⚠ 安全生产事故调查报告数据库 ← 返回报告列表

正文内容（网页版已转存 Word）

吴忠市太阳山开发区宁夏庆华煤化有限公司“9·13”一般起重伤害事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6202
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
宁夏庆华煤化有限公司
发生时间
2023-09-13 00:00:00
涉事单位
宁夏庆华煤化有限公司
事故类型
起重伤害
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
化工
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
208.5
行政区域
中国,宁夏回族自治区,吴忠市
二、事故概况
2023年9月13日18时00分左右，吴忠市太阳山开发区宁夏庆华煤化有限公司发生一起一般起重伤害事故，造成1人死亡。
三、调查报告正文
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.发包单位
宁夏庆华煤化有限公司成立于2018年12月13日，注册资本壹亿圆整，位于吴忠市太阳山开发区，法定代表人徐敦信。公司经营范围为焦炭的生产、加工及销售；粗苯、焦油、硫磺、甲醇、液氨、液氧的生产。公司现有行政机构设置为“四科八车间两室一队”，具体为：生产技术科、安全环保科、机电设备科、质量检验科、备煤车间、炼焦车间、化产车间、甲醇车间、合成氨车间、电仪车间、机运车间、机修车间、综合办公室、中心化验室、机运队，现有职工680人。主要生产装置：110万吨/年煤焦化生产装置、15万吨/年焦炉煤气制甲醇生产装置主要为甲醇车间、8万吨/年甲醇尾气制合成氨生产装置主要为合成氨车间；辅助生产设施主要由110kV变电所、车间变电所、循环水系统、消防水系统、制冷水系统、空压站、综合罐区等组成。
2.承包单位
宁夏银榆丰管道安装有限公司成立于2016年7月3日，注册资本捌佰万元整，公司位于宁夏回族自治区银川市兴庆区，法定代表人：施国录，公司资质类别及等级：机电工程总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、建筑机电安装工程专业承包叁级资质。公司拥有员工18余人，其中高级技术人员12人。经营范围：设备设施安装；石油化工工程，防腐保温工程，消防设施工程；电力工程；公路工程:拆迁工程《不含爆破》:建筑装修装饰工程；机电安装；钢结构安装，非标准件安装：模板、脚手架安装，工业专业设备、建材专业设备安装及维修：不锈钢制品加工、销售；建材、钢材、五金交电、电线电缆、机电设备的销售；机械设备租赁、拆除、销售；化工设备的安装、拆除及处置：压力容器设计、制造、安装、销售；压力管道安装、改造、维修；劳务分包；化工设备清洗。
3.事故车辆及所有人
事故吊车（主吊车）设备编号为TC0100CC0519，型号为STC1000C7，车主锁亚东，驾驶员马**。
辅助吊车设备编号为LXGDPA559MA017096，型号为XZJ5550JQZ95K，车主马全忠，驾驶员白光林。
（二）事故相关单位承发包关系
2022年7月27日，宁夏庆华煤化有限公司与宁夏银榆丰管道安装有限公司签订了《工程承包合同》，工程名称为焦化一期化产车间脱硫事故槽、溶液循环槽维修、2#剩余氨水槽制作更换工程，施工工期为合同签订之日起60日内完成，合同中明确了双方职责，但未涉及安全生产责任。
2023年2月25日，宁夏庆华煤化有限公司与宁夏银榆丰管道安装有限公司签订了《承包商安全管理责任协议书》，施工项目为焦化一期化产车间脱硫事故槽、溶液循环槽维修、2#剩余氨水槽制作更换工程，协议期限为2023年2月25日至2023年12月31日，协议明确了双方安全管理的权利和义务。
2023年9月12日，宁夏银榆丰管道安装有限公司项目经理孙志东给吊车车主锁亚东打电话，约定9月13日用一台吊车，口头上达成协议，没有签订书面租赁合同协议和安全协议。
（一）事故发生经过
2023年5月21日，宁夏银榆丰管道安装有限公司编制了《化产车间脱硫溶液槽维修实施方案》（含吊装方案），宁夏庆华煤化有限公司经理徐敦信、常务副经理（安全总监）祁宁邦及安全环保科、生产技术科、机电设备科、化产车间等相关负责人对方案进行了审核并确认签字。8月份，宁夏庆华煤化有限公司对溶液循环槽储罐进行置换清理。9月6日开始切割罐体。9月13日早上8时10分，办理了宁A-M7799汽车吊的吊装作业票，下午14时左右开始吊装作业，宁夏银榆丰管道安装有限公司现场监护人马英梅负责清理无关人员退出警戒线之外，确认无关人员已全部退出警戒线之外后，马英梅也退出警戒线之外，站在两条路交叉口处，防止外面人员和车辆进入作业区域。15时，第一次用汽车起重机试吊时，未能对1号溶液槽成功起吊，施工单位立即安排5名人员对罐体切割部位进行了检查，确认罐体已经全部切开；16时00分，第二次试吊仍未能成功起吊，宁夏庆华煤化有限公司化产车间主任田兴杰和宁夏银榆丰管道安装有限公司现场负责人孙志东立即叫停了吊装作业。随后孙志东拨打电话给吊车车主锁亚东说明了情况，并要求锁亚东再找一辆吊车采用两辆吊车一起吊，锁亚东同意了孙志东的要求。16时00分，办理了第二辆吊车的吊装作业票，第二辆吊车约17时00分到现场。
当日17时30分左右，事故吊车（主吊）挂4个吊点、第二辆吊车（辅吊）挂西侧2个吊点做好起吊装备，吊车指挥员赵庆龙指挥两台吊车协同将罐体拔高一米左右，赵庆龙通过对讲机对主吊司机马**进行询问：“你这一台吊车可以独立作业吗？”马**回复说，可以，然后对辅吊司机白光林说：“你落钩。”辅吊落钩后，马**开始起吊作业。赵庆龙指挥马**将罐体吊至房顶以上，开始向西侧转大臂，同时指挥白光林的车转大臂避让。然后赵庆龙就到西侧去指挥，发现罐体未跨过房顶，就指挥马**爬杆作业，大约爬3米左右。马**按照赵庆龙的指令进行了爬杆作业，将罐体跨过房顶。这时候，赵庆龙指挥马**进行落钩，落钩过程中主吊突然发生侧翻，将司机马**困在吊车操作室内。发生事故后，化产车间主任田兴杰将事故情况立即报告煤化公司领导祁宁邦，接到报告后立即启动了公司应急预案，并拨打了119和120。太阳山开发区消防大队人员到达现场后立即开展救援，约20时20分，马**被救出后立即送往吴忠市人民医院，经抢救无效死亡。
（二）事故救援情况
发生事故后，化产车间主任田兴杰将事故情况立即报告煤化公司领导，接到报告后立即启动了公司应急预案，并拨打了119和120，太阳山开发区消防大队人员到达现场后立即开展救援，20时20分左右，马**成功被救出后立即送往吴忠市人民医院，经抢救无效死亡。
事故造成宁A-M7799汽车吊司机马**死亡。
直接经济损失208.5万元。
（一）事故直接原因
吊装作业现场管理人员违章指挥，未严格按照吊装方案作业，擅自决定两台吊车协同起吊，罐体被吊起后又指挥事故吊车（主吊）单独起吊，在违规指挥事故吊车进行爬杆作业，事故吊车司机违反汽车吊安全操作规程进行爬杆作业和落钩操作，此时罐体重量（约17吨）在事故吊车（主吊）落钩瞬间超出此时幅度、配重、臂长、支腿伸展等状态下承载极限（计算约为12.5吨），造成事故吊车失衡侧翻，吊车大臂落地时将驾驶室挤压于地面与西侧彩钢房之间，致使马**（事故吊车司机）重伤身亡。
（二）事故间接原因
1.宁夏银榆丰管道安装有限公司违规将合同规定、吊装作业票明确使用的130吨汽车吊车替换成100吨汽车吊车；制定的吊装作业方案过于简单，未明确吊装作业组织领导机构，未明确现场作业人员工作职责分工，未明确吊装事故应急措施，针对性和操作性不强；未严格按照吊装方案进行作业，当一台吊车无法起吊时，临时擅自决定两台吊车协同起吊，违反了汽车吊安全操作规程；两车起吊成功后未按照试吊要求离地30mm观察异常情况，省略了关键的试吊程序；
2.宁夏银榆丰管道安装有限公司履行职责不到位，主要负责人未认真审核吊装方案，未与吊车租赁公司签定相关合同；现场负责人孙志东和吊车指挥员赵庆龙对吊装作业现场风险辨识不到位，决策和指挥失当，在出现两次起吊失败、两吊车协同起吊变为一车独吊等情况时没有立即叫停作业。
3.宁夏庆华煤化有限公司履行发包方安全生产统一协调、管理职责不到位，审核吊装作业方案不认真、不严格，未发现方案存在的漏洞问题；对施工单位现场监管不力，未发现吊车吨位变化情况，未及时制止现场违规作业行为。
（三）事故性质
该起事故是一起一般起重伤害生产安全责任事故。
（一）对事故责任人的处理建议
1.马**，宁A-M7799汽车吊车司机，安全观念淡薄，吊装作业期间违反操作规程，在两吊车协同起吊时盲目操作主吊车辆独吊，致使在放置吊物瞬间超出承载极限，造成吊车失衡侧翻，将其挤压于地面与西侧彩钢房之间，经医院抢救无效死亡，对本次事故应负直接责任，鉴于其在本次事故中已死亡，建议不予追究。
2.施国录，宁夏银榆丰管道安装有限公司法人代表、总经理，作为企业主要负责人，未能切实履行安全生产主要负责人的管理职责，未认真审核吊装作业方案，未与吊车租赁公司签定相关合同，违规将合同规定、吊装作业票明确使用的130吨汽车吊车换成100吨汽车吊车，未认真开展吊装作业安全教育培训和技术交底，未有效督促、检查吊装作业施工现场的安全生产工作，消除事故隐患，对这起事故负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（三）（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议给予人民币43200元的行政处罚（2022年年收入108000元百分之四十的罚款）。
3.孙志东，宁夏银榆丰管道安装有限公司项目经理，作为吊装作业现场负责人，未能认真履行安全生产管理职责，制定吊装作业方案不科学不严谨，将合同规定、吊装作业票明确使用的130吨汽车吊车换成100吨汽车吊车，未全面有效检查吊装作业现场安全生产状况，未及时排查现场事故隐患，未认真开展吊装作业安全教育培训和技术交底，未严格按照吊装方案组织作业，当一台吊车无法起吊时，临时决定两台吊车协同起吊，组织吊装作业违反试吊操作规程，在出现两次起吊失败、两吊车协同起吊变为一车独吊等情况时没有立即叫停作业，现场决策和指挥失当，对这起事故负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议给予人民币21600元的行政处罚（2022年年收入72000元百分之三十的罚款）。
4.赵庆龙，宁夏银榆丰管道安装有限公司吊车指挥员，未严格按照吊装方案组织作业，当一台吊车无法起吊时，临时决定两台吊车协同起吊，在出现两次起吊失败、两吊车协同起吊变为一车独吊等情况时没有立即叫停作业，现场指挥失当，对这起事故负有直接责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议给予人民币17820元的行政处罚（2022年年收入59400元百分之三十的罚款）。
5.马英梅，宁夏银榆丰管道安装有限公司监护人，作为吊装作业施工方现场监护人，未能认真履行监护管理职责，未发现合同、吊装作业票明确使用的130吨汽车吊车换成100吨汽车吊车违规行为，未全面有效检查吊装作业现场安全生产状况，对这起事故负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议给予人民币10800元的行政处罚（2022年年收入36000元百分之三十的罚款）。
6.祁宁邦，宁夏庆华煤化有限公司常务副总、安全总监，作为安全生产工作负责人，未能切实履行安全生产管理职责，未认真审核吊装作业方案，未发现合同、吊装作业票明确使用的130吨汽车吊车换成100吨汽车吊车违规行为，未有效督促、检查吊装作业施工现场的安全生产工作，消除事故隐患，对这起事故负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条之规定，建议给予人民币8000元的行政处罚。
7.田兴杰，宁夏庆华煤化有限公司化产车间主任，作为发包方现场负责人，未能认真履行安全生产管理职责，未认真审核吊装作业方案，未发现合同、吊装作业票明确使用的130吨汽车吊车换成100吨汽车吊车违规行为，未全面有效检查吊装作业现场安全生产状况，未及时排查现场事故隐患，未严格按照吊装方案组织作业，当一台吊车无法起吊时，临时决定两台吊车协同起吊，现场决策和指挥失当，对这起事故负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条之规定，建议给予人民币9000元的行政处罚。
8.何成喜，宁夏庆华煤化有限公司机电设备科副科长，作为发包方项目负责人，未能认真履行项目安全生产管理职责，未认真审核吊装作业方案，未发现合同、吊装作业票明确使用的130吨汽车吊车换成100吨汽车吊车违规行为，未全面有效检查吊装作业现场安全生产状况，未及时排查现场事故隐患，未严格按照吊装方案组织作业，当一台吊车无法起吊时，临时决定两台吊车协同起吊，现场决策和指挥失当，对这起事故负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条之规定，建议给予人民币10000元的行政处罚。
（二）对事故责任单位的处理建议
1.宁夏银榆丰管道安装有限公司，安全生产主体责任落实不到位，违规将合同规定、吊装作业票明确使用的130吨汽车吊车换成100吨汽车吊车；未与吊车租赁公司签定相关合同，制定吊装作业方案不科学不严谨，未明确吊装作业组织领导机构，未明确现场作业人员工作职责分工，未明确吊装事故应急措施，针对性和操作性不强；未严格按照吊装方案进行作业，当一台吊车无法起吊时，临时决定两台吊车协同起吊，违反了汽车吊安全操作规程；组织吊装作业违反操作规程，省略了关键的试吊程序；现场组织指挥和决策失当，出现两次起吊失败、吊车司机不听从指挥等情况时没有立即叫停作业；未认真开展吊装作业安全教育培训和技术交底，未有效督促、检查吊装作业施工现场的安全生产工作，消除事故隐患，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十三条、第四十四条之规定，对此次事故的发生负有直接责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议对宁夏银榆丰管道安装有限公司给予人民币40万元的行政处罚。
2.宁夏庆华煤化有限公司，履行企业发包方监管职责不到位，审核吊装方案不严格，未发现方案存在的漏洞问题；对施工单位现场监管不力，未对吊装作业票进行严格审核把关，未发现吊车吨位变化情况，未及时制止现场违规作业行为；未认真督促施工方全面有效检查吊装作业现场安全生产状况，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，对此次事故的发生负有管理责任，并与承包方承担连带赔偿责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议对宁夏庆华煤化有限公司给予人民币4万元的行政处罚。
（三）对相关监管单位的处理建议
太阳山开发区管委会，作为属地安全监管单位，先后自主开展2轮安全检查，配合各级监管部门检查5次，并及时下发整改通知，督促企业落实整改责任。制定了《吴忠太阳山开发区企业对接服务责任分工表》，各包抓责任人不定期下沉企业开展帮扶指导；下发《关于举一反三扎实开展安全生产风险隐患排查整治的通知》等关于加强安全生产工作的通知20余份，要求各企业全力做好安全防范工作；召开8次安委会会议，安排部署安全生产工作，基本履行了属地管理职责，但也存在督查检查不到位问题。建议太阳山开发区管委会向市委、市政府作出深刻检查，同时对相关责任人作出相应处理。
（一）宁夏银榆丰管道安装有限公司要深刻吸取本次事故的惨痛教训，认真查找和解决本单位安全生产工作中存在的漏洞，进一步健全完善安全生产责任制。要严格落实安全生产主体责任，全面提升本公司安全生产管理水平。要严格按照《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）要求，结合现场作业环境和吊装作业安全风险制定吊装方案；在吊装作业过程中严格执行汽车起重机《安全操作保养手册》要求，杜绝违章作业和违章指挥。要扎实开展现场作业活动风险辨识和人员培训教育，及时消除现场事故隐患，严防类似事故的再次发生。
（二）宁夏庆华煤化有限公司要严格落实生产经营单位安全生产主体责任，提高各级管理人员安全责任意识，全面提升本公司安全生产管理水平；按照《关于加强化工过程安全管理的指导意见》（安监总管三〔2013〕88号）的要求加强承包商安全管理，落实安全管理责任。严格审查承包商编制的施工方案和作业安全措施，确保检维修和特殊作业安全。要持续开展安全生产风险分级管控与隐患排查治理体系建设，针对承包商管理、检维修作业活动、特殊作业等安全风险进行全面辨识，制定作业方案，明确管控责任和管控措施，严格落实特殊作业管理制度，有效落实各级人员的安全责任。要对现场特殊作业进行有效的风险辨识，制定切实可行的管控措施。要加强承包商作业人员的安全培训，严格监管承包商现场特殊作业以及研判作业过程中存在各类安全风险，落实各项安全管控措施。
（三）太阳山开发区管委会要认真汲取事故教训，举一反三，对辖区企业开展生产现场和作业区域生产安全事故隐患排查，督促企业加强对承包单位的统一管理，加强对现场特殊作业的风险辨识，制定切实可行的管控措施，重点做好安全管理人员、施工作业人员及新承包商人员的日常培训教育，规范员工作业行为，严查“三违”行为，严防类似事故再次发生。