吴忠市三羊纺织有限公司“12·31”一般机械伤害事故调查报告
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吴忠市三羊纺织有限公司“12·31”一般机械伤害事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6198 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 吴忠市三羊纺织有限公司 发生时间 2023-12-31 00:00:00 涉事单位 吴忠市三羊纺织有限公司 事故类型 机械伤害 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 纺织 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 145 行政区域 中国,宁夏回族自治区,吴忠市 二、事故概况 2023年12月31日17时10分左右，吴忠市三羊纺织有限公司发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡。 三、调查报告正文 1.出租单位 宁夏法福来食品科技有限公司成立于2011年12月27日，注册资本壹亿零伍佰万圆整，位于吴忠金积工业园区长河路271号，法定代表人顾涛。经营范围为食用油、小麦粉、挂面、小杂粮的销售；大米的生产销售；农副产品收购与销售；食品加工销售；农产品网上销售及服务；厂房租赁、房屋租赁；预包装食品（按照《食品经营许可证》许可范围经营）、干果、水果、蔬菜调味品的批发零售；乳制品、肉制品、水产品等附属产品的批发零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 2.承租单位 吴忠市三羊纺织有限公司成立于2002年5月27日，注册资本柒仟万圆整，位于吴忠市利通区金积西大街21号，法定代表人顾旭。公司经营范围为危险化学品包装物及容器生产；包装装潢印刷品印刷；食品用塑料包装容器工具制品生产；道路货物运输（不含危险货物）；塑料制品制造；塑料制品销售；食品用塑料包装容器工具制品销售；产业用纺织制成品制造；产业用纺织制成品销售。公司现有职工113人，其中发生事故的纸塑复合车间27人。公司实行总经理负责制，总经理顾少华，分管行政、安全副总经理马耿，设有安环部（部长邓瑞祥），财务部（部长李振秋），办公室（主任马刚），销售部（部长吴少全），生产部（部长王士泰），生产部下设拉丝车间（主任刘高勇），圆织车间（主任张伟），集装袋车间（主任任慧芳），吊带车间（主任沈波），联裁车间（主任丁贵宝），纸塑复合车间（主任郭长俊）。 3.租赁关系 2023年1月2日，宁夏法福来食品科技有限公司与吴忠市三羊纺织有限公司签订了《厂房租赁合同》，同时签订了《安全生产管理协议》，约定了消防、安全管理责任。 （一）事故发生经过 2023年12月31日上午，吴忠市三羊纺织有限公司纸塑复合车间3号制袋机操作工何萍发现操作台有静电打人（静电释放），旁边的升降平台（固定式液压升降平台，事故设备，简称升降平台）只能提升，不能下降。下午15时30分左右，何萍向纸塑复合车间主任郭长俊反映了这一情况。郭长俊打电话通知公司电工盛**（事故中死亡）前往维修。16时17分左右，盛**进入纸塑复合车间对3号制袋机操作台静电问题进行检查，使用万用表进行测量。之后，盛**找到郭长俊说机器带电是因为静电问题，需要一截电线，郭长俊找到电线交给盛**。盛**回到车间用电线在3号制袋机操作台做了接地，解决了静电问题。然后，盛**开始测试升降平台状况，检查只升不降的问题，一段时间后，盛**出去了一趟，回来后给升降平台操作箱换了两个按钮，但是问题仍然没有解决。16时30分左右，盛**进入升降平台地坑内部进行检查，16时40分左右，盛**在地坑里喊何萍，让她按一下升降平台操作箱的下降按钮，何萍按了下降按钮后，升降平台晃动了一下，但没有下降。过了一小会（大概几十秒），升降平台开始往下降，盛**在地坑里喊何萍，让她赶紧按急停，何萍立即按了急停按钮，升降平台没有停止，继续往下降，她又按了上升按钮，升降平台还是没有停止，还在往下降，她就着急大喊。旁边的操作工杨淑琴、郝凤霞先后跑过来问怎么回事，何萍急得指着升降平台地坑说不出话来，杨淑琴问是不是下面有人呢，何萍连忙点头说盛**在下面，按了急停、上升按钮都没反应。杨淑琴让郝凤霞赶紧去关电源总开关，何萍也跟着跑过去。电源总开关被关上时，升降平台也降下去了，现场的人喊了盛**几声没有任何回应，何萍赶紧跑去报告郭长俊。郭长俊到现场后，一边组织救援，一边安排人打119、120、110电话。郭长俊现场指挥一辆叉车用吊带将升降平台提升上来的时候，消防人员、急救人员先后到达，17时17分左右，盛**从升降平台地坑里被救出，经现场医护人员确认已无生命体征。 （二）事故救援情况 事故发生后，吴忠市三羊纺织有限公司纸塑复合车间3号制袋机操作工何萍立即报告了车间主任郭长俊，郭长俊立即到达事故现场组织救援，同时安排人员拔打119、120、110电话，并向公司总经理顾少华报告情况。消防救援人员、120急救人员先后到达事故现场，17时17分左右，盛**从升降平台地坑里被救出，经现场医护人员确认已无生命体征。 事故造成吴忠市三羊纺织有限公司电工盛**死亡。 直接经济损失145万元。 （一）事故直接原因 吴忠市三羊纺织有限公司电工盛**安全意识淡薄，违反升降平台操作规程，在未有监护人监护、未采取任何安全措施情况下，进入升降平台内部进行检修作业，任意调整调压阀，造成升降平台系统非正常运转，升降平台失控自行下降，将其挤压于升降平台地坑内致其死亡。 （二）事故间接原因 1.吴忠市三羊纺织有限公司升降平台检维修作业流程存在管理漏洞，执行特种作业票管理制度不严格，未履行特种作业票报告、审批等手续，未组织开展检维修作业现场安全管理工作，未及时发现并阻止员工违反升降平台操作规程独自开展检维修作业的行为。 2.吴忠市三羊纺织有限公司安全培训教育不到位，日常安全教育针对性、专业性不足，未开展升降平台检维修作业教育培训，对电工等特种作业人员教育管理不到位。 3.吴忠市三羊纺织有限公司主要负责人及安全管理人员安全生产督查检查工作执行不到位，落实本单位全员安全生产责任制不到位，对升降平台检维修作业的危险性认识不足，未开展升降平台检维修作业岗位风险辨识工作，未开展行之有效的“反三违”检查，导致检修人员违规作业。 4.宁夏法福来食品科技有限公司履行出租方安全生产管理职责不到位，未及时发现升降平台检维修作业存在的风险隐患，对承租方安全生产工作监管不力。 （三）事故性质 该起事故是一起一般机械伤害生产安全责任事故。 （一）对事故责任人的处理建议 1.盛**，吴忠市三羊纺织有限公司电工，安全观念淡薄，违反升降平台操作规程，在未有监护人监护、未采取任何安全措施情况下，进入升降平台内部进行检修作业，任意调整调压阀，造成升降平台系统非正常运转，升降平台失控自行下降，将其挤压于升降平台地坑内致其死亡，对本次事故应负直接责任，鉴于其在本次事故中已死亡，建议不予追究。 2.顾旭，吴忠市三羊纺织有限公司法定代表人，作为企业主要负责人，履行安全生产主要负责人的管理职责不到位，落实本单位全员安全生产责任制不到位，组织实施安全生产教育和培训针对性不强，未开展升降平台检维修作业教育培训，督促、检查本单位安全生产工作不到位，升降平台检维修作业流程存在管理漏洞，执行特种作业票管理制度不严格，对升降平台检维修作业的危险性认识不足，未开展升降平台检维修作业岗位风险辨识工作，未开展行之有效的“反三违”检查，未及时发现并消除安全事故隐患，对这起事故负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）（五）项之规定，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定给予其行政处罚。 3.顾少华，吴忠市三羊纺织有限公司总经理，作为企业主要负责人，履行安全生产主要负责人的管理职责不到位，落实本单位全员安全生产责任制不到位，组织实施安全生产教育和培训针对性不强，未开展升降平台检维修作业教育培训，督促、检查本单位安全生产工作不到位，升降平台检维修作业流程存在管理漏洞，执行特种作业票管理制度不严格，对升降平台检维修作业的危险性认识不足，未开展升降平台检维修作业岗位风险辨识工作，未开展行之有效的“反三违”检查，未及时发现并消除安全事故隐患，对这起事故负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）（五）项之规定，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定给予其行政处罚。 4.马耿，吴忠市三羊纺织有限公司副总经理，全面负责行政管理和安全生产工作，同时兼任宁夏法福来食品科技有限公司安全生产负责人，未能切实履行承租方安全生产管理职责和出租方安全生产监督管理职责，督促、检查本单位安全生产工作不到位，未开展升降平台检维修作业教育培训，升降平台检维修作业流程存在管理漏洞，执行特种作业票管理制度不严格，对升降平台检维修作业的危险性认识不足，未开展升降平台检维修作业岗位风险辨识工作，未开展行之有效的“反三违”检查，未及时发现并消除安全事故隐患，未及时制止和纠正作业人员违规操作行为，对这起事故负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）（二）（三）（五）（六）项、第四十九条第二款之规定，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、第一百零三条第二款之规定给予其行政处罚。 5.邓瑞祥，吴忠市三羊纺织有限公司安环部部长，作为企业安全生产管理人员，未能切实履行安全生产管理职责，督促、检查本单位安全生产工作不到位，执行特种作业票管理制度不严格，对升降平台检维修作业的危险性认识不足，未开展升降平台检维修作业岗位风险辨识工作，未开展行之有效的“反三违”检查，未及时发现并消除安全事故隐患，未及时制止和纠正作业人员违规操作行为，对这起事故负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）（二）（三）（五）（六）项之规定，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予其行政处罚。 6.郭长俊，吴忠市三羊纺织有限公司纸塑车间主任，作为生产车间负责人，未能切实履行安全生产管理职责，督促、检查本单位安全生产工作不到位，执行特种作业票管理制度不严格，对升降平台检维修作业的危险性认识不足，未开展升降平台检维修作业岗位风险辨识工作，未开展行之有效的“反三违”检查，未及时发现并消除安全事故隐患，未及时制止和纠正作业人员违规操作行为，对这起事故负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）（二）（三）（五）（六）项之规定，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予其行政处罚。 （二）对事故责任单位的处理建议 1.吴忠市三羊纺织有限公司，安全生产主体责任落实不到位，作业人员安全教育培训不到位，落实全员安全生产责任制不到位，执行特种作业票管理制度不严格，未开展升降平台检维修作业岗位风险辨识工作，升降平台检维修作业流程存在管理漏洞，未开展检修作业安全教育培训和技术交底，未及时发现并消除安全事故隐患，对这起事故负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、四十四条之规定，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定给予其行政处罚。 2.宁夏法福来食品科技有限公司，履行出租方监管责任不到位，对双方安全生产统一协调、管理不到位，对承租方安全生产工作检查不到位，对事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条之规定，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定给予其行政处罚。 （三）对相关监管单位的处理建议 金积工业园区管委会，作为属地安全监管单位，能够结合市安委办《关于印发工矿企业全员岗位安全教育培训工作通知》要求，积极邀请专家开展专项培训，督促指导企业开展全员安全教育培训，举一反三开展安全生产问题隐患排查整治，聚焦企业生产现场安全管理情况、设备设施安全防护情况、重点人员教育培训情况、操作规程制定及执行情况等方面开展专项排查，督促企业进一步完善并严格落实各项安全管理制度，动态消除各类安全隐患，基本履行了属地管理职责，但也存在督查检查企业安全生产工作不到位问题。建议金积工业园区管委会向市委、市政府作出深刻检查。 （一）吴忠市三羊纺织有限公司要严格落实生产经营单位安全生产主体责任，切实加强对从业人员的安全生产培训教育，有针对性的制定各岗位安全培训教育内容，如实记录教育培训的时间、培训内容、参与人员及考核结果，确保安全生产教育培训取得实效。 （二）吴忠市三羊纺织有限公司要严格落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，制定工作方案，组织全员重新开展风险辨识，进一步明确各风险点责任人，加大隐患排查治理力度，对排查出的问题隐患要建立隐患排查治理台账，并逐项销号。 （三）吴忠市三羊纺织有限公司要进一步完善安全管理制度及相关岗位的操作规程，规范从业人员的安全生产行为，提高生产现场安全管理能力，严格落实企业安全生产管理制度及操作规程，严格按照企业相关奖惩制度进行考核，严格管理员工违章指挥、违规操作及违反劳动纪律的行为，防止类似事故再次发生。 （四）宁夏法福来食品科技有限公司要认真履行好租赁合同和安全协议中明确的安全生产管理职责，加强承租单位的安全生产统一协调和管理，加大安全生产工作督查检查力度，确保安全生产。 （五）金积工业园区管委会要牢固树立安全发展理念，严格落实属地监管责任，深刻汲取吴忠市三羊纺织有限公司“12·31”一般机械伤害事故教训，举一反三，不断加大工业企业的安全生产监督检查力度，切实督促企业落实主体责任，认真开展机械设备及其他重点部位隐患排查治理工作，强化安全培训教育与应急演练，完善现场处置方案，确保作业人员掌握必要的应急处置措施，坚守安全生产红线意识和底线思维，严防各类事故的发生。