土默特左旗蒙友货物运输经营部“3·15”一般窒息事故调查报告
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土默特左旗蒙友货物运输经营部“3·15”一般窒息事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7896 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 内蒙古圣牧高科牧业有限公司分公司第八牧场 发生时间 2024-03-15 00:00:00 涉事单位 土默特左旗蒙友货物运输经营部 事故类型 中毒和窒息 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 商贸 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 113.1 行政区域 中国,内蒙古自治区,呼和浩特市,土默特左旗 详细时间 12:22:00 二、事故概况 2024年3月15日12时22分左右，土默特左旗蒙友货物运输经营部司机（兼装车操作人员），从内蒙古圣牧高科牧业有限公司分公司第八牧场液肥装车点拉运液肥时（牧场产生的粪便分离液体），进入罐车罐内进行清淤作业时窒息，造成1人死亡。 三、调查报告正文 1.事故发生单位概况 土默特左旗蒙友货物运输经营部，法定代表人：宋某某；成立日期：2023年04月21日；统一社会信用代码：92150121**********；类型：个体工商户；注册地址：内蒙古自治区呼和浩特市土默特左旗金川开发区雅阁时代广场；经营范围：许可项目:道路货物运输(不含危险货物)，(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)，一般项目:装卸搬运;机械设备租赁。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。 2023年7月20日，土默特左旗蒙友货物运输经营部与内蒙古圣牧高科牧业有限公司分公司签订了第八牧场《第三方安全协议》，由土默特左旗蒙友货物运输经营部以9.25元/吨（含税）的价格承接内蒙古圣牧高科牧业有限公司分公司第八牧场产生的液肥拉运业务，依据液肥产生量确定拉运周期。 2.事故发生单位安全管理情况 土默特左旗蒙友货物运输经营部未落实有限空间管理规定，未按规定配备劳动防护用品和应急器材；未对有限空间作业进行安全教育培训，有限空间作业未配备现场监护人员和应急救援人员，未履行有限空间作业审批手续。 （一）事故发生经过 2024年3月15日，土默特左旗蒙友货物运输经营部高某某（死者）驾驶蒙A****7液肥槽罐车停在牧场氧化塘液肥装车点，在清理槽罐车罐内残留液肥时，发现罐体管道被液肥残渣堵塞，12时22分，自罐体顶部人孔处进入罐内清理液肥残渣一直没有出来。 高某某家属因一直无法与其取得联系，遂到牧场寻找，牧场场长和各部门经理应高某某家属要求陪同其在场区寻找 高某某未果后，应家属要求查看车罐，2024年3月15日23时08分左右，发现高某某在罐内。因光照不足，无法判定具体情况，随后饲养经理李某某于2024年3月15日23时09分拨打120急救电话；牧场场长闫某某于2024年3月15日23时10分拨打110电话报警；繁育经理张某某于2024年3月15日23时21分拨打119消防救援电话。公安民警、120急救人员、消防救援人员分别于23时18分、23时40分、23时45分到达事故现场，消防救援人员到达现场后，经过与现场公安民警协商，由蒙友货运经营部雇佣一名司机将事故槽罐车开至牧场机修车间，牧场机修工张某某使用等离子切割机对罐体侧围进行开孔后，消防救援人员于2024年3月16日0时45分将高某某从罐内救出。后经医务人员确认，高某某已无生命体征。 （二）事故救援情况 2024年3月15日23时08分左右，内蒙古圣牧高科牧业有限公司分公司第八牧场工作人员及高某某家属发现其 身处罐体内后，饲养经理李某某于2024年3月15日23时09分拨打120急救电话；牧场场长闫某某于2024年3月15日23时10分拨打110电话报警；繁育经理张某某于2024年3月15日23时21分拨打119消防救援电话。公安民警、120急救人员、消防救援人员分别于23时18分、23时40分、23时45分到达事故现场。消防救援人员于2024年3月16日0时45分将高某某从罐内救出后，经医务人员现场确认，高某某已无生命体征。 2024年3月15日23时18分，旗应急管理局接到公安局110报警指挥平台报告后，立即联络有关单位和组织相关工作人员到达事故现场开展事故调查。 事故造成1人死亡（高某某，籍贯：内蒙古土默特左旗**镇**村）。 直接经济损失113.1万元。 （一）事故直接原因 高某某（死者）个人安全意识淡薄，在进入液肥槽罐车罐内进行清淤作业时，未采取任何安全防护措施，从罐体顶部进入罐内。事故调查组根据公安局技术中队提供的现场勘查照片推断，死者在罐内晕倒，晕倒后头部处于罐底积水处，因罐内积水淹过其面部造成窒息，导致事故发生，是造成事故的主要原因。 （二）事故间接原因 土默特左旗蒙友货物运输经营部未对员工（死者高某某）进行过入职安全教育培训和入场作业前的安全教育；未制定液肥的装卸车管理制度和操作规程；未对牧场及拉运液肥存在的安全风险进行告知；未开展有限空间风险辨识管控、未对从业人员开展有限空间教育培训、未有效执行有限空间作业“先审批、后作业”的流程；未安排人员对拉运液肥作业现场进行监督检查；未配备劳动防护用品和应急救援器材。 （三）事故性质 土默特左旗蒙友货物运输经营部“3·15”窒息事故是一起一般生产安全责任事故。 （一）建议免除责任的人员 高某某，男，土默特左旗蒙友货物运输经营部雇佣人员。在未进行气体检测确认作业场所安全条件的情况下，未佩戴劳动防护用品违规进入槽罐车罐内进行清淤作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。 （二）对有关责任单位和责任人员的处理建议 1.土默特左旗蒙友货物运输经营部未对员工（死者高某某）进行过入职安全教育培训和入场作业前的安全教育；未制定液肥的装卸车管理制度和操作规程；未对牧场及拉运液肥存在的安全风险进行告知；未开展有限空间风险辨识管控、未对从业人员开展有限空间教育培训、未有效执行有限空间作业“先审批、后作业”的流程；未安排人员对拉运液肥作业现场进行监督检查；未配备劳动防护用品和应急救援器材。导致从业人员违章作业而发生事故，土默特左旗蒙友货物运输经营部对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款的规定，建议由旗应急管理局依法对蒙友货运经营部给予行政处罚。 2.宋某某，男，群众，现任土默特左旗蒙友货物运输经营部法人代表。未及时发现、制止和纠正高某某在未履行有限空间作业流程的情况下违章作业，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除安全事故隐患。未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未认真履行企业主要负责人的安全管理职责，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由旗应急管理局依法对其给予行政处罚。 3.土默特左旗北什轴乡人民政府未认真履行属地管理责任，建议由旗安委会对北什轴乡人民政府相关责任人进行约谈，对北什轴乡人民政府给予全旗通报批评，深刻吸取教训，认真履行属地管理责任。 4.旗交通运输管理局作为土默特左旗蒙友货物运输经营部行业主管部门，对该企业安全生产监督管理存在漏洞，建议旗安委会对旗交通运输相关责任人进行约谈，对旗交通运输局给予全旗通报批评，深刻吸取事故教训，举一反三，认真履职尽责开展安全生产工作。 5.旗农牧业局作为牧场行业主管部门，对安全生产工作监管不严不细，建议旗安委会对旗农牧业局相关责任人进行约谈，对旗农牧业局给予全旗通报批评，深刻吸取事故教训，举一反三，认真履职尽责开展安全生产工作。 6.内蒙古圣牧高科牧业有限公司分公司作为发包单位，对承包单位安全管理存在漏洞，建议内蒙古圣牧高科牧业有限公司分公司对旗下第八牧场相关责任人作出处理，并将处理结果报事故调查组备案。 一是高某某（死者）安全意识淡薄，作业前未对有限空间环境进行检测，未按照“先审批、后作业”的要求，擅自开展有限空间作业。 二是土默特左旗蒙友货物运输经营部安全生产责任不落实，未开展有限空间风险辨识管控，未对从业人员开展有限空间教育培训，未制定适合作业现场现状的安全操作规程，未履行有限空间作业审批手续，未有效执行有限空间作业“先审批、后作业”的流程，未给作业人员配备符合有限空间作业的劳动防护用品。 三是内蒙古圣牧高科牧业有限公司分公司、北什轴乡政府、旗交通运输局和旗农牧业局未认真吸取近年来发生的有限空间事故教训，在事故防范上存在松懈思想和侥幸心理。旗交通运输局、旗农牧业局未压实各自主管行业安全生产主体责任，土默特左旗蒙友货物运输经营部、内蒙古圣牧高科牧业有限公司分公司有限空间作业安全防护缺失，外包安全管理存在漏洞。 1.针对该起事故暴露出的有限空间管理漏洞，各有关部门和企业要深刻吸取事故教训，始终坚持人民至上、生命至上，强化底线思维和红线意识，统筹好发展和安全两件大事，进一步落实属地管理、行业监管和企业主体责任。要认真剖析有限空间作业事故反复发生的原因，深挖细究问题根源，推动全旗上下，各乡镇、部门深入开展警示教育，切实做到以案为鉴、举一反三，克服思想认识上的麻痹、风险防范上的短板和监管执法上的盲区，树牢安全红线，铸牢安全防线，守住事故底线。 2.土默特左旗北什轴乡人民政府要认真吸取此次事故教训，举一反三，进一步履行好属地监管职责，加强对属地内存在有限空间的生产经营单位有限空间安全隐患的整治和管控力度，把安全生产工作落到实处。同时加强对属地内生产经营企业的安全法治教育，通过事故警示吸取教训，增强企业对有限空间（临边作业）风险防范意识，有效预防各类事故的发生。 3.土默特左旗蒙友货物运输经营部要认真吸取事故教训，压实生产经营单位安全主体责任，对有限空间进行安全风险辨识，设置明显的安全警示标志，配备个人防护用品和应急器材；完善有限空间作业安全审批制度，严格按照有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的原则进行作业；举一反三，立即开展有限空间作业安全隐患排查治理，建立健全有限空间管理台账和作业台账。 4.内蒙古圣牧高科牧业有限公司分公司要针对本次事故，本着“一厂出事故，万厂受教育”的原则，组织公司各牧场召开事故警示教育会，重点对有限空间作业逐一梳理，重新对各牧场有限空间进行辨识管控，严格按照有限空间作业相关管理规定，规范作业流程，加强对作业人员的教育培训，配齐相应的劳动防护用品及应急救援器材；坚决杜绝此类事故再次发生。