郑**无装载机驾驶资格证，不熟悉装载机驾驶操作程序，违章开动装载机进行试车的生产安全事故隐患。 （三）事故性质 该起事故是一起一般生产安全责任事故。 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定了事故单位和人员应承担的责任，并提出如下处理建议： （一）刑事责任 郑**安全意识淡薄，无装载机驾驶资格证，不熟悉装载机驾驶操作程序，违章开动装载机进行试车，因操作不当，导致其创伤失血性休克合并机械性窒息死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于郑**已死亡，故不再追究其责任。区公安分局已对该事故进行受案调查。 （二）行政责任 1.北京张夫良汽车修理有限公司落实安全生产管理主体责任不到位，未按法律法规要求对公司员工开展安全生产教育和培训工作，未对公司员工进行安全生产教育培训考核，不能保证工人具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程；未健全并落实生产安全事故隐患查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除郑**无装载机驾驶资格证，不熟悉装载机驾驶操作程序，违章开动装载机进行试车的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和第四十一条第二款的规定，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部第14号令）第十四条第（二）项和《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》的规定，建议由区应急管理局给予其50万元以上70万元以下罚款的行政处罚。 2.北京张夫良汽车修理有限公司总经理张夫良，作为公司主要负责人，组织实施本单位安全生产教育和培训计划不到位；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患查治理双重预防工作机制，对郑**外出维修作业疏于管理，未及时发现并消除郑**违章作业的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项的规定，对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部第14号令）第十九条第（一）项和《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》的规定，建议由区应急管理局给予其上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 （一）北京张夫良汽车修理有限公司要深刻汲取事故教训，全面落实企业安全生产主体责任，切实加强安全管理工作，严格落实安全风险分级管控和隐患查治理双重预防工作机制，采取技术、管理措施，及时查并消除车辆维修作业过程中各类生产安全事故隐患；加强对全体从业人员的安全生产培训和警示教育，建立从业人员安全教育培训档案，从业人员经考核合格后方可上岗作业，保证从业人员具备必要的安全生产知识，充分认识生产作业中的危险因素，遵守安全生产规章制度和安全操作规程，确保各项安全生产工作落到实处。 （二）区交通局要全面履行行业安全生产监管职责，深刻汲取事故教训，针对此次事故举一反三，强化红线意识、责任意识、风险意识，从严、从全、从细，不留死角推进安全生产治本攻坚三年行动。要进一步加大对机动车维修企业、“两客一危"道路运输企业等本行业领域内生产经营单位的检查和安全培训力度，加密检查频次，从严采取各项惩戒措施督促企业落实安全生产主体责任，坚决杜绝类似事故再次发生。