土默特右旗新型工业园区内蒙古驰坤商贸有限公司“12·17”一般高处坠落生产安全事故调查报告
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土默特右旗新型工业园区内蒙古驰坤商贸有限公司“12·17”一般高处坠落生产安全事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7973 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 内蒙古驰坤商贸有限公司 发生时间 2023-12-17 00:00:00 涉事单位 内蒙古驰坤商贸有限公司 事故类型 高处坠落 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 商贸 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 180 行政区域 中国,内蒙古自治区,包头市,土默特右旗 二、事故概况 2023年12月17日13时50分许，土右旗新型工业园区内的内蒙古驰坤商贸有限公司叠泥车间作业现场，在修复电动卷帘门过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约180万元。 三、调查报告正文 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.内蒙古驰坤商贸有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：朱**，注册资本：伍佰万元（人民币），住所：内蒙古自治区包头市土默特右旗新型工业园区；经营范围：许可经营项目：无，一般经营项目：废旧电瓶回收、拆解及销售；有色金属、钢材、废旧物资回收（不含危险化学品）；原煤、块煤、粉煤、钢材、建材、五金机电、一类医药器械、汽车配件、日用百货的销售；劳务服务（不含劳务派遣）；酒店管理、会议会展服务；塑料颗粒的生产及销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 2.安徽百杰旭航企业管理有限公司，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：时*，注册资本：伍佰万元整，住所：安徽省蚌埠市****。经营范围：供应链管理服务；网络技术服务；煤炭及制品销售；金属材料销售；一般项目：企业管理；企业管理咨询；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）装卸搬运、特种作业人员安全技术培训，家政服务，园林绿化工程施工，咨询策划服务，建筑清洁服务，供应链管理服务，铁路运输辅助活动（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。 （二）事故发生单位安全管理情况 1.内蒙古驰坤商贸有限公司，设董事长1名，总经理1名，厂长1名；设安环部、技术生产部、采购部、后勤保障部；设破碎、叠泥、造粒三个生产车间，设有车间主任1名，维修工1名，安全管理人员2名，厂长朱**于2023年9月22日取得工矿商贸行业主要负责人安全资格证（证书编号：NMJYQF20******19），安全员朱冠林于2023年4月22日取得安全管理人员资格证书（证书编号：AG2023-****）。 2.安徽百杰旭航企业管理有限公司，设总经理1名，财务经理1名，客服部总监1名，市场部总监1名，安全部长1名；设有安全部、财务部、客服部、市场部；安全部长崔涛持有安全管理人员资格证书（证书编号：A150000152******27）。 （一）事故发生经过 2023年12月17日13时许，午饭后，车间主任武**喊着高**、闫**、邢**三人去修理不能正常升降的叠泥车间出料口的电动卷帘门。 13时09分武**和邢**在门的外侧，高**和闫**在门的内侧，四人合力使用撬棍将卷帘门帘片连推带撬使其进入到卷帘门的导轨内并找正；13时34分，武**用遥控器操作并试验卷帘门能否正常升降，此时卷帘门能够上升复位，然后遥控操作卷帘门下降，在下降的过程中，卷帘门卡顿后停止运行；13时37分，武**用装载机铲斗举升邢**，在卷帘门外侧中部进行推、撬修复；13时38分07秒，卷帘门开始下降，13时38分36秒，卷帘门又卡顿；13时40分，装载机铲斗落于地面，邢**从铲斗中出来并说“我到里面看看去”，随之从东侧绕行通过另一个卷帘门进入车间内；13时42分18秒，邢**站在叠泥机操作平台上观察了一会儿（车间内卷帘门内侧斜对面），13时42分57秒邢**顺着从钢结构横向平面排架和拱形花篮式支撑柱徒手攀爬至卷帘门卷轴的罩壳上；13时46分喊人让给他递一根撬棍，其他人听到呼喊后来到车间后，看到邢**已经站到了卷帘门罩壳上，武**将撬棍递给了邢**并嘱咐道“看看能修不，不行就下来吧”，邢**回复到“能了，撬一下就好了”；13时50分39秒，罩壳发生了一次脱落并停顿；13时51分15秒，邢**正在撬动卷帘门帘片的时候随着罩壳的二次脱落也随之掉落到地面。 （二）事故救援情况 1.事故信息接报及响应情况 2023年12月17日13时52分，事故发生企业负责人在接到事故报告后未按照法定程序向属地政府和有关职能部门报告。 2023年12月18日10时01分向属地派出所进行了报告；11时28分，旗应急管理局值班室接到企业报告后立即派人赶赴现场进行核查并按法定程序向土右旗人民政府[5]和包头市应急管理局值班室上报。 2.事故现场应急处置情况 2023年12月17日13时52分，事故现场人员分别报告了安环部部长唐**、厂长朱**、总经理赵**、法人代表朱**。朱**接报后立即从办公楼赶到现场，随即开着私家车和唐**拉着伤者邢**去往土右旗医院进行救治。 3.医疗救治和善后情况 （1）医疗救治情况：2023年12月17日14时27分来到土右旗医院后，进行了头颅、胸部、腹部CT及X片诊断，期间企业电话通知了伤者家属；15时30分，经家属同意，通过96120转往包头市中心医院，17时31分，到达包头市中心医院通过急诊并于19时43分转入肝胆胰脾一科治疗，21时40分，伤者出现意识丧失、心律进行性下降，立即给予心肺复苏、电除颤等抢救性治疗，22点38分医护人员向患者家属宣布临床死亡。 （2）尸检情况：2024年1月2日，调查组将尸体送包头市公安司法鉴定中心检验鉴定，2024年2月28日出具鉴定意见为：死者系高坠致脾脏破裂失血性休克死亡。 （3）善后处理情况：善后处理工作组共召开了2次协调会和一次信访联席工作会，于2024年2月5日签订了《赔偿协议书》约定了壹佰贰拾捌万元赔偿款，善后工作得到妥善处置，最大限度地降低了此次事故造成的影响，遇难者家属善后工作处置完毕，未出现影响社会稳定的情形。 4.事故应急处置评估 事故发生后，伤者意识清醒，自述手腕疼痛，神志清醒，能够正常与周边的施救人员交流，语言沟通无障碍，为减少等待救护时间，企业负责人自驾将伤者送往土默特右旗医院救治，在征得家属同意后，通过96120转包头市中心医院进行救治，综上，该起事故自救迅速，送医及时，符合《内蒙古驰坤商贸有限公司生产安全事故应急预案》中的应急处置原则和救人第一的医疗救治原则，但未将事故信息按照法定程序及时上报。 该起事故造成1人死亡。 该起事故直接经济损失约180万元。 （一）事故直接原因 1.人的不安全行为 邢**，劳务派遣人员，风险辨识和自我保护意识极差，在维修电动卷帘门过程时，违章通过徒手攀爬钢结构构造柱，未佩戴安全绳，未穿戴防滑鞋，冒险来到距地面5米高的卷帘门护罩面处进行作业，是此次事故发生的直接原因。 2.物的不安全状态 作业面（人站立面）狭窄，护罩面有锈蚀斑驳，也是此次事故发生的直接原因。 3.环境的不安全因素 事发车间为叠泥车间，车间内设有两个循环水池，车间内部正常供暖，作业时间为2023年12月17日，处于冬季，车间属于半开闭式，内外冷热空气循环交替，人的站立面存在结冰或结霜现象，作业面湿滑，也是此次事故发生的直接原因。 （二）事故间接原因 内蒙古驰坤商贸有限公司，虽然建立了安全风险管控制度但未按照安全风险分级采取相应的管控措施，对车间、班组安全教育不到位，对各岗位的责任人员、责任范围和考核标准落实不到位，对全员安全生产责任制落实情况的监督考核不到位，是此次事故发生的间接原因。 （三）事故性质 这是一起生产安全责任事故。 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 邢**，用工性质：劳务派遣，岗位：维修工，未严格落实岗位安全责任并遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，个人英雄主义严重，存在侥幸、自大、显能、想当然的心理，未正确佩戴和使用劳动防护用品，未知晓并了解其工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，违章作业，在已经明显出现危及自身安全的紧急情况下，但仍未及时停止作业并采取可能的应急措施后撤离作业场所，造成了事故的发生，因其在事故中死亡，建议免于追究责任。 （二）建议移送司法机关处理的人员 武**，叠泥车间主任，在工作中未尽到“三管三必须”的义务，未及时有效的制止和纠正维修工邢**的违章冒险作业和违反操作规程的行为，发现了危及人身安全的紧急情况时，没有制止作业和采取应急措施，建议移送司法机关处理。 （三）对有关公职人员的处理建议（或处理情况） 该起事故造成1人死亡，12月24日旗安委会已对新型工业园区和旗应急管理局分管领导进行了约谈。 （四）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.对事故有关责任人员的处理建议 朱**，内蒙古驰坤商贸有限公司董事长，未认真履行生产经营单位主要负责人的职责，违反了《安全生产法》第二十一条第（七）项的规定；建议旗应急管理局依据《安全生产法》第一百一十条的规定，处上一年度年收入百分之六十至百分之一百的罚款（按百分之百计算为：陆万肆仟零捌拾元） 朱**，内蒙古驰坤商贸有限公司厂长，未认真履行分管范围内的安全生产职责，违反了《安全生产法》第二十一条第（二）、（四）项[[[] 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施]]的规定；建议旗应急管理局依据《安全生产法》第一百一十条的规定，处上一年度年收入百分之六十至百分之一百的罚款（按百分之八十计算为：肆万贰仟肆佰贰拾肆元）。 2.对事故有关责任单位的处理建议 （1）内蒙古驰坤商贸有限公司，对事故发生负有责任，建议旗应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，给予人民币叁拾陆万元罚款的行政处罚。 （2）安徽百杰旭航企业管理有限公司，未取得《劳务派遣许可证》从事劳务派遣业务，建议移送旗人力资源和社会保障部门处理。 （一）企业方面 （1）安全生产主体责任落实不到位。内蒙古驰坤商贸有限公司，安全生产责任未得到有效落实，对当前安全生产存在的问题挑战认识不足，安全管理体系、安全管理组织框架未得到有效运行，车间、班组安全教育没有针对性，企业安全管理部门督促业务部门落实“三管三必须”不彻底，车间、班组的“四不伤害”和“自保、互保、联保”责任制未得到有效落实。 （2）吸取事故教训不深刻。今年以来，包头市每发生一起事故后，旗安委办都通报事故暴露出的问题，并要求避免同类问题在不同的部位不能重复出现，要求采取相应的管理措施，但企业“三违”现象多发频发，且该起事故发生在岁末年初，充分说明企业吸取事故教训不深刻，采取的措施不够有效，举一反三的目的没达到。 （3）现场安全管理制度不落实。对现场作业安全检查、风险辨识、隐患排查等制度落实不严不实不细，甚至是走过场。 （4）安全教育培训缺乏针对性。未针对各工种开展针对性的培训教育，应急处置教育、事故警示教育走过场，把他人的事故当“故事”来听。 （二）属地政府和监管部门方面 企业安全发展理念树立的不牢。没有牢固树立“人民至上、生命至上”的理念，在项目进度上有重生产进度、轻安全管理的现象，今年以来自治区、包头市政府、市安委会多次部署、密集调度安全生产工作，企业没有将上级的安排部署及安全生产压茬推进，没有将安全生产压力传导到部门、车间、班组、岗位。 （一）内蒙古驰坤商贸有限公司。要深刻吸取此次事故教训，防止类似事故再次发生，一是落实全员安全生产责任制，切实提高车间、班组安全生产管理水平和规章制度、操作规程的执行力度；二是严格落实隐患排查治理制度，开展自查自纠工作，发现并消除安全隐患；三是强化从业人员的安全生产教育培训工作，加强应急处置演练，保证从业人员具备必要的安全生产知识和应急处置能力，防范生产安全事故的发生。 （二）新型工业园区管委会和旗应急管理局要深刻吸取此次事故教训。举一反三，引以为戒，一是新型工业园区管委会和旗应急管理局要在所辖企业的车间班组中扎实开展生产安全事故警示教育活动，狠抓事前防范，切实防范生产安全事故发生；二是旗应急管理局认真细致的开展专项排查整治工作，要求企业在岁末年初认真开展“反三违”活动，加大内部考核管理，严厉打击所辖企业的作业现场违规违章行为，加大处罚力度，将事故遏制在萌芽状态。