夏县瑶峰夏县鑫洋中心城壹号院项目“4·6”一般起重伤害事故调查报告
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夏县瑶峰夏县鑫洋中心城壹号院项目“4·6”一般起重伤害事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7840 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 夏县瑶峰夏县鑫洋中心城壹号院项目 发生时间 2024-04-06 00:00:00 涉事单位 运城市轩墨工程机械设备租赁有限公司 事故类型 起重伤害 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 建筑施工 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 239.6 行政区域 中国,山西省,运城市,夏县 二、事故概况 2024年4月6日13时许，夏县鑫洋中心城壹号院项目8#楼一单元北侧施工升降机拆卸区发生一起一般起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失239.6万元。 三、调查报告正文 (一)项目基本情况 夏县鑫洋中心城壹号院居民住宅小区建设项目由夏县鑫洋房地产开发有限公司（以下简称鑫洋地产）投资建设，占地面积50869平方米，建筑面积15.7万平方米，共建设11栋楼，一期包括1#楼、5#楼、10#楼、15#楼，二期包括2#楼、3#楼、临街商业，三期包括8#、9#、12#、6#、11#楼。事故发生地点是三期工程8#楼一单元北侧施工升降机拆卸区域。 夏县鑫洋中心城壹号院居民住宅小区建设项目三期工程施工总承包单位为陕西潇天建设工程有限公司（以下简称潇天公司），劳务分包单位为陕西鹏宇建筑劳务有限公司（以下简称鹏宇公司），监理单位为运城市金明项目管理有限公司（原运城市金明造价咨询有限公司，以下简称金明公司）。施工升降机安拆单位为运城市轩墨工程机械设备租赁有限公司（以下简称轩墨公司）。 2021年8月，鑫洋地产与潇天公司签订了建筑工程施工承包补充协议，建设6#、8#、9#、11#、12#五栋楼，工程地点位于夏县禹王大道与康杰南路交叉口西南，承包范围和内容包括：施工图及相关文件的所有内容（装饰、电梯、消防工程除外），工程建筑面积为69545.33平方米，工程造价5702.6万元，自2021年9月15日开工，2025年6月15日竣工验收。 2021年3月25日，潇天公司与鹏宇公司签订了建筑工程劳务分包合同，承包工程名称：夏县鑫洋中心城壹号院项目，总建筑面积约16万平方米。劳务分包工作内容为：包工不包料，结构施工图纸中包含的主体结构施工，包括二次结构砌筑、内墙抹灰工程，不包括外墙粉刷，毛坯房交工。鹏宇公司派驻郝德亮为工地施工代表。 2021年3月29日，鑫洋地产与金明公司签订了鑫洋中心城壹号院建筑工程监理合同，对该项目进行监理。 2022年11月5日，潇天公司（甲方）、轩墨公司（乙方）及运城市盐湖区北城郭师建筑设备租赁站（丙方，设备产权单位）三方一起签订了夏县鑫洋中心城壹号院项目8#楼起重设备安装安全协议书，设备安装费为15000元，安装费用包括进场、安装、加节、附墙、检测以及安装安全措施费用。作业时间：乙方按照甲方要求于2022年11月15日安装、调试合格后，同甲方、丙方一起办理三方联合验收手续。 起重设备安装基础施工由潇天公司负责。 (二)相关单位概况 1.陕西潇天建设工程有限公司 潇天公司是该项目施工总承包单位，成立于2018年5月7日，统一社会信用代码：91610103MA6UUXAR3W；法定代表人：陈新文；注册地址：陕西省西安市长安区长安双创中心A座9层HD-CA-K67【集群】；注册资本：1300万元。2021年3月6日，陕西省住房和城乡建设厅颁发建筑业企业资质证书，资质类别及等级：建筑工程施工总承包二级；证书编号：D261286495；有效期：2026年3月5日。2021年11月23日，陕西省住房和城乡建设厅换发安全生产许可证，证书编号：（陕）JZ安许证字〔2018〕012340；有效期：2024年11月23日。 2.运城市轩墨工程机械设备租赁有限公司 轩墨公司是该项目起重设备安拆单位，成立于2014年3月27日，统一社会信用代码：91140800096245167M；法定代表人：陈晶晶；注册地址：山西省运城市盐湖区大渠街道大渠花园西50米1号门面房；注册资本：100万元。2019年4月10日，运城市行政审批服务管理局颁发建筑业企业资质证书，资质类别及等级：起重设备安装工程专业承包叁级；证书编号：D314018576；有效期：2024年12月31日。2023年7月17日，运城市行政审批服务管理局换发安全生产许可证，证书编号：（晋）JZ安许证字〔2014〕000457；有效期：2026年7月16日。 3.运城市金明项目管理有限公司 金明公司是该项目工程监理单位，成立于2004年4月1日，统一社会信用代码：91140802759819628W；法定代表人：王亚萍；注册地址：运城市红旗街北侧（武警支队东A单元803号）；注册资本：1100万元。2022年5月20日，山西省住房和城乡建设厅颁发资质证书，业务范围：房屋建筑工程监理乙级；市政公用工程监理乙级；可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。 (三)事故发生单位安全管理情况 1.陕西潇天建设工程有限公司 潇天公司该项目部人员组成：项目经理王亚博（国家一级建造师，证书编号：陕1142019202002946），技术总负责人王江林，技术员郑俊青，配备了４名专职安全管理人员。经查：４名专职安全管理人员资格证书均已过期，2024年均未到岗。公司安排无安全管理人员资格证书的王江林、郑俊青兼职负责现场施工安全，其中郑俊青负责8#楼。 潇天公司制定了安全生产责任制和安全操作规程，编制了安全生产事故应急预案，制定了安全教育培训管理制度，但未提供起重机械安拆工本人签字的三级安全教育培训资料。 潇天公司未对进场施工人员进行风险告知和安全教育。 2.运城市轩墨工程机械设备租赁有限公司 轩墨公司实际控制人为杨琼，共8名安装拆卸工，均取得建筑施工特种作业操作资格证，事发时该项目未配备项目经理和专职安全管理人员。 轩墨公司制定有设备安全管理制度，建立了塔吊运行安全管理机构体系与相关人员安全职责。未制定安全隐患排查、施工班组管理等安全管理制度；未对从业人员、各施工班组进行过专门安全教育培训；无员工培训、隐患排查治理记录；未对施工现场安全风险进行辨识，未编制管控措施；给员工发放过安全帽、安全带等劳动防护用品，未提供发放记录；未制定建筑起重机械安装、拆卸工程生产安全事故应急救援预案；未建立健全建筑起重机械安装、拆卸工程档案；未提供事故施工升降机合格证、设备说明书。 3.运城市金明项目管理有限公司 金明公司该项目总监为乔青龙，配备2名监理工程师（任经纶、李光耀）和1名资料员。有例会记录和监理日记。 金明公司制定有监理规划、危险性较大的分部分项工程安全监理细则等。 4.施工升降机安装拆卸安全管理 2022年11月2日，轩墨公司提交了《施工升降机安装专项技术方案》，经潇天公司审查，并经金明公司审核通过，但杨琼自述该方案从网上下载，不会计算施工升降机承载力。 2022年11月10日，潇天公司、轩墨公司、金明公司三方单位对8#楼施工升降机基础工程进行了验收确认，同年11月1５日又对施工升降机安装进行了验收确认并交付使用。 2023年2月25日，中星特种设备检测研究院有限公司对8#楼施工升降机进行了安装监督检验，出具了合格检测报告，报告编号：000000-SW-202300003。 2023年4月份，降水较多，8#楼施工升降机基础西侧发现有雨水冲刷现象，潇天公司组织人员对基础灌浆和护坡加固，但未提供地基和基础的施工、加固图纸及记录资料。 2024年1月16日，潇天公司向金明公司、鑫洋地产提出8#楼施工升降机报停申请。金明公司提出限期拆卸的意见。 2024年4月2日，金明公司针对施工升降机拆卸方案向潇天公司下发了监理工程师通知单（编号B2-7-2407），告知该方案未通过审核原因：安全管理协议及拆卸合同乙方未签字盖章、无具体拆卸日期、无人员保险。 2024年4月6日，轩墨公司在未收到审核通过的施工升降机拆卸方案、未对安拆工进行安全施工技术交底并签字、未上报夏县住房和城乡建设管理局建筑工程安全监督站的情况下，组织人员开始拆卸8#楼施工升降机。因拆卸工人不足，王国锐临时找到解学斌帮忙，且未与解学斌签订雇佣合同或劳动合同（解学斌具有建筑施工特种作业操作资格证，证号：晋M092019000008；有效期：2025年1月30日）。 事故施工升降机为中联重科股份有限公司生产的SC系列施工升降机，该使用说明书载明附墙架拆卸步骤为： 1)先拆建筑物内与附墙座螺栓； 2)再拆标准节后连接杆与标准节的螺栓，用吊杆将附墙架吊出放下。 （一）事故发生经过 2024年4月5日，轩墨公司负责人杨琼安排王国锐第二天（4月6日）拆卸8#楼施工升降机。王国锐随即联系了起重机械拆卸工解洁、张发明、解学斌，并联系了汽车式起重机和运输升降机的货运汽车。 4月6日7：30许，王国锐带领安拆工解洁、张发明、解学斌，在汽车式起重机的配合下开始拆卸8#楼施工升降机。拆卸分工为：解洁在楼内负责拆卸固定在联系梁顶部的附墙座螺栓；解学斌和张发明分别在升降机东西两侧吊笼的顶部，配合拆卸附墙架与导轨架的连接螺栓和吊放附墙件。拆卸过程中，杨琼也在现场查看。 13：00许，拆卸工程进行8#楼最下面一个附墙架（位于三四楼连接处，距地高度为8850mm），此时汽车吊的起重臂向上吊着升降机导轨架标准节，解洁在楼内拆卸了附墙座两根穿梁螺栓的螺母后，发现螺栓杆卡紧无法抽出。 张发明站在西侧吊笼顶部，发现附墙座无法拆开后，按照以往处理习惯，用电动扳手将大连接架与西侧前连接杆间的卡扣紧固螺母松开，然后将电动扳手递给东侧吊笼顶的解学斌以松动大连接架与东侧前连接杆间卡扣紧固螺母。 张发明则蹲在吊笼顶栏杆内，将拆下的螺母逐个拧在拆下的螺栓杆上，刚刚连接了三四个螺栓，此时升降机突然向东北侧倾斜甩动，张发明赶紧抓住栏杆稳住身体；解学斌则向吊笼西南侧附墙件方向跌出栏杆，坠落到排烟井井口护栏，再次跌落到-6300mm排烟井井底混凝土地面。 楼内的解洁立即下到到排烟井内，看到解学斌趴在排烟井地面，意识不清，身上未佩戴安全带和安全帽。张发明将西侧吊笼下放至地面1米左右处（因导轨变形，吊笼无法放到底部），也到排烟井内查看情况。 13：05分，解洁拨打了119救援电话，从劳务办公室赶到现场的杨琼也拨打了120急救电话。 （二）事故救援情况 1.事故信息接报及响应情况 2024年4月6日13：00许，事故发生，杨琼立即拨打120，安排解学斌送往医院救治。为防止二次事故发生，杨琼安排人将两台升降机吊笼下放到地面，未向潇天公司汇报事故情况。 13：42，王亚博（当时为清明假期在老家长治）接到现场工人电话报告，随后向郑俊青、王国锐打电话核实情况。 14：03，王亚博向鑫洋地产项目负责人王玥打电话报告。 14：08，王亚博向潇天公司负责人李志勇打电话报告，李志勇随后到事故现场了解情况，未向夏县住房和城乡建设管理局和夏县应急管理局报告。 15：00许，王亚博在长治县上党区见到公司法人陈新文，当面进行了汇报。陈新文未向夏县住房和城乡建设管理局和夏县应急管理局报告。 14：55，王玥向夏县住房和城乡建设管理局副局长王新刚电话报告。王新刚立即向局长田飞汇报，同时向夏县应急局、夏县人民政府进行了上报。县政府立即启动应急响应，县政府主要领导、县住建局、县应急局相关人员第一时间赶赴事故现场了解情况，并立即向市委、市政府、市应急管理局同步上报，同时成立事故调查组展开调查。 2.事故应急处置情况 13：05，解洁拨打了119救援电话，随后杨琼拨打了120急救电话。 13：12，120救护车到达现场，119救援人员相继赶到。现场人员配合119救援人员将解学斌从地坑抬出，解洁和王国锐跟随救护车将解学斌送往夏县人民医院。 为防止二次事故发生，杨琼和张发明用手柄控制将第四与第五标准节交接处分开，将上面6节一体的标准节吊走放置在货车上，随后将两台升降机吊笼下放到地面。 县政府相关人员赶赴事故现场后，紧急疏散人员，查封相关设备，封锁事故现场，并责令企业立即停产整顿。 3.医疗救治和善后情况 13：06，杨琼拨打120急救电话。 13：12，120急救车到达现场，经随车医师、护士初步诊断：解学斌心跳呼吸停止；严重颅脑损伤；全身多发骨折。立即进行心肺复苏。 13：28，心电图检查显示直线。解洁（解学斌亲弟弟）要求紧急转往夏县人民医院急诊抢救。到医院后，医生给予建立静脉通路，经抢救解学斌仍无自主呼吸、无心跳，宣布临床死亡。 事发后，鑫洋地产、潇天公司、轩墨公司积极安抚家属情绪，与死者家属协商赔偿事宜。2024年4月9日，杨琼、郝德亮做为乙方代表人，与解学斌家属签订《死亡赔偿协议》，共支付包括死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、精神抚慰金等135万元，由鑫洋地产垫资支付到位。 4.事故应急处置评估 事故发生后，14：55，王玥向夏县住房和城乡建设管理局副局长王新刚电话报告，其他人均未上报，未履行法定职责，形成事故迟报。 夏县县委县政府和应急管理部门接到事故报告后，第一时间启动应急响应，赶赴现场核实，及时按规上报，安抚家属情绪，积极处置善后，密切关注舆情，保持社会稳定，没有造成不良影响。 本次事故共造成1人死亡，解学斌，男，1989年10月6日出生，身份证号142701********2715，山西省运城市盐湖区东郭镇界滩村一组，死亡日期2024年4月6日，殁年35岁。 事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），认定事故造成直接经济损失239.6万元。 （一）事故直接原因 经调查分析认定，事故直接原因是：解学斌在拆卸施工升降机作业时未采取必要的安全保护措施，违章作业，在施工升降机倾斜瞬间，失足从高空坠落摔伤致死。这也是事故发生的主要原因。 （二）事故间接原因 1.升降机地基和基础未按标准施工，验收单位未按标准进行验收，升降机地基和基础不达标，是造成此次事故间接原因，也是次要原因。 2.轩墨公司拆卸专项施工方案未经总承包单位和监理单位审核通过，未配置安全管理人员、技术员到现场监督拆卸工作，未采取安全质量监测监控措施，未对拆卸工人进行安全技术交底，安全培训不到位，拆卸工人习惯性违章作业，是造成此次事故间接原因也是次要原因。 3.潇天公司安全管理机构设置不合理，安全管理人员履职不到位，对施工升降机地基和基础未按标准施工，对升降机基础沉降处理不到位，现场各施工单位安全管理缺失，未与起重机拆卸单位签订安全生产管理协议，是造成此次事故间接原因也是次要原因。 4.监理公司履行职责不到位，在升降机地基和基础、附墙座等有明显施工缺陷的情况下仍验收通过，对升降机地基和基础沉降、现场各施工单位安全管理机构长期不健全等重大安全隐患未向建设方、住建局报告，造成隐患长期存在，是造成此次事故间接原因也是次要原因。 （三）事故性质 调查组认定，夏县瑶峰夏县鑫洋中心城壹号院项目“4·6”起重伤害一般事故是一起违章操作引起的生产安全责任事故。 (一)相关责任人员处理建议 1.运城市轩墨工程机械设备租赁有限公司责任人（3人） 1)解学斌，男，35岁，轩墨公司雇佣施工升降机拆卸工，未采取必要的安全保护措施，违章作业，对事故的发生负主要责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究其责任。 2)王国锐，男，37岁，轩墨公司施工现场管理人员，未履行安全生产管理职责，负有事故直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由夏县应急管理局予以处罚。 3)杨琼，男，43岁，轩墨公司实际控制人，未全面履行主要负责人安全生产管理职责，发生一般安全生产事故，负事故主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条，建议由夏县应急管理局予以处罚。 2.陕西潇天建设工程有限公司责任人（3人） 1)郑俊清，男，50岁，潇天公司夏县鑫洋中心城壹号院项目8#楼施工安全人员，未履行相应安全生产管理职责，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由夏县应急管理局予以处罚。 2)王亚博，男，36岁，潇天公司夏县鑫洋中心城壹号院项目经理，未履行主要负责人相应安全生产管理职责，对事故发生负有管理领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条，建议由夏县应急管理局予以处罚。 3)李志勇，男，52岁，潇天公司负责人，主要负责夏县鑫洋中心城壹号院项目，发生安全生产事故，未及时向夏县住房和城乡建设管理局和夏县应急管理局报告，形成事故迟报，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条规定，建议由夏县应急管理局予以处罚。 3.运城市金明项目管理有限公司责任人（2人） 1)任经纶，男，30岁，金明公司夏县鑫洋中心城壹号院项目专业监理工程师，未履行相应监理职责，对事故发生负有监理责任。依据《注册监理工程师管理规定》第三十三条第六款，建议由夏县住房和城乡建设管理局予以处理。 2)乔青龙，男，56岁，金明公司夏县鑫洋中心城壹号院项目总监理工程师，未督促专业监理工程师履行职责，对事故发生负有监理领导责任。依据《注册监理工程师管理规定》第三十三条第六款规定，建议由夏县住房和城乡建设管理局予以处理。 (二)相关公职人员处理建议 1.夏县住房和城乡建设管理局责任人（2人） 1)范金星，男，38岁，中共党员，夏县住房和城乡建设管理局建筑工程安全监督站负责人，具体负责取得施工许可证的房屋市政建筑工程安全管理工作，虽然对事发项目也下发过通知、进行过检查、要求过整改，但直至事故发生时，该项目仍然存在着从业人员培训不到位，安全风险辨识不到位、安全生产管理措施不到位的问题，监督企业隐患整改不力。存在着工作不认真、履职不到位的问题，对此应负直接责任。 2)王新刚，男，41岁，中共党员，夏县住房和城乡建设管理局副局长。作为分管安全监督站的领导，在分管的领域虽然也下发过通知、进行过检查、要求过整改。但直至事故发生时，该项目仍然存在着从业人员培训不到位、安全风险辨识不到位、安全生产管理措施不到位的问题，监督企业隐患整改不力。存在着工作不认真、履职不到位的问题，对此应负主要领导责任。 2.夏县瑶峰镇人民政府责任人（2人） 1)秦飞虎，男，39岁，中共党员，夏县瑶峰镇城建办主任。在对辖区内的企业安全生产监管过程中，虽然进行了宣传培训、进行过安全检查、也排查过安全隐患，但直至事故发生时，该项目仍然存在着从业人员培训不到位、安全风险辨识不到位、安全生产管理措施不到位的问题，监督企业隐患整改不力。存在着工作不认真、履职不到位的问题，对此应负直接责任。 2)黄凯波，男，38岁，中共党员，夏县瑶峰镇副镇长。作为分管安全监督站的领导，在分管的领域虽然也下发过通知、进行过检查、要求过整改。但直至事故发生时，该项目仍然存在着从业人员培训不到位、安全风险辨识不到位、安全生产管理措施不到位的问题，监督企业隐患整改不力。存在着工作不认真、履职不到位的问题，对此应负主要领导责任。 以上范金星、王新刚、秦飞虎、黄凯波4人的责任追究由夏县纪委监委依法依规作出处理。 (三)相关责任单位处理建议 1.运城市轩墨工程机械设备租赁有限公司 未全面履行企业安全生产主体责任，对事故负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定，建议由夏县应急管理局予以处罚。 2.陕西潇天建设工程有限公司 未全面履行企业安全生产主体责任，未对轩墨公司进行有效监管，未签订安全生产管理协议，对事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定，建议由夏县应急管理局予以处罚。 3.运城市金明项目管理有限公司 未全面履行企业安全生产主体责任，对事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定，建议由夏县应急管理局予以处罚。 4.夏县住房和城乡建设管理局 夏县住房和城乡建设管理局作为行业主管单位，向夏县人民政府做出检查。 5.夏县瑶峰镇人民政府 夏县瑶峰镇人民政府作为事故发生地属地监管单位，向夏县人民政府做出检查。 1.企业主体责任不落实。企业未认真落实国家有关安全生产相关规定，安全管理制度形同虚设，主要负责人对安全生产工作不重视，安全生产管理制度不健全，安全管理机构设置不合理，安全管理人员履职不到位。 2.现场安全管理混乱。现场各施工单位安全管理缺失，对施工升降机地基和基础未按标准施工，对升降机基础沉降处理不到位，未配置安全管理人员现场监督，未采取安全质量监测监控措施，未对拆卸工人进行安全技术交底。 3.作业人员违章作业。作业人员对安全法规政策、安全常识及应急知识不懂不会，安全意识淡化，安全技能不掌握。未采取必要的安全保护措施，习惯性违章作业。 4.行业监管和属地管理不到位。行业主管部门和属地政府安全生产责任制落实不力，对企业组织开展安全隐患排查整治不严不细，督导落实安全措施不严格，安全监管工作存在盲区。 为汲取此次事故教训，防止类似事故再次发生，根据这起事故发生的原因、经过以及事故调查中发现的管理缺陷，提出如下防范措施和建议： 1.全面落实企业主体责任。企业要强化主体责任落实，建立健全安全管理机构、全员安全生产责任制、安全生产管理制度和操作规程。制定切实可行的应急救援预案和有关专项预案，强化危大工程作业管理。全面开展安全风险辨识，构建安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制，落实相关管控措施。开展“反三违”活动和“学规程、背规程、用规程”活动，增强员工遵章守纪的自觉性，有效落实各项安全生产管理制度和各岗位、各工种的安全作业规程。 2.加强现场安全管理。各企业加强施工现场安全管理，厘清施工作业安全隐患和安全管理薄弱环节，切实落实企业主体责任，全面消除安全生产隐患，堵塞安全生产漏洞，进一步提高安全生产管理水平，有效防范和坚决遏制安全生产事故的发生。 3.强化安全生产教育培训。企业要在抓好从业人员日常教育培训的同时，重点要开展好事故警示教育工作，要对事故进行认真的剖析和学习，教育员工熟悉岗位安全风险，掌握岗位操作规程，强化警示教育效果，切实增强安全防范意识，提高员工的安全技能。 4.深入开展现场安全管理和“反三违”专项整治活动。各级各部门要在全县范围开展现场安全管理和“反三违”专项整治活动，督促各类企业深刻吸取事故教训，查找薄弱环节，制定管控措施，夯实安全基础，切实加强施工现场安全管理工作。 5.强化安全生产红线意识。各级各部门要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的一系列重要讲话和指示批示精神，牢固树立安全生产红线意识和以人为本、安全发展的理念，认真履行职责，切实担负起化解安全风险的政治责任。