大兴黄村新贝环保公司“11·11”一般淹溺事故调查报告
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大兴黄村新贝环保公司“11·11”一般淹溺事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7225 抓取时间：2026-10-17 一、事故档案信息 事故地点 北京懋隆混凝土有限责任公司 发生时间 2024-11-11 00:00:00 涉事单位 北京懋隆混凝土有限责任公司 事故类型 淹溺 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 建材 死亡人数 1 行政区域 中国,北京,北京市,大兴区 二、事故概况 2024年11月11日16时30分左右，位于大兴区黄村镇辖区内北京懋隆混凝土有限责任公司厂区内，1名工人被发现溺亡在浆水池中。 三、调查报告正文 （一）事故相关单位基本情况 1.发包单位：北京懋隆混凝土有限责任公司（以下简称北京懋隆公司）。该公司成立于2002年12月16日，住所在北京市大兴区黄村镇薄村北京福安建材有限公司院内6幢，法定代表人马春芳，统一社会信用代码91110115745455317Y，注册资本约2500万元，经营范围包括建设工程施工等。具有预拌混凝土专业承包不分等级资质。 2.承包单位：北京新贝环保设备有限公司（以下简称新贝环保公司）。该公司成立于2021年4月28日，住所在北京市大兴区宏业东路1号院24号楼1层101-332，法定代表人杜红，统一社会信用代码91110115MA02AEEN98，注册资本600万元，经营范围包括销售机械设备、五金产品、建筑材料等。 （二）事发项目基本情况 2021年，北京汇智盛通商贸有限公司（以下简称汇智盛通公司）承租了北京福安建材有限公司（以下简称福安建材公司）厂区内的部分空地和房屋，承租合同为一年一签。2024年1月17日，双方再次签订《租赁合同》，由汇智盛通公司承租福安建材公司厂区内闲置空地约4644平方米、原实验室一层9间房（用途为宿舍）、南物流园实验用房1间，租赁期限自2024年1月1日起至2024年12月31日止。其中，新贝环保公司砂石分离经营场所在汇智盛通公司承租的场地内。 2021年，北京懋隆公司与汇智盛通公司约定，由北京懋隆公司使用和管理汇智盛通公司承租福安建材公司的场地，同时，汇智盛通公司的法人及负责人王某担任北京懋隆公司总经理职务，原北京懋隆公司的法人和股东每年收取固定收益。 2022年3月16日，北京懋隆公司与新贝环保公司签订《砂石分离机及浆水回收设备承包合同》，合同约定由北京懋隆公司提供砂石分离机安装场地、安装所需要的土建基础、浆水搅拌系统、设备用水用电，并将每天洗罐和没法调出去的剩灰、落地灰交给新贝环保公司处理并回购；新贝环保公司负责出资承建砂石分离机、水泵等设施，安排人员对砂石分离机、浆水回收等设备使用管理，并承担人工费。合同期限为2022年3月16日至2027年3月15日。 2022年6月26日，北京懋隆公司与新贝环保公司签订《补充协议》，协议约定由新贝环保公司负责北京懋隆公司压滤机的使用、日常清理、维护保养。同时北京懋隆公司回收新贝环保公司分离砂石料（中砂、碎石）的单价由60元/吨调整为70元/吨，协议自2022年6月26日起履行。 2022年3月，新贝环保公司法人杜某同意卢某以新贝环保公司的名义与北京懋隆公司签订合同。为了避免纠纷，2022年9月1日，双方签订了《免责声明》，声明指出新贝环保公司的实际使用人为卢某，使用期限为2022年9月1日至2027年9月2日，使用期限内所有风险责任由卢某承担。 （三）砂石分离场地作业人员情况 2024年3月，卢某雇佣郭某在砂石分离场地干活，工资200元/天；2024年10月中旬，卢某安排王某1到砂石分离场地干活，工资6000/月。根据王某1笔录，王某1主要负责压滤机的操作，郭某负责分离机的操作和罐车清洗，工作时间均不固定，2人居住在砂石分离场地南侧的集装箱内。2024年11月8日至10日，因雾霾放假3天，王某1于8日上午返回房山，郭某独自居住在砂石分离场地南侧集装箱内。 （四）现场勘察情况 砂石分离场地自北向南分别是洗罐区、砂石分离机、压滤机房、工人居住的集装箱。其中压滤机房为二层，一层是废泥池，二层为压滤机；砂石分离机西侧是2个浆水池，浆水池南侧为清水池。 浆水池区域高于水平地面形成工作台，工作台北侧和西侧局部有护栏；浆水池分为南、北2个，水池边沿距离西侧工作台边沿约0.7米，工作台距离西侧墙体约1.1米。浆水池为八边形，边长1.35米，东西跨度约3.52米，中间有横梁横跨2个浆水池，横梁两侧为工字钢，横梁宽约0.8米，高约0.2米，在位于浆水池中心点的横梁位置分别安装一个电机，电机向下为铁杆，铁杆上有扇叶插入到浆水中。死者溺亡在南侧浆水池中，南侧浆水池边沿至池内水面深为1.87米，有4个镀锌格栅盖板（以下简称盖板）盖在浆水池上，西北角盖板呈直角梯形，长边约为1.8米，盖板中间有一长方形孔洞，长约0.51米，宽约0.32米，东北角盖板与浆水池边沿存在缝隙。 北侧浆水池东北角盖板放在东侧台阶上，东侧台阶上有扶梯至洗罐区废料斗，废料斗内废料已凝固；西南角盖板旁放置一台洗衣机在工作台上，洗衣机南侧放置两个长方形木盒，木盒南侧工作台旁边为配电箱。 （一）事故发生经过 2024年11月11日15时左右，王某1放完假回到砂石分离场地，打开压滤机对浆水池进行抽水；16时左右，王某1给郭某打了3个电话均未接通；16时23分，王某1给卢某打电话告知情况，卢某让王某1寻找，王某1在寻找的过程中发现南侧浆水池的西北角与北侧浆水池东北角的盖板分别掉到浆水池中，扇叶还在运转，王某1用清水冲洗南侧浆水池后发现郭某趴在浆水中；16时44分，王某1打电话将情况告知卢某，卢某打电话通知卢某1、赵某、刘某赶往事发现场；17时40分，卢某驾车达事发现场；17时50分，卢某1、赵某、刘某驾车达现场，经商议，卢某1找来梯子放到南侧浆水池中，用吊带绑在郭某身上，其他人将郭某拉出浆水池，用清水将郭某冲洗一下，随后将掉落在浆水池中的盖板打捞上来，卢某等人商量后决定将郭某拉到房山暂住地再通知家属；18时55分左右，卢某、卢某1等人先后驾车离开现场，将郭某拉到房山暂住地放在一辆报废的箱货内，卢某联系郭某家属；11月12日9时左右，卢某怕郭某家属到达后解释不清楚，便拨打110报警；10时左右，郭某家属得到消息。 （二）事故救援情况 接到事故通知后，区应急局、区公安分局、黄村镇等相关部门工作人员第一时间赶往现场进行应急处置，要求北京懋隆公司做好现场防护，避免衍生事故的发生，督促新贝环保公司妥善做好家属安抚工作。 事故造成1人死亡。具体情况为：郭某，男，56岁，河南省人。 （一）事故直接原因 事故调查组结合现场勘验、询问笔录、查阅资料等综合分析，本次事故的直接原因是浆水池防护措施不到位，具体情况如下： （一）浆水池防护措施不到位。经现场勘察，浆水池上方通过平放盖板进行防护，在浆水池中发现郭某时，浆水池南北各有一个盖板掉入浆水池中，南侧浆水池东北角盖板与浆水池边沿有较大缝隙，浆水池盖板未与工作台采取有效的固定措施，盖板因移动错位造成浆水池防护不到位，从而导致事故发生。 （二）浆水池盖板移动错位原因分析。一是郭某作为砂石分离机操作人员，具有巡视巡检职责，不排除郭某在巡检时发现问题在维修过程中移动盖板，未按照《砂石分离机操作规程》要求拉闸断电导致事故发生的可能；同时，不排除郭某违反《砂石分离机操作规程》要求，在作业区域内从事其他作业移动盖板导致事故发生的可能。二是南、北浆水池共用一个横梁，分别有铁杆连接扇叶插入南、北浆水池中进行搅拌，盖板一侧放置于横梁之上，扇叶在搅拌过程中受到阻力会产生较大震动导致横梁整体移动，因此不排除设备运行过程中因扇叶受阻震动造成盖板移动错位从而导致事故发生的可能；同时不排除其他原因造成盖板移动错位的可能。 （二）事故间接原因 1.事故相关单位 （1）新贝环保公司 未按照法律法规要求对作业人员进行安全生产教育培训，导致作业人员安全意识淡薄，不熟悉操作规程要求，不能及时发现作业现场存在的安全隐患。 作业现场安全管理缺失。事发时仅有郭某一人在现场作业，无人对郭某的作业行为进行全程监管，未能第一时间发现郭某掉入浆水池并采取救援措施。 未实施本单位安全生产管理制度。该单位主要负责人不熟悉本单位安全生产管理制度的具体情况，不清楚安全生产管理制度是否制定，导致各项规章制度形同虚设。 （2）北京懋隆公司 北京懋隆公司未按照《安全协议书》要求对新贝环保公司的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，未及时发现事发现场仅郭某一人作业的事故隐患。 2.属地政府 事故调查组通过查阅黄村镇提交的履职材料，认为黄村镇已经履行相关职责。 （三）事故性质 调查认定，大兴黄村新贝环保公司“11·11”一般淹溺事故是一起一般生产安全责任事故。 （一）建议给予行政处罚（处理）的单位 新贝环保公司未按照法律法规要求对作业人员进行安全生产教育培训，未采取技术、管理措施及时发现并消除浆水池防护措施不到位、作业现场安全管理缺失、未实施本单位安全生产管理制度的事故隐患。该单位的以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由区应急局对该单位处以三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。 北京懋隆公司未按照《安全协议书》要求对新贝环保公司的安全生产工作统一协调、管理，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定，建议由区应急局对该单位处以五万元以下罚款的行政处罚。 （二）建议给予行政处罚（处理）的人员 卢某，新贝环保公司主要负责人。未实施本单位安全生产管理制度，未实施本单位的安全生产教育培训计划，未及时消除作业现场安全管理缺失的事故隐患，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（三）项、第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急局对其处以上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。在接到事故报告后，未立即上报当地负有安全生产监督管理职责的部门，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定，建议由区应急局对其处以上一年年收入百分之六十至百分之一百罚款的行政处罚。事故发生后，卢某未妥善保护事故现场，组织人员将死者拉至房山暂住地，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第十六条第一款的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（二）项的规定，建议由区应急局对其处以上一年年收入百分之六十至百分之一百罚款的行政处罚。综上，建议区应急局对其处以上一年年收入百分之百分之一百六十至百分之二百四十罚款的行政处罚。 彭某，北京懋隆公司生产经理，未按照《安全协议书》要求对新贝环保公司的安全生产工作统一协调、管理，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定，建议由区应急局对其处以一万元以下罚款的行政处罚。 （一）新贝环保公司。要自行成立事故调查小组，对此次事故开展调查处理，举一反三，深刻吸取事故教训；要严格落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产规章制度，确保各项制度符合本单位实际经营状况，督促作业人员严格遵守；要加强安全生产教育培训工作，掌握安全知识技能，提高隐患排查能力，能够及时发现并消除隐患问题；要进一步加强作业现场的安全管理，制定行之有效的安全防护措施并严格执行，严厉制止违章作业行为，杜绝此类事故再次发生。 （二）北京懋隆公司。要进一步加强对发包项目的管理，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行检查，发现安全问题及时督促整改；要进一步细化安全生产管理职责，责任到人，加强监督检查，确保各项规章制度落实到位。 （三）黄村镇。要深刻汲取此次事故教训，举一反三，落实属地安全监管职责；要进一步督促辖区企业落实安全生产主体责任，压实各方安全责任，加强对机械设备的管理，强化作业人员的安全教育培训，确保作业人员持证上岗，熟知各项操作要求并严格遵守，提高施工作业现场隐患排查频次，严防生产安全事故的发生。