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夏县裴介夏县天合造纸助剂有限公司“10.10” 一般高处坠落事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7841
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
夏县天合造纸助剂有限公司
发生时间
2023-10-10 00:00:00
涉事单位
夏县天合造纸助剂有限公司
事故类型
高处坠落
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
建筑施工
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
70
行政区域
中国,山西省,运城市,夏县
二、事故概况
2023年10月10日7时55分许，夏县天合造纸助剂有限公司北部厂区车间在拆除房顶废旧彩钢瓦过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失70万元。
三、调查报告正文
（一）事故发生单位概况
夏县天合造纸助剂有限公司成立于2013年7月26日，位于山西运城市夏县裴介镇朱吕村村东1000米处。夏县天合造纸助剂有限公司于2023年4月7日由夏县行政审批服务管理局换发了《营业执照》，统一社会信用代码为：91140828073090414H。法定代表人为关克伟；注册资本壹仟零伍十万元整（人民币）；企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：硫代硫酸钠、高纯级硫酸钠、消泡剂、分散染剂（红、黄、蓝）及中间体的生产和销售及三溴化磷、硫酸镁、硫酸钡、氯化镁、氯化钠、氯化钙、氢氧化镁、碳酸钠、硫酸、盐酸的销售；货物及技术的进出口；以上货物的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。目前主要涉及批发危化品：三溴化磷、硫酸、盐酸。
夏县天合造纸助剂有限公司是由马平定和关克伟、杨霖三人出资创办，马平定占百分五十一，杨霖占百分二十，其他都是关克伟占股（包含技术股在内，具体有股东协议）。
公司厂址位于山西运城市瑞马纸业有限公司内的东南区域（以下称南部厂区）。2022年，夏县天合造纸助剂有限公司股东马平定以19万元价格购买了位于山西运城市瑞马纸业有限公司东北部的兴隆板材厂（以下称北部厂区），该厂区建有彩钢厂房、砖房、平房等。
夏县天合造纸助剂有限公司原是一家化工生产企业，生产产品为元明粉（无水硫酸钠），办理了元明粉的立项、环评、排污许可证等手续。2017年左右，由于山西运城市瑞马纸业有限公司停业后，没有蒸汽来源（元明粉生产需依托瑞马纸业有限公司的蒸汽），元明粉生产线停工。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.企业证照
夏县天合造纸助剂有限公司取得《营业执照》，统一社会代码91140828073090414H。
2.安全管理机构设置
夏县天合造纸助剂有限公司法人代表关克伟于2022年4月公司股东会议被免去一切职务，不再负责任何工作，公司实际负责人为马平定。该企业未设置专门的安全管理机构，未配备专职安全管理人员。
3.安全生产规章制度和操作规程制、修订情况
夏县天合造纸助剂有限公司编制了《安全管理制度》，内容包括：14项安全管理制度，9个安全生产责任制，2个岗位安全操作规程。管理制度中无外包工程安全管理制度。
4.安全生产教育培训
该企业未制定安全生产教育和培训计划，未对使用的外委单位人员进行安全教育培训。
5.双重预防工作机制创建情况
该企业未按照相关法律法规要求制定《安全风险辨识评估和分级管控制度》，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未在外委单位在施工前开展安全风险辨识及制定分级管控措施，未对其进行安全交底，未对其施工现场进行安全检查，未及时消除生产安全事故隐患。
6.应急预案管理
夏县天合造纸助剂有限公司编制了生产安全事故应急预案，内容包括：1个综合应急预案，4个专项应急预案（火灾爆炸事故专项应急预案、触电事故专项应急预案、中毒和窒息事故专项应急预案、灼烫事故专项应急预案），2个现场处置方案（危险化学品泄露现场处置方案、办公区现场处置方案）。应急预案没有高处坠落事故应急处置内容，未提供应急预案演练资料。
7.维修管理
2023年10月初，公司决定更换北部厂房顶部彩钢瓦。10月9日，张庆国（彩钢瓦架设工程施工方）给葛强（公司聘请的技术人员代表公司签订协议）打电话，并拿来协议在车间现场签订了《彩钢瓦架设工程平安责任协议书》，明确由乙方施工安装彩钢板为84型纳米灰瓦，厚度为0.5mm，总价22000元整。
彩钢瓦更换工程协议规定废旧的彩钢瓦由施工方张庆国处理。10月9日早上，张庆国给收废品的贾红艳打电话，贾红艳给尚磊打电话，尚磊给石莉芳打电话找人干活，10月9日上午张庆国、贾红艳、尚磊、石莉芳、车全喜、裴稳安等人到夏县天合造纸助剂有限公司实地查看彩钢瓦更换施工工程，最后确定施工工程费用3000元，由车全喜、裴稳安、胡真魁等四人完成，贾红艳、尚磊、石莉芳不再参与此事。
（一）事故发生经过
10月10日早上7时15分，车全喜、裴稳安、胡真魁等四人到夏县天合造纸助剂有限公司彩钢瓦更换施工现场。
7时30分，胡真魁利用叉车把裴稳安升高举起检查厂房屋顶钢梁是否牢固。在确认钢梁牢固后，车全喜、裴稳安、胡真魁等四人一起爬上房顶进行拆除作业。拆除过程中车全喜等两人由于胆小，出现腿软现象，就下去到地面，房顶留下裴稳安、胡真魁二人进行拆除。胡真魁提醒裴稳安，把身上的安全绳绑在高处比较安全，裴稳安没有采纳。
7时55分许，裴稳安不慎从距地面高度约7米高的房顶跌落到地面，现场人员立即打120急救电话。
（二）事故救援情况
1.事故信息接报及响应情况
10月12日上午11时左右，裴稳安病情加重，运城市中心医院通知有生命危险。夏县天合助剂有限公司立即向裴介镇人民政府上报事故，裴介镇政府11时15分左右向夏县应急管理局上报。夏县应急管理局接报后，立即组织人员到事故现场核实情况，于13时向夏县县委、县政府和运城市应急管理局上报事故情况。
2.事故应急处置情况
8：15分事故发生后，现场人员打电话呼叫120救护车，等待救援。
3.医疗救治和善后情况
事故发生大约40分钟左右，120救护车到现场，裴稳安被送到运城市中心医院。10月12日上午11时左右，裴稳安病情加重，医院通知有生命危险。10月14日16时10分，裴稳安经全力抢救无效死亡。
4.事故应急处置评估
事故发生后，夏县天合造纸助剂有限公司负责人和有关人员对于现场的应急处置和事故信息的上报履职基本到位，发生事故后向当地政府进行了报告。
夏县县委、县政府和应急管理部门接到事故报告后，第一时间启动应急响应，核实情况并按规定上报，安抚家属情绪，积极组织善后处置，密切关注舆情，保持社会稳定，没有造成不良影响。
事故造成1人死亡。
裴稳安：男，汉族，生于1970年1月1日，平陆县常乐镇前村十组人，身份证号码：14273219700101****，无固定职业。
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），认定事故造成直接经济损失70万元。
（一）事故直接原因
经调查分析认定，事故直接原因是：裴稳安从事房顶维修作业时未采取必要的安全保护措施，违章作业，盲目施工，失足从高空坠落摔伤致死。这也是事故发生的主要原因。
（二）事故间接原因
1.裴稳安未取得特种作业（高处作业安装、维护、拆除作业）资格证，不具备高处作业基本技能，冒险作业，是造成此次事故的间接原因，也是次要原因。
2.彩钢板更换作业承包人张庆国，未聘用具有高处作业资格的作业人员，对该高处作业未采取任何必要的安全保护措施，作业人员未正确使用安全带，也未设置四周防护栏杆，使工作人员处于危险作业环境中，是造成此次事故的间接原因，也是次要原因。
3.企业主体责任落实不到位，安全管理缺失。企业主要负责人未按规定履行安全生产管理职责，未配备安全生产管理人员，未经风险辨识，盲目开展高处作业，未制定外包工程安全管理制度，将拆除工程外包给不具备相应资质的个人，也未对拆除工程进行相应的安全监督管理。
4.危险作业管理混乱。未制定高处作业操作规程，未进行高处作业危险作业审批，未开展作业前安全培训和安全确认，安全管理制度形同虚设。
（三）事故性质
调查组认定，夏县天合造纸助剂有限公司“10•10”一般高处坠落事故是一起因违章作业造成的生产安全责任事故。
（一）相关责任人员处理建议（4人）
1.裴稳安，男，作为高处拆除作业人员，未取得特种作业人员操作资格证，违章作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条相关规定，未采取任何防止高处坠落的防范措施，盲目作业，失足从厂房屋顶坠落，对事故的发生负主要责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究其责任。
2.张庆国，男，34岁，夏县天合造纸助剂有限公司厂房彩钢瓦更换作业承包人，不具备拆除作业承包资格，进行违法承包，未对作业人员进行安全教育，致使作业人员作业无据可依，现场
安全管理严重缺失，负事故直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条，建议由夏县应急管理局予以处罚。
3.葛强，男，54岁，夏县天合造纸助剂有限公司技术负责人，彩钢板更换作业直接管理人。未对承包方资质进行严格审验，未进行现场安全监护，负事故直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，由夏县应急管理局予以处罚。
4.马平定，男，69岁，夏县天合造纸助剂有限公司实际控制人。未全面履行主要负责人安全生产管理职责，未对厂房彩钢瓦更换承包事项进行认真审查把关，未对承包方资质进行严格审验，进行违法承包，负事故主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）款规定，建议由夏县应急管理局予以处罚。
（二）对相关公职人员处理建议（3人）
1.马保胜，男，60岁，夏县裴介镇朱吕村村委会主任，属地管理夏县天合造纸助剂有限公司。未全面履行属地安全生产管理职责，负安全生产属地管理责任。
2.李明师，男，57岁，中共党员，夏县裴介镇政府工作人员、包联区域干部。未认真履行监管职责，负安全生产监管责任。
3.孙峰，男，42岁，中共党员，裴介镇党委副书记，包联区域领导。对夏县天合造纸助剂有限公司安全生产监管人员未全面履行监管职责失察，负安全生产监管领导责任。
以上马保胜、李明师、孙峰3人的责任追究由夏县纪委监委依法依规作出处理。
（三）相关责任单位处理建议
1.夏县天合造纸助剂有限公司，未全面履行企业安全生产主体责任，对事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）款规定，建议由夏县应急管理局予以处罚。
2.裴介镇人民政府，向夏县人民政府做出检查。
1.企业主体责任不落实。企业未认真落实国家有关安全生产相关规定，安全管理制度形同虚设，主要负责人对安全生产工作不重视，安全生产管理制度不健全，未制定安全风险辨识评估制度，未制定高处作业审批制度，未制定外包工程安全管理制度，把彩钢瓦更换作业违法发包给没有资质的个人施工，对相关安全岗位作业人员把关不严。
2.企业对外委作业管理不规范。承包人和发包人未对作业人员进行高处作业培训和风险告知；双方未办理安全工作票等相关手续，也没有相应安全监护，直接进行拆除作业，造成作业人员盲目施工。
3.作业人员违章作业。作业人员对安全法规政策、安全常识及应急知识不懂不会，安全意识淡薄，安全技能不掌握。
4.属地政府对停产企业监管不到位。属地政府安全生产责任制落实不力，对停产企业组织开展安全隐患排查整治不严不细，督导落实安全措施不严格，安全监管工作存在盲区。
1.全面落实企业主体责任。企业要强化主体责任落实，成立安全管理机构，建立健全安全生产责任制、安全生产管理制度和操作规程。制定切实可行的应急救援预案和有关专项预案，强化高处作业等危险作业管理。全面开展安全风险辨识，构建安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制，落实相关管控措施。开展“反三违”活动和“学规程、背规程、用规程”活动，增强员工遵章守纪的自觉性，有效落实各项安全生产管理制度和各岗位、各工种的安全作业规程。
2.加强外委外包作业管理。各企业要细致彻底排查治理外委外包作业，增强外委外包作业员工安全意识，强化外委外包作业安全隐患和安全管理薄弱环节的管理，健全各类制度，落实主体责任，全面消除安全生产隐患，堵塞安全生产漏洞，进一步提高安全生产水平，有效防范和坚决遏制安全生产事故的发生。
3.强化安全生产教育培训。企业要在抓好从业人员日常教育培训的同时，重点要开展好事故警示教育工作，要对事故进行认真的剖析和学习，教育员工熟悉岗位安全风险，掌握岗位操作规程，强化警示教育效果，切实增强安全防范意识，提高员工的安全技能。
4.深入开展高处作业专项整治活动。各级各部门要在全县范围开展高处作业专项整治活动，督促各类企业深刻吸取事故教训，查找薄弱环节，制定管控措施，夯实安全基础，严格落实高处作业等危险作业有关规定，切实加强危险作业安全管理工作。
5.强化安全生产红线意识。各级各部门要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的一系列重要讲话和指示批示精神，牢固树立安全生产红线意识和以人为本、安全发展的理念，认真履行职责，切实担负起化解安全风险的政治责任。