南开区五金城2区32栋112号“3·5”一般高处坠落事故调查报告
正在加载预览…
正文内容(网页版已转存 Word)
南开区五金城2区32栋112号“3·5”一般高处坠落事故调查报告 来源:中国安全生产大数据平台(safetybd.cn) 原文链接:https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7356 抓取时间:2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 中国天津市南开区鑫隆鹏达五金工具销售中心 发生时间 2024-03-05 00:00:00 涉事单位 天津市南开区鑫隆鹏达五金工具销售中心 事故类型 高处坠落 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 建筑施工 死亡人数 1 行政区域 中国,天津,天津市,南开区 二、事故概况 2024年3月5日15时23分许,位于南开区南泥湾路与延安路交口新南马路五金城2区32栋112号商铺内,1名施工工人站在由焊接在自制简易升降设备钢架之间的方管、楼梯护栏以及木板组成的临时作业平台上从事简易升降设备制作安装作业时,由于预先焊接的方管自焊接处断开,导致临时作业平台坍塌,作业人员随之坠落地面,坠落高度9米。该起事故造成1人死亡,由于相关责任方尚未与死者家属达成赔偿协议,暂无法核定直接经济损失。 三、调查报告正文 (一)涉事项目相关单位情况 1.发包方:天津市南开区鑫隆鹏达五金工具销售中心(以下简称:鑫隆鹏达销售中心) 鑫隆鹏达销售中心注册于2014年07月28日,统一社会信用代码:92120104MA06106B6Q,企业类型:个体工商户,经营者:李某改,经营场所:天津市南开区密云路与黄河道交口西南侧北方城二区32-112,经营范围:五金工具、机械设备(小轿车除外)、化工产品(剧毒品、化学危险品、易制毒品除外)、金属材料、电线电缆、橡胶制品、塑料制品、建筑材料、装饰装修材料、劳保用品批发兼零售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。 鑫隆鹏达销售中心经营者李某改,女,52周岁,现住址为天津市西青区中北镇;身份证住址为河北省邢台市巨鹿县。 2.施工方:张某(自然人) 张某,男,45周岁,现住址为天津市西青区。身份证住址为河北省保定市清苑区。 (二)项目基本情况及合同发包关系 1.涉事商铺基本情况 涉事房屋建成于2008年,坐落于南开区密云路与黄河道交口西南侧北方城二区32-112,设计用途为商业,为三层钢混结构,建筑面积147.08m,其中:套内建筑面积142.71m,公共部位分摊建筑面积4.37m。开发商为天津北方五金机电城有限公司。 2007年5月11日,李某与天津北方五金机电城有限公司签订《天津市商品房买卖合同》(合同编号:2007-0030209),购买南开区密云路与黄河道交口西南侧北方城二区32-112。2009年8月12日,李某与天津北方五金机电城有限公司申请了房地产权转移登记;2009年9月7日,李某进行了不动产登记。根据《天津市不动产登记资料查询结果》,该房屋为李某单独所有,土地登记权利性质为出让,土地使用面积为71.2m,使用(承包)期限自2006年2月18日至2046年9月11日,土地用途为商业用地,房屋规划用途为非居住。 2008年,李某改自李某处承租该房屋,从事五金工具、机械设备等销售。 2014年7月20日,天津市南开区鑫隆鹏达五金工具销售中心(李某改)与李某签订了《房屋租赁合同》,双方约定出租方李某将天津市南开区密云路与黄河道交口西南侧北方城二区32-112租赁给承租方天津市南开区鑫隆鹏达五金工具销售中心(李某改)办公使用。租赁期共1年。 2014年7月28日,李某改向工商登记部门提交了《住所(经营场所)使用证明》《承诺书》和《房屋租赁合同》,并于同日申领了营业执照,注册了天津市南开区鑫隆鹏达五金工具销售中心。此后,李某改每年向李某支付房租,未再续签房屋租赁协议。目前,李某改与丈夫、儿媳共同经营该商铺。 2.合同发包情况 由于李某改丈夫2023年做完心脏搭桥手术后,无法承担过重的体力劳动,为方便商铺内货物搬运,李某改计划在涉事房屋内楼梯井处安装一部载重1吨的简易升降设备。同在五金城2区经营五金销售的亲戚郜某某得知此事后,告知李某改租赁郜某某房屋的张某销售电动葫芦并且会安装制作这种简易升降设备。 2024年3月1日,李某改打电话让郜某某帮忙咨询张某能否为其安装制作简易升降设备。3月3日,张某电话联系高某亮约定3月5日与其安装制作简易升降设备。3月3日,郜某某和张某一起去李某改商铺内查看了简易升降设备拟安装位置,核算所需材料量,要求李某改提前腾挪施工区域,购买除电动葫芦外的其他材料(主要为截面边长50mm和30mm的镀锌方管),预估安装费用不超过3500元,实际费用待安装完成后再核算。截止到事故发生,李某改未与张某签订书面合同和安全生产管理协议。 3.自制简易升降设备情况 该自制简易升降设备安装在商铺内楼梯井处,截止到事故发生,该自制简易升降设备尚未安装完成,不具备使用功能。该自制简易升降设备主要由2个垂直地面的钢架(作为吊笼升降的轨道)、1个电动葫芦(安装在固定横梁上)和1个用于承载货物的吊笼三部分组成。(如图1所示) 单个钢架由2根长6m和2根长4.2m、截面边长均为50mm的镀锌方管并排上下焊接组成,两根方管中间留有6.5cm宽间距(如图1所示),作为吊笼两侧滑轮行进的轨道。钢架总高10.3m,两钢架内侧间距1.32m。在钢架底部使用膨胀螺钉和角铁与地面固定,在钢架中部使用多个长165mm、截面边长30mm的镀锌方管焊接固定。 电动葫芦为天津市佰力起重设备制造有限公司制造的BLB-1000微型电动葫芦,额定吊重1000/500kg,起重高度6-30m。(如图2所示) 吊笼由底座和侧栏组成,底座尺寸为0.95m×1.25m,侧栏设计高度为1.5m,贴近钢架的侧栏上分别安装4个滑轮。 (一)事故发生经过 2024年3月5日9时许,张某与高某亮开车前往五金城2区32栋112号商铺。张某随车携带了1台切割机、1台电焊机、1台角磨机、1个接线板、1个红外线水平仪、1个工具包、若干膨胀螺栓和焊条。到达商铺后,张某和高某亮首先测量了楼梯井预留空间尺寸,随后进行钢架安装。 据张某介绍,简易升降设备的制作和安装步骤大体如下: 1.确定升降设备的制作安装尺寸。通过测量楼梯井预留空间尺寸,确定升降设备安装位置以及吊笼等部件的制作尺寸。 2.焊接和固定垂直地面的钢架。由于安装位置的空间限制,需要将4根6m的方管截为两段,搬运到预留空间内后再进行固定和焊接;安装完下段钢架后,再将4根4.2m的方管与下段钢架焊接在一起并进行固定。 3.搭建临时作业平台。在钢架与三楼护栏同高位置处焊接一根方管,并以楼梯护栏和方管作为支撑铺设三块木板,组成临时作业平台。 4.焊接支撑电动葫芦横梁的支撑件。通过测量确定支撑件安装位置后,由高某亮站在临时作业平台上分别在两侧钢架靠近顶端处焊接一个支撑件(长165cm、截面边长50mm的镀锌方管)。 5.安装电动葫芦及支撑横梁。张某和高某亮共同站在临时作业平台上,将横梁焊接在钢架顶端的支撑件上,再将电动葫芦固定到支撑横梁上。 6.安装吊笼并拆除临时作业平台。将吊笼安装在钢架上并与电动葫芦相连。拆除临时平台并去除临时焊接的平台支撑杆。 上午,高某亮负责方管焊接,张某负责使用膨胀螺栓固定钢架。午饭前,两人完成了2根6m高钢架的焊接和固定。 午饭后,张某安排高某亮焊接吊笼,吊笼尺寸由高某亮根据现场条件制作,等其到现场后再安装钢架。 14时许,张某到达现场与高某亮一起焊接并固定上段4.2m长的钢架。截至到事发前,西北侧上段与下段钢架之间未进行满焊并且未与周边墙体有效固定。 为搭设临时作业平台,高某亮在两侧钢架与三楼护栏同高的位置处焊接了一根长1.54m、截面边长30mm的镀锌方管。据张某描述,在高某亮焊接方管时,他曾提醒高某亮要将方管焊接牢固,要能够支撑他们二人共同站立此处作业。由于在升降设备制作安装完成后还需要将该方管拆除,高某亮称点焊几下即可,焊太结实了不好拆。张某还取过电焊机亲自在东南侧钢架与方管焊接处的下端进行了补焊。 此后,张某和高某亮在该方管和楼梯护栏上铺设了三块木板,搭建成临时作业平台。15时23分许,高某亮站在临时作业平台上焊接西北侧钢架顶端放置电动葫芦的支撑件时,支撑临时平台的方管与西北侧钢架的焊接处突然开焊,导致该方管和木板掉落地面,临时作业平台坍塌,高某亮坠落地面,坠落高度约9米。 临时作业平台坍塌时,高某亮拽到了西北侧钢架并将上段钢架(长4.2m)拉倒。正在三楼楼梯口的张某发现西北侧上段钢架将要掉落,立即跑过去将其拽住放置在2楼楼梯处并跑到一楼查看高某亮情况。此时,高某亮仰卧在地上,头部朝向西侧,后脑和口鼻处流血,人已经昏迷。 (二)事故救援情况 1.应急救援情况 2024年3月5日15时24分,李某改等现场人员拨打了120急救电话。15时30分,120急救人员到达现场并对高某亮进行急救。15时38分,120急救人员将高某亮送往天津市人民医院,张某随车陪同。15时44分,高某亮被送到天津市人民医院急诊室急救。17时08分,高某亮被宣布经抢救无效死亡。 2.事故报告情况 2024年3月5日15时42分,张某拨打电话联系工友试图通知高某亮家人。15时54分,张某与高某亮家属通过电话取得联系。16时28分,高某亮家属赶到医院。16时57分,高某亮妻子李某花拨打了110报警电话。随后,公安民警赶到医院。17时17分,区应急管理局接到区政府值班室关于本起事故的通报,立即通知属地街道并派员前往现场调查核实,及时将事故情况报送区委、区政府和市应急管理局。 3.应急救援和事故报告情况评估 事故发生后,现场人员能够及时拨打120急救电话。120接报后应对救援及时。向阳路派出所、公安刑侦支队、区应急管理局、向阳路街道办事处接报后,能够立即进行调查核实,较好的履行了部门职责。但是,张某和李某改在事故发生后未及时向区应急管理局和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告,而是在相关部门事故核查时才报告事故情况,存在迟报。 事故造成1人死亡。 由于相关责任方尚未与死者家属达成赔偿协议,暂无法核定直接经济损失。 (一)事故直接原因 事故调查组通过综合分析认定该事故发生的直接原因:高某亮未取得高处作业类别的《特种作业操作证》,不具备高处作业资格,忽视高处作业危险,站在存在严重安全隐患的临时作业平台上从事高处作业时,因平台支撑杆与钢架相接处焊接强度不够造成作业平台垮塌,由于高某亮未佩戴安全带和安全帽等劳动防护用品,未能起到保护作用,导致事故发生。 (二)事故间接原因 1.张某(自然人) (1)对特种作业人员管理不到位。张某未核实高某亮是否具备高处作业资格,未对高某亮无证上岗从事高处作业的违规行为进行制止。 (2)劳动防护用品缺失。张某未为高某亮提供安全带、安全帽等劳动防护用品,且在高某亮站在临时作业平台上从事高处作业时未监督其按照使用规则佩戴和使用劳动防护用品。 (3)隐患排查不到位。张某未组织对临时作业平台的安全性进行检查,未能及时消除临时作业平台所存在的事故隐患。 2.天津市南开区鑫隆鹏达五金工具销售中心 (1)违法发包。该单位违法将简易升降设备制作和安装项目发包给不具备安全生产条件的单位或者个人,未与张某签订专门的安全生产管理协议,或者在合同中约定各自的安全生产管理职责,导致双方的安全生产管理职责划分不清,管理缺位。 (2)以包代管。该单位未对施工方的安全生产工作进行统一协调、管理,未能及时发现并消除3月5日张某和高某亮作业期间所存在的事故隐患。 (三)事故性质 本起事故是一起因生产经营单位主体责任不落实、作业人员违规作业等因素导致的一般生产安全责任事故。 (一)刑事责任追究情况 公安南开分局已于2024年3月6日对高某亮坠亡案立案侦查,拟对相关责任人进行刑事责任追究。 (二)对相关单位的处理建议 1.天津市南开区鑫隆鹏达五金工具销售中心,违法将简易升降设备制作和安装项目发包给不具备安全生产条件的单位或者个人,未与张某签订专门的安全生产管理协议,或者在合同中约定各自的安全生产管理职责;未对施工方的安全生产工作进行统一协调、管理,未能及时发现并消除3月5日张某和高某亮作业期间所存在的事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款和第二款的规定,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定,建议由区应急管理局对天津市南开区鑫隆鹏达五金工具销售中心处以人民币50万元整罚款的行政处罚。 2.天津易安物业管理有限公司,组织安全巡查巡视工作不深入、不细致,未能发现涉事商铺内存在的违规高处作业等问题。建议由区应急管理局联合向阳路街道办事处对该公司项目负责人进行约谈。 3.向阳路街道办事处,对涉事商铺简易升降设备制作安装项目失察,未能及时发现并制止违规行为。建议向阳路街道办事处向区政府作出深刻书面检查并报事故调查组备案。 (三)对相关人员的行政处罚建议 高某亮,安全意识淡薄,未取得高处作业类别的《特种作业操作证》,不具备高处作业资格,忽视高处作业危险,未将临时作业平台的支撑杆焊接牢固,在未佩戴安全带和安全帽等劳动防护用品的情况下,登上临时作业平台从事高处作业。对事故发生负有直接责任。鉴于其在本起事故中死亡,建议免于责任追究。 (一)要加强管理,杜绝以包代管。天津市南开区鑫隆鹏达五金工具销售中心要切实履行发包单位职责,要与施工方签订专门的安全生产管理协议或者在合同中约定各自的安全生产管理职责;要加强对施工单位安全生产工作的统一协调、管理,杜绝以包代管。 (二)要以案为鉴,开展警示教育。向阳路街道办事处要充分履行属地监管责任,深刻吸取本次事故教训,以案为鉴,深刻反思,开展警示教育;要加强对五金城区域内“九小场所”的安全生产监督检查,对于检查中发现的问题,要及时督促整改,及时消除事故隐患,防止类似事故再次发生。 (三)要举一反三,充分落实整改。向阳路街道办事处一要督促天津易安物业管理有限公司充分履行物业管理责任,加强对五金城城区的安全管理;二要督促天津市南开区鑫隆鹏达五金工具销售中心充分履行企业安全生产主体责任,及时整改事故中暴露出来的问题,并及时将事故整改落实情况报事故调查组备案。
