⚠ 安全生产事故调查报告数据库 ← 返回报告列表

正文内容（网页版已转存 Word）

唐山丰南唐山钢铁集团重机装备有限公司“1·18”一般灼烫伤害事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7630
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
唐山钢铁集团重机装备有限公司
发生时间
2024-01-18 00:00:00
涉事单位
唐山钢铁集团重机装备有限公司
事故类型
灼烫
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
冶金
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
190
行政区域
中国,河北省,唐山市,丰南区
详细时间
15:09:00
二、事故概况
2024年1月18日15时09分，唐山市丰南区唐山钢铁集团重机装备有限公司，发生一起灼烫伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失190万元。
三、调查报告正文
（一）事故发生单位概况
1.唐山钢铁集团重机装备有限公司（以下简称“唐钢重机公司”）。始建于2010年，是隶属河北河钢大河装备集团有限公司的全资子公司。法定代表人孙**，统一社会信用代码
91130282799573546F，注册资金35000万元，注册地址：丰南区沿海工业发展集中区，企业类型为有限责任公司。经营范围：轧辊制造；专用成套设备、重型机械、大型铸件、锻件制造；钢坯、带钢、钢材、铸件、锻件、特种钢等。公司下设轧辊作业区、炼钢作业区、机加工作业区、维检中心、质检中心、生产室、设备室、技术室、安全室等14个职能部门，现有员工521人（其中劳务派遣工260人），其中专职安全管理人员7名。
（二）相关单位概况
2.唐山市广泽劳务派遣有限公司（以下简称“广泽劳务公司”）。成立于2011年01月12日，公司地址为：唐山高新区荣华道北侧学院路东侧1号楼13层创业D区2号工位;统一社会信用代码为911302935673927703，法定代表人倪淑云，注册资本200万元，经营范围为:劳务派出服务、人力资源服务外包；劳务派遣等。取得了唐山高新技术产业开发区行政审批局核发的劳务派遣经营许可证（编号：1302010003）.公司下设资源部、综合部、财务部等三个职能处室，共有员工570人，其中正式员工7人，向外公司派出劳务派遣人员563人（向唐钢重机公司派出劳务派遣人员169人）。
（三）合同签订情况
1.2022年10月1日，唐钢重机公司与广泽劳务公司签订《劳务派遣协议》，该协议合同期为2022年10月1日至2024年9月30日。双方约定由唐钢重机公司对使用的劳务派遣员工进行工作岗位所必需的培训，培训内容包括与岗位相关的应知应会安全教育和依法制定的规章制度等。唐钢重机公司负责使用的劳务派遣员工的现场管理及安全生产，并提供符合国家有关劳动保护规定的工作场所、工作条件和劳动保护用品等。
2.2022年9月1日，广泽劳务公司与自然人吴永礼签订了《劳动合同》，合同期限为2022年9月1日至2024年8月30日。该合同约定吴永礼被派遣至唐钢重机公司轧辊作业区浇筑岗位，岗前安全教育培训由用工单位组织实施。唐钢重机公司对吴永礼进行入厂安全教育培训后将其分配到轧辊作业区浇筑岗位任造型工,工作任务为拆、合箱作业（拆除浇注模具、安装浇注模具）。
（四）事故发生单位安全管理情况
1.安全机构设置和人员配备情况。唐钢重机公司成立了公司安全生产和防火委员会办公室及立了专门安全生产管理机构-公司安全室。设主管安全生产工作副总经理1名、安全室主任助理（实际牵头负责人）1名，配备安全管理人员6名，全部取得了安全管理人员资格证书。
2.安全体系建立及风险辨识情况。唐钢重机公司建立了安全生产责任制、管理制度和操作规程，制定了应急救援预案，开展了风险辨识。公司共辨识风险764项，其中重大风险63项，较大风险164项，一般及以下风险537项，但风险辨识有盲点，未辨识出中频电炉钢水喷溅区域交叉作业风险，未制定相应事故防范措施。
3.隐患排查治理情况。2023年，唐钢重机公司开展了日常安全检查、定期安全检查和重点排查，对排查出的问题隐患，建立了台账，明确了整改措施，并已整改完成，但隐患排查未做到全覆盖，对作业现场的排查存在短板盲区和问题隐患。
4.安全教育培训情况。唐钢重机公司制定了安全教育培训计划，对使用的劳务派遣人员纳入了公司统一管理范围,对包含轧辊作业区在内的作业人员进行了安全教育培训，培训内容包含：规章制度、操作规程、应急处突、风险辨识、新职工三级安全教育等内容，全部人员经考试合格后上岗作业。2023年开展了全员年度再教育、“双控”专项培训、应急专项培训、消防专项培训、涉及有限空间作业相关人员专项培训及新入职三级教育培训等安全教育培训54场次，参加培训人员2415人次（包含260名劳务派遣人员）。但培训效果不实，部分作业人员缺少风险辨识能力，对操作规程、应急处置等内容掌握不到位。
5.安全投入情况。2023年，唐钢重机公司按照《关于印发的通知》（财资〔2022〕136号）要求，对机械制造企业规定的安全生产投入比例，共投入资金193.58万元，其中完善、改造和维护安全防护设备设施支出121.62万元；配备、维护、保养应急救援器材、设备支出和应急救援队伍建设、应急预案制修订与应急演练支出10.56万元；安全生产宣传、教育、培训支出3.98万元；配备和更新现场作业人员安全防护用品支出41.12万元。
6.应急预案制定及演练情况。唐钢重机公司制定了综合应急预案和3个专项应急预案，按照公司生产岗位存在的不同风险制定了30种现场处置方案。2023年，公司组织应急预案的培训3次，参加培训人员574人次；按照相关法律法规要求，组织公司级应急演练7次，车间级现场处置方案演练212次。但演练效果较差，造成部分作业人员对应急处置程序不熟悉，对突发情况处置不当。
（一）事故发生经过
唐钢重机公司轧辊作业区20吨中频感应电炉A炉（以下简称A炉）自2023年12月30日17时30分左右加料生产，初始加料量约14吨，熔炼至当日18时35分，A炉因电气故障导致断电停产检修。经过多次维修、调试，2024年1月17日下午四点班（熔炼甲班）开始对综合测评正常的A炉送电恢复生产，功率给至87KW持续低功率烘炉，该状态持续至2024年1月18日零点班（熔炼乙班），熔炼工艺稳定且炉口火焰活跃。
2024年1月18日8时，熔炼丙班开始上班，熔炼工许振华接班后，对炉口液面进行查看，此时液面呈现红色并有暗点。8时15分左右，许振华接班长马红旗任务安排去卸料，在关闭了A炉电源后离开操作室。失去热能源的A炉内钢水温度逐渐降低，炉口逐渐形成结壳。12时30分左右，熔炼工许振华接到轧辊作业区生产调度王爱国通知，要求其开始A炉熔炼为四点班做准备，许振华于13时到达A炉操作室开始送电，功率升至100KW；14时30分许，功率升至600KW，期间未对A炉炉口工作状况进行查看；14时40分左右，许振华离开操作室到A炉电气室巡检。14时55分左右完成备料工作的当班熔炼工孙春林回到A炉平台，在查看A炉熔炼液面时发现结壳；15时04分,孙春林用钢钎试探结壳程度后，分别于15时05分、15时06分操作A炉完成两次倾炉，最终倾动角度（中频炉炉台护板短边与中频炉平台地面之间夹角）约20°，15时09分14秒A炉发生喷溅。飞溅的熔融金属将正在三号浇注坑北侧拆除模具浇杯作业的工人吴永礼灼烫致死，倒在三号浇注坑东北侧斜梯口处。
（二）事故救援情况
1.事故信息接报及响应情况
事故发生后，15时12分，维检中心值班作业长郑运辉立即向生产副总张伟报告，张伟接到报告后分别向公司总经理孙**和安全副总金明黄报告事故情况。16时左右，孙**给金明黄下达了向公安部门和丰南区应急管理局报告的指令。19时38分，副总经理金明黄向丰南区应急管理局报告事故情况,造成事故迟报,未向属地丰南经济开发区管委会报告。丰南区应急管理局接报后，立即赶赴现场了解情况，并将事故情况及时向丰南区政府和市应急局上报，同时向丰南经济开发区管委会通报了事故情况；丰南区政府也同时将事故情况向唐山市政府进行了报告。情况上报后，省应急管理厅和市应急局相关领导赶赴现场指导处置工作。
2.事故现场应急处置情况
事故发生后，金明黄和孙**先后赶赴现场。因钢水喷溅引发明火，孙**要求立即组织疏散现场人员，并进行灭火救人。15时18分，造型班长任海波、工人陈荣环发现吴永礼趴在三号浇注坑东北侧斜梯口处，衣服上有明火，将其身体及周围明火扑灭后，用手拉吴永礼无反应。王爱国拨打了120救援电话，15时31分唐山市丰南区柳树瞿阝镇中心卫生院120救护车到达事故现场，经医护人员现场查验发现吴永礼已无生命体征，15时32分宣告吴永礼死亡。16时20分，现场明火被扑灭，救援结束。
3.医疗救治和善后情况
16时24分，公司办公室主任王若平拨打110报警电话，16时30分，车间主任仇光宏向死者家属电话告知事故情况，17时左右，死者家属（20余人）到事故现场，情绪激动并要求查看现场监控录像，了解死亡原因。经公安机关协助企业对死者家属进行积极安抚稳控，19时20分家属情绪稳定后离开厂区。
目前，唐钢重机公司对死者赔偿已经到位，家属情绪稳定，无负面舆情，无信访、维权等不稳定因素。
事故造成1人死亡，死者吴永礼，男，唐钢重机公司轧辊作业区造型工（广泽公司劳务派遣工）。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，事故直接经济损失约为190万元。
（一）事故直接原因
唐钢重机公司熔炼工孙春林在对A炉结壳程度估判不清情况下处理结壳作业，违反了唐钢重机公司轧辊作业区《中频炉凝渣、挂料喷爆事故现场处置方案》应急处置3和《轧辊铸造工序作业规程》第5.6.2.9.c4及《中频炉凝渣、挂料喷爆事故应急预案演练方案》第（二）.2.1规定，发现A炉结壳后未采取正确的处理措施、未及时报告当班班长，对A炉结壳处置不当，导致炉内钢水喷溅，造成在三号浇注坑北侧拆除模具浇杯作业的工人吴永礼死亡，是事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1、唐钢重机公司
（1）风险辨识管控不到位。该公司违反了《河北省安全生产风险管控与隐患治理规定》第十条第（一）项、第（三）项的规定，风险辨识存在漏洞，对熔炼工艺的高温熔融金属喷溅产生的风险辨识不全面，未对与熔炼岗位存在的交叉作业进行风险辨识，未制定防范应对措施。
（2）安全教育培训不到位。该公司违反了《河北省生产经营单位安全培训实施细则》第五条第五款、第六十七条第二款第（八）项、第六十九条第（四）项规定，对从业人员预防事故的措施及应注意的安全事项培训不到位，在中频感应电炉结壳处理过程中未及时通知周边作业岗位人员撤离。对从业人员作业应知应会内容培训不到位，造成工人擅离职守、违章操作。
（3）生产组织不合理。
轧辊作业区对工作任务安排不合理，在A炉熔炼过程中，同时安排在高温熔融金属喷溅范围内进行浇筑岗位的拆、合箱作业，导致A炉钢水喷溅后致人死亡；熔炼丙班在安排一名熔炼工生产备料的同时，又安排另外一名熔炼工去卸料，导致当班的两名熔炼工均离开操作岗位，造成A炉空岗失管285分钟，导致A炉结壳。
（4）安全管理不到位。
轧辊作业区在A炉检维修作业前未按照公司《设备检维修管理制度》要求制定维修作业方案，检维修后未安排安全管理人员及技术管理人员现场监督指导复产工作。安全操作规程、工序作业规程制定存在缺陷，《熔炼工岗位安全操作规程》中未明确“中频炉凝壳、挂料”安全操作相关内容，只明确严格按照工艺规程要求进行操作；《轧辊铸造工序作业规程》中的挂料或凝壳处理规定不严谨、不全面，实际作业指导意义不强。违反《劳务派遣暂行规定》第四条规定，劳务派遣用工数量超过用工总数的10%。
2.丰南经济开发区管委会
履行属地安全管理职责不严格，虽然多次组织安全隐患排查整治和专家执法，但对唐钢重机公司安全生产主体责任落实不到位问题失察失管，检查存在盲区短板，未及时发现安全教育培训存在问题和现场管理隐患，未有效防范化解事故风险。
（三）事故性质
经调查认定，唐山钢铁集团重机装备有限公司“1·18”一般灼烫伤害事故是一起因安全管理不到位、员工违章操作而引发的一般生产安全责任事故。
（一）建议给予行政处分人员（2人）
1.赵**，男，中共党员，丰南经济开发区管委会安监站牵头负责人（五级岗位），负责丰南经济开发区安全生产监管工作。督促企业落实安全风险辨识责任不到位，对事故发生负有领导责任，建议丰南区纪委监委对其进行诫勉谈话。
2.付**，男，中共党员，丰南经济开发区管委会副主任（正科级，试用期间），分管丰南经济开发区安全生产和化工园区管理工作。履行安全生产监管属地责任不到位，对事故发生负有领导责任，建议丰南区纪委监委对其进行批评教育。
（二）建议给予行政处罚人员（5人）
3.孙**，男，中共党员，唐钢重机公司总经理，负责公司全面工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，督促、检查安全生产工作不到位，未尽到安全管理职责，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第四条第二款第（一）项的规定，参照《河北省应急管理系统行政裁量权基准》中《中华人民共和国安全生产法》实施标准第5项违法行为对应一般情形的规定，建议由丰南区应急管理局给予孙**上一年年收入40%的罚款，即人民币6万元的罚款。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项
的规定，事故发生后，未及时报告事故情况，对事故迟报负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款
和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第四条第二款第（一）项的规定，参照《河北省应急管理系统行政裁量权基准》中《中华人民共和国安全生产法》实施标准第40项违法行为对应一般情形的规定，建议由丰南区应急管理局给予孙**上一年年收入60%的罚款，即人民币9万元的罚款。两项合并给予孙**人民币15万元的罚款。
4.金**，男，中共党员，唐钢重机公司副总经理，负责公司安全管理工作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定，对公司安全风险辨识管控工作审核不到位，未及时发现交叉作业存在的安全风险；对公司安全教育培训督导检查不到位，未及时发现并纠正轧辊作业区职工安全教育培训存在的问题，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，参照《河北省应急管理系统行政裁量权基准》中《中华人民共和国安全生产法》实施标准第7项违法行为对应一般情形的规定，建议由丰南区应急管理局暂扣金**安全生产管理人员资格证书2个月，并对其处上一年年收入20%的罚款，即人民币2.1万元的罚款。
5.张*，男，中共党员，唐钢重机公司副总经理，负责公司市场、生产及物资采购工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款及《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项规定，落实“三管三必须”原则不到位，检查安全生产工作不到位，未尽到安全管理职责，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，参照《河北省应急管理系统行政裁量权基准》中《中华人民共和国安全生产法》实施标准第7项违法行为对应一般情形的规定，建议由丰南区应急管理局给予张*上一年年收入20%的罚款，即人民币2.4万元的罚款。
6.李*，男，中共党员，唐钢重机公司安全室主任助理（实际牵头负责人），负责公司安全生产工作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定，对轧辊作业区安全风险辨识、管控不到位行为失查，未及时发现交叉作业存在的安全风险；对公司安全教育培训工作检查不到位，未及时发现并纠正轧辊作业区对职工安全教育培训不到位问题，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，参照《河北省应急管理系统行政裁量权基准》中《中华人民共和国安全生产法》实施标准第7项违法行为对应一般情形的规定，建议由丰南区应急管理局暂扣李*安全生产管理人员资格证书2个月，并对其处上一年年收入20%的罚款，即人民币1.8万元的罚款。
7.田*，男，群众，唐钢重机公司轧辊作业区安全员，负责轧辊作业区安全管理工作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定，对轧辊作业区安全风险辨识、管控不到位，未及时发现交叉作业区域存在的安全风险；对熔炼丙班安全教育培训效果评估检查不到位，未及时发现并纠正熔炼丙班对职工安全教育存在的问题，对事故发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，参照《河北省应急管理系统行政裁量权基准》中《中华人民共和国安全生产法》实施标准第7项违法行为对应一般情形的规定，建议由丰南区应急管理局暂扣田*安全生产管理人员资格证书2个月，并对其处上一年年收入20%的罚款，即人民币1.4万元的罚款。
（三）建议企业内部处理人员（10人）
8.孙**，男，群众，唐钢重机公司轧辊作业区熔炼丙班熔炼工，负责熔炼丙班钢水熔炼工作，对A炉结壳处置不当，导致A炉钢水喷溅，处置过程未按规定报告当班班长，未及时通知周边作业人员撤离，对事故发生负有直接责任，建议由唐钢重机公司按照内部规定给予其记大过处分，并给予15000元的经济处罚。
9.许**，男，群众，唐钢重机公司轧辊作业区熔炼丙班熔炼工，负责熔炼丙班钢水熔炼工作。自接班后的413分钟内未对A炉液面、结壳情况进行查看，致使结壳形成且未及时得到合理处置，对事故发生负有责任，建议由唐钢重机公司按照内部规定给予其记大过处分，并给予10000元的经济处罚。
10.田*，男，中共预备党员，唐钢重机公司轧辊作业区安全员，负责轧辊作业区安全管理工作。对轧辊作业区安全风险辨识、管控不到位，未及时发现交叉作业区域存在的安全风险；对熔炼丙班安全教育培训效果评估检查不到位，未及时发现并纠正熔炼丙班对职工安全教育存在的问题，对事故发生负有责任。建议由唐钢重机公司按照内部规定给予其记过处分。
11.马**，男，中共党员，唐钢重机公司轧辊作业区熔炼丙班班长，负责熔炼丙班全面工作。对熔炼丙班生产组织不合理，在安排一名熔炼工生产备料的同时，又安排另外一名熔炼工去卸料，导致当班的两名熔炼工均离开操作岗位，造成A炉失管285分钟，对事故发生负有责任。建议由唐钢重机公司按照内部规定给予其记大过处分，并给予10000元的经济处罚。
12.仇**，男，中共党员，唐钢重机公司轧辊作业区日班作业长，负责轧辊作业区全面工作。对轧辊作业区安全风险管控不到位，未及时发现交叉作业存在的安全风险；对事故发生负有责任。建议由唐钢重机公司按照内部规定给予其记过处分，并给予10000元的经济处罚。
13.黄*，男，中共党员，唐钢重机公司技术室主任，负责公司工艺、技术、质量管理工作。对轧辊作业区《轧辊铸造工序作业规程》培训评估不到位，未及时发现并纠正工艺规程培训中存在的问题，对事故发生负有责任。建议由唐钢重机公司按照内部规定给予其记过处分，并给予10000元的经济处罚。
14.李*，男，中共党员，唐钢重机公司安全室主任助理（实际牵头负责人），负责公司安全生产工作。对轧辊作业区安全风险辨识、管控不到位行为失查，未及时发现交叉作业存在的安全风险；对公司安全教育培训工作检查不到位，未及时发现并纠正轧辊作业区对职工安全教育培训不到位问题，对事故发生负有责任，建议由唐钢重机公司按照内部规定给予其记过处分。
15.金**，男，中共党员，唐钢重机公司副总经理，负责公司安全管理工作。对公司安全风险辨识管控工作审核不到位，未及时发现交叉作业存在的安全风险；对公司安全教育培训督导检查不到位，未及时发现并纠正轧辊作业区职工安全教育培训存在的问题，对事故发生负有领导责任。事故发生后，未及时按照公司主要负责人指令要求及时上报事故情况，造成事故迟报。建议河北河钢大河装备集团有限公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其党内警告处分。
16.张*，男，中共党员，唐钢重机公司副总经理，负责公司市场、生产及物资采购工作。落实“三管三必须”原则不到位，督促、检查安全生产工作不到位，未尽到安全管理职责，对事故发生负有领导责任，建议河北河钢大河装备集团有限公司依据
《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其党内警告处分。
17.孙**，男，中共党员，唐钢重机公司总经理，负责公司全面工作。督促、检查安全生产工作不到位，未尽到安全管理职责，对事故发生负有领导责任。事故发生后，未及时报告事故情况，对事故迟报负有责任。建议河北河钢大河装备集团有限公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》对其进行诫勉谈话。
（四）对事故责任单位的行政处罚建议
唐钢重机公司安全管理不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项规定，参照《河北省应急管理系统行政裁量权基准》中《中华人民共和国安全生产法》实施标准第41项违法行为对应的一般情形的规定，建议由丰南区应急管理局对唐钢重机公司处人民币60万元的罚款。
（一）压实地方属地安全管理责任。
丰南经济开发区要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，坚持一级抓一级、层层抓落实，夯实安全发展根基。按照相关文件要求成立专门的应急管理机构，配齐配足安全生产监管人员，并针对企业集中区的特点，完善对应的安全监管措施，充分发挥基层安全监管作用，进一步加大对管理区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查力度，推进辖区内企业主体责任落实落细，及时发现和纠正安全生产中存在的问题，坚决遏制各类事故发生，促进安全生产的持续改进和发展。
（二）全面落实企业安全生产主体责任。
唐钢重机公司要高度重视安全生产工作，严格贯彻安全生产相关法律法规和文件要求，要扎实做好源头把控。一要进一步完善和落实设备检维修制度、交接班制度、岗位安全操作规程及工艺工序操作规程，做到岗位操作有章可循；二要按照《河北省安全生产风险管控与隐患治理规定》及相关法律法规要求，进一步加强安全生产风险管控，重新进行专项辨识，避免盲区死角，确保每一个风险点都辨识出来、管控起来。三要加强隐患排查治理，要深入开展全覆盖、无死角的自查自纠，对各类隐患要建立台账，落实责任人、明确整改期限和整改措施，坚决整改到位，确保实效；要规范作业现场安全管理，加强生产过程特别是检维修作业、复产复工的巡查检查，发现问题及时处置；要加强班组建设，强化生产组织及交接班的安全管理，坚决消除事故隐患。四要加强安全教育培训，要在公司内开展全员警示教育，利用班前会、安全例会、专项培训等形式加强工人安全教育培训工作，提高工人安全意识，确保员工熟悉本岗位安全操作技能，具备本岗位危险因素辨识能力和应急处理能力。进一步增强从业人员安全防范意识，杜绝违章作业和冒险蛮干，防止类似事故发生。
（三）建立健全生产安全事故信息报告制度。
唐钢重机公司要认清生产安全事故具有复杂性、不确定性及处置紧迫性等典型特征，以及事故信息掌握不准确，造成错过最佳处置时机，进而导致事故扩大，不利于事故调查顺利开展等严重后果。要加强《生产安全事故报告和调查处理条例》及相关法律法规学习，建立健全生产安全事故报告制度，切实做好生产安全事故信息报告工作，要及时、如实上报事故情况，不得迟报、漏报、谎报和瞒报事故。