南昌进贤江西隆莱生物制药有限公司“12·31”较大窒息事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
南昌进贤江西隆莱生物制药有限公司“12·31”较大窒息事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=9115 抓取时间：2026-10-17 一、事故档案信息 事故地点 江西隆莱生物制药有限公司 发生时间 2025-12-31 00:00:00 涉事单位 江西隆莱生物制药有限公司 事故类型 中毒和窒息 事故等级 较大事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 其他 死亡人数 3 受伤人数 3 直接经济损失(万元) 407.86 行政区域 中国,江西省,南昌市,进贤县 详细时间 22:25:00 二、事故概况 2025年12月31日22时25分许，位于进贤产业园的江西隆莱生物制药有限公司发生一起较大窒息事故，造成3人死亡、3人受伤，直接经济损失407·86万元。 三、调查报告正文 (一)江西隆莱生物制药有限公司情况 注册情况(略)。 (二)事故设备情况 1.设备名称:制氮系统(位于105车间一楼制氮房) (1)设备用途:通过空压制氮系统制备氮气，制备的氮气用作生产车间的反应惰化及部分操作环节的氮气保护。 (2)设备运转方式:空气经空压机压缩，先经空气储罐冷却并除去大量水、油，再经冷千机进行冷冻于燥，进入制氮装置进入制氨装置的压缩空气，先经一体式高效过滤器深度除去油和水后，经空气缓冲罐稳压，进入填充碳分子筛的吸附器，洁净的压缩空气在此进行氧、氮分离，制得的氮气送至氮气缓冲罐，经氮气分析仪检测、流量计计量，不合格氮气放空，合格氮气贮存于氮气储罐中供生产使用，设备开机后是24小时连续运转， (3)设备采购及投入使用情况:2019年4月18日采购2019年8月进行安装，2019年12月安装完毕，厂家入场调试2020年4月投入使用。 2.设备名称:105车间空气供应系统(气源来自105车间一楼制氮房) (1)设备用途:通过位于105车间一楼制氮房的空压机，传输空气至各车间离心房供长管呼吸器，离心房操作员在出料作业过程中佩戴长管呼吸器隔绝作业环境，保护操作员职业健康该空压机同时为空气供应系统和制氮系统提供气源 (2)设备运转方式:空气经空压机压缩，先经空气储罐冷却并除去大量水、油，再经冷于机进行冷冻干燥，空气干燥后其中一路送至制氮系统制备氮气，另一路进入长管呼吸器供气管网，传输空气至各个离心房长管呼气器用气点。 (3)设备采购及投入使用情况:2018年6月采购，2019年8月与制氮系统同期进行安装，2019年12月安装完毕，2020年4月随制氮系统一并投入使用。期间该空气供应系统与110车间空气供应系统(2023年新建)交替使用。 3.设备名称:110车间空气供应系统(气源来自110车间二楼 (1)设备用途:通过位于110车间二楼空压机压缩空气，供车间工艺用气及长管呼吸系统用气。 (2)设备运转方式:空气经空压机压缩后，先通过冷冻式干燥机进行冷冻干燥、去除水分，进入储气罐。随后分为两路，一路并入工艺用气总管，另一路则再经吸附式干燥机处理，并通过三级过滤，进入长管呼吸器供气管网。 (3)设备采购及投入使用情况:2022年9月6日采购。于2022年年底进行设备安装调试。2023年1月投入使用，期间该空气供应系统与105车间空气供应系统交替使用。 4.105车间空气供应系统与110车间空气供应系统的关联及切换情况 两套系统均具备向所有车间长管呼吸器供应空气的功能，初期设计考虑是互为备用，定期切换，且不能同时向长管呼吸器供气。其中，110车间供气系统还同时供应工艺用气，105车间供气系统同时用于制造氮气，在工艺用气和制氮方面两套系统没有关联性。按照公司有相关制度规定，两套系统通常每15天进行一次切换，确保两套系统均能正常运行。随着生产规模扩大，工艺用气量增加，导致110车间供气系统供应长管呼吸器的空气压力不稳定,难以长期保证长管呼吸器正常使用，为保证生产运转当110车间空气供应系统中空气储罐压力不足时，会切换105车间供气系统来作为长管呼吸器气源。一般使用105车间供气系统15日左右，若110车间供气系统压力仍然不足，则继续使用105车间空气供应系统，待110车间供气系统压力正常后，再切换至110车间供气系统。2025年下半年以来，使用105车间供应长管呼吸器为主，在105车间设备维护保养或故障检修时，才切换110车间供气系统使用。 (三)事故发生单位行政审批及安全管理情况 1.行政审批情况 事故发生单位生产经营业务的资质和许可情况符合要求。于2023年4月取得最新的营业执照，2023年10月取得南昌市第一批化工重点监测点认定资质。公司已完工建设项目不需要取得危 险化学品安全生产许可证。 本起事故直接相关的长管呼吸器供气系统装置于2020年4月安装、调试完成并投入使用。项目主要包括:“江西隆莱生物制药有限公司 211t/a医药中间体建设项目”、“江西隆莱生物制药有限公司年产215.5t医药中间体建设项目”和“江西隆莱生物制药有限公司186吨/年医药原料药建设项目(一期)”。上述项目均有进贤县发展和改革委员会立项批复文件，完成了市、县应急部门对安全条件和安全设施设计审查、第三方单位对安全设施竣工验收评价以及第三方单位对职业病危害预评价、设施设计和验收。根据《中华人民共和国职业病防治法》第十八条第四款的规定，上述建设项目职业病防护设施“三同时”验收报告已报进贤县卫生健康委员会备案。 2.安全管理情况事故发生单位建立了安全管理机构、配备了安全管理人员、制定了安全管理制度，但是有些制度落实不到位，针对空压制氮系统和长管呼吸器的专项排查整治不到位，一线人员应急处置能力有所欠缺，在安全教育培训和双重预防机制的落实上存在不足。 （一）事故发生经过 2025年12月31日晚20时，江西隆莱生物制药有限公司晚班组完成交接班，晚班值班厂长陶某，晚班工人按时到岗。厂区共有8个车间安装长管呼吸器，当晚涉及5个车间使用，分别是101、104、105、106、107 车间。其中，105、106、107 车间发生人员伤亡。 21 时 51 分许，101车间操作员向厂方反馈佩戴长管呼吸器作业感到身体不适。22时许，104车间操作人员向厂方反馈同样情况。22时 30分许，厂方通知禁止使用长管呼吸器。 22 时 21 分许，发现107车间操作工雷某宝(死者)昏迷倒地，且佩戴长管呼吸器。救援人员摘掉长管呼吸器并将雷某宝抬出离心间进行施救。 22 时 30 分许，105车间操作员付某毛(伤者)在使用长管呼吸器时感觉身体不适，随即摘除佩戴的长管呼吸器，并去看本车间其他两个离心房，发现操作员付某彪(死者)、万某才(伤者)分别倒在两个离心房。随后车间组织人员将两名倒地操作工转移至车间门后开展施救，并立即拨打120电话。 22 时 30分许，在106车间的不同离心房分别发现操作员章某勤(伤者)、操作员万某建(死者)昏迷倒地，仍佩长管呼吸器，随后摘除二人长管呼吸器并转移至车间外空旷处进行施救，并立即拨打120电话。 22时40分许，救护车到达现场，陆续将伤者送至医院进行救治。付某彪、万某建、雷某宝经抢救无效，于当日死亡。付某毛、章某勤、万某才经治疗相续出院。 （二）事故救援情况 事故发生后，江西隆莱生物制药有限公司董事长立即启动应急预案，5个车间员工和企业工作人员开展了自救互救并拨打了120电话。同时向主管部门报告，接报后进贤县委、县政府主要负责同志和相关分管负责同志，第一时间赶赴现场组织应急处置工作，并成立事故处置指挥部，由县委、县政府主要负责同志分别担任总指挥、副总指挥，相关县领导担任组长，组织综合协调:现场处置、医疗救治、善后处置、社会稳控、事故调查配合等6个组有序开展工作，防止了次生事故发生。 事故造成3人死亡、3人受伤。 依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准，核定事故造成直接经济损失约人民币407.86万元。 （一）事故直接原因 经调查认定，103、104、105、106、107等车间设置的离心机房:员工在采用长管式呼吸器作业时，由于空压机故障跳停，压缩空气气源压力下降，致使吸附器进空气、出氮气管线上的气动阀(A1、B1、A3、B3、A2、B2;气源接自压缩空气缓冲罐)工作气源压力不足(标准工作压力 0.5~0.8Mpa)，气动阀门控制失效，同时，吸附器至氮气缓冲罐的氮气管线上的止逆阀旁通阀S5现场处于一定的开启状态，导致氮气窜入吸附器气动阀出口管线，因气动阀气源失气，吸附器进出口气动阀反向内漏，造成氮气反向泄漏至呼吸用压缩空气管线，员工吸入混入氮气、氧含量远低于正常值的空气，逐渐昏迷，丧失意志意识、休克等症状致人死亡。 （二）事故间接原因 暂无内容 （三）事故性质 经调查认定，江西隆莱生物制药有限公司“12·31”室息事故是一起因企业主体责任未落实，风险辨识和安全管控不到位，空压机故障跳停致气动阀控制失效，导致氮气反向泄漏至呼吸管线造成的较大生产安全责任事故。 (一)建议移送司法机关处理人员 吴某宾、陶某平行为涉嫌构成犯罪，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。 (二)建议追责问责的人员 对12名在事故调查中发现的地方党委政府和有关部门的公职人员履职方面存在的问题等线索，事故调查组将移交纪检监察机关作进一步调查并处理， (三)对事故责任单位和有关责任人员的行政处罚建议 1.江西隆莱生物制药有限公司等事故责任单位，建议由应急管理部门依法予以行政处罚。 2.对企业法定代表人王某及王某祥、高某、刘某峰、江某斌付某金等事故责任人员，建议由应急管理部门依法予以行政处罚。 (四)其他处理建议 责成南昌市应急管理局、进贤县人民政府向南昌市人民政府作出书面检查。 责成进贤产业园区管委会、进贤县卫生健康委员会、进贤县应急管理局、进贤县科技和工业信息化局、进贤县市场监督管理局向进贤县人民政府作出深刻检查。 责成江西隆莱生物制药有限公司对危某鹏、王某太、胡某勇等作出处理。 (一)企业风险辨识存在严重盲区，管控措施严重缺失。事故发生单位虽然建立了风险评估机制，但未能准确识别出“空压制氮系统与呼吸供气系统连接后，氮气可能窜入长管呼吸器致人室息”这一重大风险，这暴露出风险辨识工作流于形式，未能深入工艺、设备、管理的本质关联进行系统性分析。风险管控的关键在于“预”，企业必须建立科学、动态的风险评估更新机制，尤其在实施技术改造、变更管理时，必须严格执行风险再评估程序，确保所有潜在危险源被识别，并制定能有效落实的工艺技术和管理防范措施，从根本上防止风险失控。 (二)安全意识谈薄，开展隐患排查流于形式。事故暴露出企业隐患排查治理工作多而不细,未能触及深层次、关键性隐患。尤其在设备日常巡检上流于形式，对空压机频繁报警、气动阀密封性能等核心隐患失察，直至事故后才通过专业检测发现问题。同时，事故当晚虽有员工反馈佩戴长管呼吸器有身体不适感，但隐患报告机制失效，反映出一线操作员工安全意识欠缺。教训表明，企业隐患排查必须专业化、精细化，必须培养一线操作识别隐患的专业能力与责任意识，提升员工对异常工况的安全意识和处置能力。 (三)应急处置能力严重不足，错失事故控制良机。事故从第一人倒下到被发现，中间耽搁二十分钟之久，企业中控室、夜巡人员反应不及时，暴露出事故发生单位应急响应能力的严重滞后。企业未针对长管呼吸器使用制定专项应急处置规程，缺乏对气源中断、氮气窜入等特定情景的明确处置指引，未包含关键风险识别与应急处置技能，这充分说明，应急预案与培训若缺乏针对性、实操性，则形同虚设。企业必须依据辨识出的特定风险制定专项现场处置方案，并切实开展应急演练和培训，确保每位相关人员熟知风险征兆、掌握处置流程、具备自救互救能力，才能在险情发生时最大限度减少损失。 (一)事故发生单位整改措施建议 1.全面开展隐患排查整治，彻底消除源头风险。组织具备化工、安全设备等专业资质的技术力量，对全厂供气系统、长管式呼吸器等防护设备、各类安全设施开展拉网式排查。重点排查空压制氮系统与长管呼吸器供气系统的连接隐患，坚决拆除两者直接连接管路，更换符合安全标准、性能可靠的呼吸器及配套供气设备，科学设置物理隔离、止逆阀、气体检测报警等多重防护装置。对排查发现的各类隐患逐一建立台账，明确整改责任人、具体整改措施、所需资金、完成时限及应急预案，实行“销号管理整改完成后组织专项验收，确保隐患全部清零。 2.完善安全管理制度规程，规范作业行为管控。聚焦长管式呼吸器使用管理这一核心风险点，制定专项管理制度及操作规程，明确气源安全保障标准、设备日常检查维护流程、异常情况处置步骤及责任分工，杜绝违规操作。健全设备全生命周期管理制度，强化公用设备异常状态监测预警和远传功能，定期委托具备资质的第三方机构对呼吸器、空压制氮设备、报警装置等关键设备开展全面检测校验，确保设备始终处于良好运行状态。 3.强化安全教育培训，提升全员安全技能。组织开展全员安全生产再培训，培训内容重点覆盖长管式呼吸器使用风险、气源异常识别方法、窒息事故应急处置流程、自救互救技能等核心内容，结合本次事故案例开展警示教育，增强员工安全防范意识。针对性组织呼吸器气源中断、氮气窜入等场景的应急演练，提升员工应急处置实战能力。建立培训效果评估机制,通过理论考试、实操考核等方式检验培训成效，考核不合格者不得上岗作业，确保培训入脑入心、落地见效。 4.健全应急管理体系，提升应急处置能力。修订完善应急预案，重点补充呼吸器气源中断、氮气泄漏及窒息等突发情况的专项应急处置预案，明确应急响应流程、救援分工、处置措施及注意事项。建立常态化应急演练机制，加强对消防中控室、夜间巡检、值班值守等人员的应急反应训练，演练后及时开展评估总结完善事故报告及应急联动机制，确保事故发生后第一时间上报、第一时间启动应急响应，实现高效处置。 (二)监管部门整改措施建议 各相关监管部门需切实履行监管职责，补齐监管短板，强化协同联动，提升监管效能，严历查处违法违规行为，筑牢安全生产监管防线。 1.进贤县应急管理局:聚焦监管能力短板，加强专业监管队伍建设，提升对隐蔽风险、特殊工艺的排查识别能力。将长管式呼吸器使用、供气系统配置等关键环节纳入重点监管范围，开展专项监管行动。加大执法力度，对企业擅自改造设备、隐患整改不到位、违规作业等违法违规行为，严肃查处，形成监管震。2.进贤产业园区管委会:建立健全与应急管理、市场监管多部门联动协作机制，切实督促企业落实隐患整改主体责任。完善园区企业安全生产管理制度，细化日常巡查标准和频次，重点排查设备改造、工艺变更、安全设施配备等情况，及时发现并督促整改安全隐患， 3.进贤县科技和工业信息化局:坚持“管行业必须管安全将安全生产全面融入医药化工行业管理全过程，制定行业安全生产管理规范，督促指导企业负责人履行第一责任人职责，经常性开展隐患自查，加大行业安全生产宣传培训力度，定期组织企业负责人、安全管理人员开展安全生产专题培训，提升行业整体安全意识和管理水平。 4.进贤县市场监督管理局:加大特种设备及相关附属设备的监管力度，增加检查频次，延伸监管链条，关注特种设备关联系统的改造和使用情况，督促企业规范设备维护保养和检验检测。5.进贤县卫生健康委员会:加强对建设项目职业病防护设施“三同时”监督管理，强化对企业落实职业病防护管理措施情况的监督检查，完善职业病危害因素识别和监管机制，加大线下专项检查频次。 (三)党委和政府整改措施建议 进贤县委、县政府需切实扛起安全生产领导责任，统筹协调各方力量，强化责任落实，开展专项整治，全面提升区域安全生产保障水平。 1.提高政治站位，统筹推进安全整治。深刻吸取本次事故教训，召开全县安全生产专题会议，通报事故情况，剖析事故原因。部署全县安全生产专项整治工作，压紧压实各级各部门安全生产责任。加大安全生产投入，重点支持监管队伍专业能力建设、安全生产基础设施建设、应急救援体系建设等工作，配齐配强专业监管设备和人才力量。健全跨部门监管协调机制，统筹应急管理园区管委会、工信、市场监管等部门监管力量，明确各部门职责分工，避免监管重叠、缺位，形成上下联动、齐抓共管的工作格局。 2.压实安全责任，强化考核问责力度。督促各级各部门严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，细化安全生产责任清单，将责任层层压实到岗、落实到人。完善安全生产考核评价体系，将安全生产工作纳入各级各部门年度考核重要内容，加大考核权重，对履职到位、成效显著的予以表彰;对履职不到位、监管不力、失职渎职导致事故发生的，依法依规严肃追责问责，绝不姑息迁就。 3.开展专项整治，聚焦重点排查隐患。加强监管部门对企业落实双重预防机制建设和运行情况的指导监督，定期开展专项检查，对机制不健全、运行不到位的企业，责令限期整改，确保风险管控到位、隐患及时消除，从源头防范事故发生。统筹协调属地、应急管理、卫生健康、工信、市场监管等部门监管力量，组织开展全县医药化工企业安全生产专项整治行动，以呼吸器使用、供气系统配置、设备改造、工艺变更、风险辨识管控等为重点排查内容，对辖区内高风险企业开展全覆盖排查，坚决防范事故发生。 (四)市级主管部门、业务监管部门整改措施建议 市工业和信息化局、市应急管理局、市卫健委、市市场监督管理局等要以此案为鉴，必须牢固树立“三管三必须”意识，真正落实落细省安委会“1+7”文件要求，切实检查和指导企业、下级部门执行双重预防机制，坚决防范和遏制我市发生较大及以上事故。