合作那吾甘肃省合作早子沟金矿有限责任公司“9·16”一般机械伤害生产安全事故调查报告
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合作那吾甘肃省合作早子沟金矿有限责任公司“9·16”一般机械伤害生产安全事故调查报告 来源:中国安全生产大数据平台(safetybd.cn) 原文链接:https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6227 抓取时间:2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 中国甘肃省甘南藏族自治州合作市安全生产举报系统收到实名举报 发生时间 2023-09-16 00:00:00 涉事单位 甘肃省合作早子沟金矿有限责任公司 事故类型 机械伤害 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 金属非金属矿山 受伤人数 1 直接经济损失(万元) 0.95801 行政区域 中国,甘肃省,甘南藏族自治州,合作市 二、事故概况 2023年11月13日,合作市安全生产举报系统收到实名举报,反映2023年9月16日甘肃省合作早子沟金矿有限责任公司发生一起人员受伤事故,指出甘肃省合作早子沟金矿有限公司瞒报工人穆念卫重伤事故,经2023年11月14日市安委办组织人员进行核查,该起生产安全受伤事故属实。 三、调查报告正文 (一)事故发生单位概况 浙江华钻建设有限公司驻早子沟金矿项目部:浙江华钻建设有限公司于2021年9月组建了驻早子沟金矿项目部,蔡世伟为项目部经理,项目部主要技术负责人为陈克水。项目部副经理贾志诚分管安全生产工作并兼任安全科科长,副经理王世学分管主竖井安全生产工作,(均持有安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证),项目部由管理人员、技术人员、安全管理人员及施工人员等380人组成。项目部配置有杨安军、王广彬、方发相等14名专职安全管理人员(均持有安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证)。 (二)事故相关单位概况 1.浙江华钻建设有限公司:浙江华钻建设有限公司成立于2014年3月12日,法定代表人为郑书莉,经营范围为矿产资源(非煤矿山)开采、煤炭开采、爆破作业、房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包等。分别具有:国家住房和城乡建设部核发的《建筑业企业资质证书》,资质类别及等级为矿山工程施工总承包壹级,证书编号为D133136772,有效期为2024年11月5日;温州市住房和城乡建设局核发的《建筑业企业资质证书》,资质类别为施工劳务不分等级;浙江省应急管理厅核发的《安全生产许可证》,有效期2021年5月18日至2024年5月17日。经甘肃省合作早子沟金矿有限责任公司(甲方)和浙江华钻建设有限公司(乙方)双方商定,甘肃省合作早子沟金矿有限责任公司根据生产需要,将措施井、主竖井、东风井、1号平硐和斜坡道井下采、掘、充、支护、砌墙、筑底及零星工程承包给浙江华钻建设有限公司,并于2021年9月签订了《甘肃省合作早子沟金矿有限责任公司采掘工程承包合同书》。2023年1月29日,双方对采掘工程承包合同进行了续签,工期自2023年1月1日起至2024年12月31日止。 2.甘肃省合作早子沟金矿有限责任公司:成立于2008年10月30日,营业执照统一代码:9162300171032195XR;公司类型:其他有限责任公司;法定代表人:栾晓刚;注册地址:甘肃省甘南州合作市那吾镇早子沟村;经营范围:金矿及伴生矿资源开采,矿产品的加工及销售;《采矿许可证》证号:25590;开采矿种:金矿;开采方式:地下开采;生产规模:每年处理矿石60万吨;矿区面积:2.528平方公里,开采深度由3385米至3000米;有效期限:2019年10月8日至2033年6月29日;《安全生产许可证》编号:(甘南)FM安许证字(2022)01号;许可范围:金矿地下开采;有效期:2022年07月13日至2025年07月12日。 甘肃省合作早子沟金矿有限责任公司现有员工470余人,其中各类管理人员约100人,各类专业技术人员80人,其中拥有高级职称的4人,中级职称的24人,配备了“五职矿长”,专职安全员10人(其中2人为注册安全工程师,其余人员均持有安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证),分别负责各生产系统的安全检查和企业安全管理工作。 甘肃省合作早子沟金矿有限责任公司为地下开采,矿山开拓方式为平硐+竖井+斜坡道联合开拓方式,该矿现有8个井口,即主竖井、措施井、东风井、斜坡道、一号井、二号平硐、四号平硐和五号平硐。其中主竖井、措施井、东风井、四号平硐为提升运输井,主竖井、措施井、东风井、四号平硐、二号平硐为进风井,斜坡道、一号井、五号平硐为回风井。根据矿体赋存条件、采矿方法及开拓运输系统,主竖井下设12个中段,措施井下设3个中段;四号平硐下设7个中段,东风井下设5个中段。采矿工程由两家外部单位承包,浙江华钻建设有限公司为早子沟金矿采矿工程承包单位之一,承包早子沟金矿措施井、主竖井、东风井、1号平硐和斜坡道井下采、掘、充、支护、砌墙、筑底及零星工程。 (三)事故发生单位安全管理情况 该起事故发生在早子沟金矿主竖井罐笼口。 1.现场管理情况:甘肃省合作早子沟金矿有限责任公司于2023年2月18日与浙江华钻建设有限公司续签了安全管理协议,当天由早子沟金矿总工程师后拉明下井带班(当天在措施井1、2中带班),浙江华钻专职安全员李绍峰和项目部带班领导王世学负责主竖井井下的安全监督检查,当天带班班长为龚安龙。 2.井下装卸运料流程:作业人员佩戴好劳动防护用品,检查材料车是否完好,确认安全,装材料时不准乱扔乱放,应将材料码放整齐,下放物料时不得超出罐笼两侧,平巷推车运料时,人员必须站在矿车正后方,必须臂向前伸,不准将头深入车的上方,以免挤伤,将车推至罐笼内人员换罐笼下井作业。 3.安全教育培训情况:甘肃省合作早子沟金矿有限责任公司制定了复工复产培训实施方案,2023年2月11日至20日,邀请甘肃国智安全技术科技咨询有限公司4名安全专家及1名职业卫生专家对各项目部及公司全员进行了安全教育培训,共计培训763人,参加培训考试的共计732人,其中660人考试合格。早子沟金矿2023年度共计组织培训7次,培训总学时100学时,参训3767人次。 4.浙江华钻建设有限公司教育培训情况:浙江华钻建设有限公司驻早子沟金矿项目部2023年共参加培训3次,培训总学习时长156学时,参训855人次。复工复查安全生产暨职业卫生共计培训64学时,参训人数285人次;其中三级安全教育培训共计培训72学时,参训人数273人次;安全再教育培训共计培训20学时,参训人数296人次。浙江华钻建设有限公司驻早子沟金矿项目部未严格落实三级安全生产教育和培训制度,当事人穆念卫(“9·16”事故伤者)于2023年2月12日被浙江华钻建设有限公司驻早子沟金矿项目部录用为杂工,并签订了劳务合同。项目部2023年2月15日至23日对其进行了72学时的岗前安全教育培训,与龚安龙(带班班长)签订了师徒协议,虽有培训考试记录,但其本人未熟练掌握安全操作规程。 5.安全管理机构设置及管理制度建立情况:浙江华钻建设有限公司驻早子沟金矿项目部设置了安全管理机构,配备了相关安全管理人员,建立了《全员安全生产责任制》,制定了《安全生产规章制度》、《安全操作规程》。 6.事故防范措施和法规标准贯彻情况:经询问调查、查阅视频,伤者(穆念卫)及其工友佩戴了必要的安全劳动防护用品,但未按照平巷推车运料时,人员必须站在矿车正后方,与工友进行推车运料的流程要求。 (一)事故发生经过 2023年9月16日早晨7时许,甘肃省合作早子沟金矿有限责任公司浙江华钻建设有限公司驻早子沟金矿项目部带班领导王世学(副经理)安排工人龚安龙(班组长)和穆念卫及候秉峰3人,用矿车运送设备到主竖井12中段。7时50分许,穆念卫和龚安龙、候秉峰等5人在主竖井罐笼口,站在矿车后方推搡装有物料的矿车(穆念卫当时在矿车右后方)入罐时被矿车右上角撞击到其胸部,当时其本人无明显不适,随即与龚安龙、候秉峰继续下井作业,穆念卫与候秉峰运输设备到12中后拿工具到10中段拆卸风机,期间候秉峰问穆念卫身体是否不适,穆念卫说没什么问题,然后在10中段打扫卫生到下午3时30分许升井回宿舍。 (二)事故救援情况 2023年9月17日早晨,穆念卫感觉胸部有点疼痛,项目部垫付2000元医疗费用,9时51分穆念卫自行到甘南州人民医院进行检查,CT检查报告单和门诊诊断证明书显示穆念卫左侧8、9肋骨骨折,医嘱:1.注意卧床休息,避免剧烈活动;2.必要时复查胸部CT;3.不适随诊。 赔偿协议暂未达成。 此次事故共造成1人受伤。受伤人员:穆念卫,男,汉族,1970年09月24日出生,2023年9月17日,甘南州人民医院CT检查报告单和门诊诊断证明书显示其左侧第8、9肋骨骨折。 该起生产安全事故直接经济损失共计9580.11元。 (一)事故直接原因 作业人员安全意识淡薄,未熟练掌握岗位安全操作规程,站在矿车右后方,违反《浙江华钻建设有限公司岗位安全操作规程、作业规程汇编》未站在矿车正后方,推搡矿车使矿车右上角撞击到其胸部左侧,导致事故发生。 (二)事故间接原因 1.浙江华钻建设有限公司驻早子沟金矿项目部 (1)项目部安全教育培训落实不严不实。项目部虽然编制有《运料工岗位安全操作规程》等安全操作规程,作业人员虽然经过安全教育培训,但是没有确认作业人员安全教育培训是否合格,作业人员未熟练掌握安全操作规程,以至于存在违章操作、冒险作业现象。 (2)项目部现场有关管理人员未能有效督促作业人员严格执行本单位的安全操作规程,未及时发现和制止作业人员违规操作行为。 2.甘肃省合作早子沟金矿有限责任公司 对承包单位的安全生产工作统一协调管理存在漏洞。对项目部的日常施工安全管理及监督职责不细不严,未能有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。 (三)事故性质 该起事故是一起因作业人员违反安全操作规程,造成的一般生产安全责任事故。 (一)因在事故中死亡免予或不予追究责任人员(1人) 穆某某,男,群众,2023年2月12日被浙江华钻建设有限公司驻早子沟金矿项目部录用为杂工,安全意识淡薄,违反《岗位操作规程》,未站在矿车正后方,致使矿车右上角撞击到其胸部,对该起事故负有直接责任。鉴于已在本起事故中受伤,并于10月12日在宿舍休养期间突发脑出血,建议免予追究责任。 (二)对事故有关责任人员的行政处罚建议(4人) 1.蔡某某,男,群众,浙江华钻建设有限公司驻早子沟金矿项目部经理,负责项目部全面工作,2023年4月任职。对项目部的安全管理及监督职责把关不严,督查不力,未及时上报生产安全事故,对该起事故发生负重要领导责任。以上行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二款规定,建议由合作市应急管理局依法处以上一年年收入50%的罚款6.85万元。 2.王某某,男,群众,浙江华钻建设有限公司驻早子沟金矿项目部副经理,负责分管公司主竖井安全生产工作,未及时上报生产安全事故,对该起事故发生负主要领导责任。以上行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二款规定,建议由合作市应急管理局依法处以上一年年收入50%的罚款5万元。 3.王某某,男,群众,浙江华钻建设有限公司主竖井专职安全员,负责公司主竖井安全管理工作,2021年9月任职。未能严格履行安全生产管理人员职责,未及时制止和纠正违反安全操作规程行为,未及时上报生产安全事故,对该起事故中负有现场管理责任。以上行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二款规定,建议由合作市应急管理局依法处以上一年年收入50%的罚款5万元。 4.张某,男,群众,甘肃省合作早子沟金矿有限责任公司安全科科长,分管公司安全生产工作,2023年6月任职。对公司安全生产工作疏于管理,对该起事故发生负主要管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款规定,依据《中华人民共和国安全生产法》九十六条规定,建议由合作市应急管理局依法暂停安全生产知识和管理能力考核合格证并处以上一年年收入30%的罚款4.29万。 (三)对事故有关责任单位的行政处罚建议(1家) 浙江华钻建设有限公司:浙江华钻建设有限公司驻早子沟金矿项目部有关人员未按规定及时上报生产安全事故,安全教育培训工作不严不实,当事人及其他作业人员未熟练掌握安全操作规程,有违反操作规程的行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条规定,对本次事故发生负有直接责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定,建议由合作市应急管理局依法处以34万的罚款。 (四)其他处理建议(3人) 1.张某,男,党员,甘肃省合作早子沟金矿有限责任公司采1车间主任,负责主竖井安全生产管理工作,2023年5月任职。建议合作早子沟金矿有限责任公司依据内部管理制度规定予以严肃处理,处理结果报至事故调查领导小组备案。 2.龚某某,男,群众,浙江华钻建设有限公司驻早子沟金矿项目部班组长,负责当天主竖井穆念卫班组安全管理工作,2022年8月任职。建议浙江华钻建设有限公司依据内部管理制度规定予以严肃处理,处理结果报至事故调查领导小组备案。 3.才某某某,男,中共党员,合作市应急管理局副局长,负责本部门金属非金属矿山、危险化学品行业安全生产监督管理职责,2021年8月任职。建议由合作市应急管理局党委对其进行工作约谈,处理结果报至事故调查领导小组备案。 (一)严格落实企业安全生产主体责任。进一步完善安全管理制度、岗位操作规程,提高员工应急处置能力,抓实抓细防范措施,确保各项安全工作落到实处。 (二)提高从业人员的安全风险辨识能力。切实加强安全教育培训,熟练掌握安全操作技能,规范操作行为,辨识周边环境危险因素,抓好人的安全文化素质、安全思想行为的教育培训。 (三)加强现场管理严查违章行为。要把重点放在现场管理、隐患排查治理上,严格执行各种岗位安全操作规程、严厉查处各种“三违”现象和“三违”人员。 (一)浙江华钻建设有限公司驻早子沟金矿项目部。认真汲取“9·16”事故教训,举一反三,强化安全管理,落实全员安全生产责任制,严格执行安全操作规程,做好各项安全管理工作,对关键岗位和关键作业环节重点监管和监控,避免施工作业“三违”现象的发生。切实加强安全教育培训,严格按照法律法规的要求制定培训计划,并严格遵照计划落实教育培训内容,确保培训质量,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉安全生产规章制度和操作规程,严格培训考试制度,未经安全教育培训合格的人员,不得上岗作业。要严格落实全员安全生产岗位责任,提升管理层安全生产管理水平,要教育并督促作业人员严格执行安全生产规章制度和标准操作规程,强化现场安全管控力度,对现场各类违章违规行为采取“零容忍”的态度,严肃处罚违章操作行为,坚决杜绝作业现场规章制度有章不循的发生。 (二)甘肃省合作早子沟金矿有限责任公司。认真把好承包单位的审核关,切实加强对承包队伍的统一协调管理,以此伤害事故案例进行安全警示教育,加大安全生产工作的宣传力度,切实提高施工作业人员的风险观念、增强风险意识和安全素质。要采取切实有效的措施,督促、检查承包单位日常安全教育培训情况及现场作业情况,提高作业人员安全意识,确保作业现场各类安全管控措施得到有效贯彻落实。公司安全管理人员要认真学习《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,及时对各外包施工单位进行安全教育培训,切实履行主体责任,及时上报生产安全事故。
