大安市戈壁能源公司“4·8”一般窒息事故调查报告
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大安市戈壁能源公司“4·8”一般窒息事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8930 抓取时间：2026-10-19 一、事故档案信息 事故地点 中国吉林省白城市大安市戈壁能源公司采油三队DJ23-18平台 发生时间 2023-04-08 00:00:00 涉事单位 戈壁能源公司 事故类型 中毒和窒息 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 金属非金属矿山 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 132.74732 行政区域 中国,吉林省,白城市,大安市 详细时间 19:20:00 二、事故概况 2023年4月8日19时20分许，大安市戈壁能源公司采油三队DJ23-18平台，发生一起一般窒息事故，造成1名现场作业人员坠入罐内窒息死亡，直接经济损失1，327，473.23元。 三、调查报告正文 （一）事故发生单位及其相关概况 1.戈壁能源公司基本情况 戈壁能源公司于2012年12月在吉林省大安市注册成立，隶属于MI能源控股有限公司，负责大安项目的油田开发工作。是与中石油合作进行石油、天然气开发、生产及销售的石油公司。公司于2013年7月9日取得北京中油健康安全环境认证中心QHSE管理体系认证证书。公司住所：吉林省大安市四棵树乡建设村西，法定代表人惠殿全，现有职工990人，下设7个采油站队（二级单位），戈壁能源公司与吉林油田合作区面积244平方千米，累计探明含油面积191.08平方千米，累计探明石油地质储量9646.89万吨，动用含油面积123.83平方千米。公司设有采油队部7个，油水间46座。截止到2023年4月末，公司总井数2673口，其中采油井2039口，注水634口。统一社会信用代码：912200000597504715,有效期：2012年12月13日至2028年2月9日，是外国（地区）企业在中国境内从事经营活动的合资企业。 公司经营范围：与中石油合作进行勘探、开采（吉林大安油田生产期）。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动) 2.相关人员情况 （1）车松林（死者）男，44岁，身份证号：220882197908201330，现住址：大安市联合乡二龙山村，戈壁能源公司采油三队在岗员工。 （2）王英发，男，身份证号：222324197205193515，家庭住址：吉林省松原市宁江区滨江家园西区5#楼1单元502室，戈壁能源公司采油三队队长（主要负责人）。 （3）蔡志勇，男，身份证号：222324197606180256，家庭住址：吉林省松原市油田科苑小区12#楼1单元402室，戈壁能源公司采油三队副队长（安全管理人员）。 （二）事故发生单位安全管理情况 1.生产工艺流程 通过抽油机往复运动将地下工作筒内原油由油管上提至井口，原油通过井口一次生产阀门进入单井罐。再由采油工给单井罐加温并将原油装入罐车运往联合站或中转站。 2.事发部位情况 DJ23-18平台隶属于戈壁能源公司采油三队，平台主要由1人（车松林）24小时在岗看守，当前看管采油平台2口 （DJ23-18、DJ+23-16），现场配备4个单井罐（其中有1个单井罐闲置不用）。每个单井罐容积：20m³。2023年4月8日DJ23-18日产液5.77吨，日产油1.81吨，综合含水68.68%；DJ+23-16日产液0.82吨，日产油0.21吨，综合含水74.47%。4天外运一次。 3.安全管理情况 戈壁能源公司采油三队设置了安全管理机构，明确主要负责人为王英发，安全负责人为蔡志勇（安全管理人员），有任职文件和安全职责分工。该单位对员工安全教育培训不到位，从业人员车松林安全教育培训试卷分数较低87、76、66.5，试卷无日期，未针对工种分级分类开展安全教育培训。DJ23-18平台周边无监控设施，采油平台单人看守，出现任何问题隐患无法及时发现制止，日常管理存在盲区。 （一）事故发生经过 2023年4月8日11时20分，采油工车松林操作DJ23-18平台单井罐外运（此区域信号不良），外运车辆为国泰石油公司吉G59003,司机胡春丰，13点打油结束，测量运油罐车罐内液位高度147CM，外运单由车松林本人签字。18时30分，车松林家属来到DJ23-18单井班组，说是从中午11点多就联系不上这个人了，随即和副班长梁文臣在管辖平台范围内找人，在找了将近1小时后，梁文臣发现平台罐上有红色安全帽，并上罐查看，发现罐盖已拆除，在罐口使用量油钎在罐内查探，看到车松林在单井罐中，当时测量罐内液面高度40CM，入口内径为43CM。 （二）事故救援情况 1.事故信息接报及响应情况 2023年4月8日19时24分，戈壁能源公司采油三队队长王英发接到DJ23-18平台井组副班长梁文臣电话进行报告，车松林在DJ23-18平台单井罐中，随即报告副队长蔡志勇，马上赶赴现场组织救援。至19时44分副队长电话报告王英发并证实车松林在罐内，同时上报公司值班领导。19时47分蔡志勇拨打0436-110进行报警。20时30分左右，大安市公安局与大安市消防队到达现场进行救援，20时50分左右救护车到达现场。经公安消防组织救援，22时20分左右将车松林由罐内救出，22时25分经法医现场认定车松林死亡。23时15分公安机关现场调查结束，解除现场封锁，允许人员离开现场，23时50分白城市应急管理局将事故情况上报白城市政府分管副市长。 2.事故现场应急处置情况 事故发生后，110、120在接到报警后均第一时间赶到事故现场，并对原始现场进行现场勘验。 3.医疗救治和善后情况 事故发生后，市、县两级政府非常重视，指派专人负责协调相关企业与死者家属进行沟通，积极对死者家属进行安抚，稳定死者家属情绪，大安戈壁能源公司与死者赔偿问题正在协商当中。 4.事故应急处置评估 事故发生后，现场工作人员及时进行了救治，并拨打110、120等救援电话。企业在事故信息报告期限内及时上报应急管理部门，信息传递及时。 事故造成车松林1人死亡。 直接经济损失1，327，473.23元。 （一）事故直接原因 在作业过程中，车松林在无人指使，公司操作规程无单井罐内部操作工序情况下，私自打开单井罐入孔盖，经专家分析，是由于车松林个人违章造成窒息死亡。 （二）事故间接原因 1.戈壁能源公司采油三队安全生产主体责任不到位 （1）员工安全意识淡薄，安全教育培训不到位。 该队日常安全教育培训开展不力，员工安全意识淡薄。对从业人员车松林安全教育培训试卷分数要求较低，分别为87、76、66.5，安全教育培训试卷无日期，未根据岗位工种分级分类开展安全教育培训。操作人员在无作业工序的情况下，私自打开入孔盖，违反操作规程。 （2）全员安全生产责任制不到位。 在日常安全管理过程中，未发现在岗员工违反操作规程作业，监督检查力度不足，导致员工违规作业现象没有及时发现制止，未真正将隐患排查工作落实、落细。 （三）事故性质 大安市戈壁能源公司“4·8”一般窒息事故是一起因个人违章造成的生产安全责任事故。 （一）因在事故中死亡免于追究责任人员 车松林，男，群众，戈壁能源公司采油三队在岗员工。安全意识淡薄，自我保护意识差，在无人指使，公司操作规程无单井罐内部操作工序情况下，因个人违章行为造成窒息死亡，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。 （二）对有关公职人员的处理建议 辛永吉，男，中共党员，白城市应急管理局基础科科长，负责煤矿、非煤矿山、危险化学品、化工（医药）、烟花爆竹等行业领域安全生产监督管理工作。陆上石油开采期间，能够按照上级工作要求和分管领导工作部署，在重点时段、重大节假日完成各项安全监管工作，能够按照年度执法检查计划完成各时间节点的检查任务，帮助企业完成风险评估验收，对排查出的隐患能够做到闭环管理。建议对其局内通报，全局书面检讨。 （三）对事故有关责任人员和责任单位行政处罚建议 1.对有关责任人员的行政处罚建议 （1）王英发，男，中共党员，戈壁能源公司采油三队队长（主要负责人），负责DJ23-18平台全面工作。未履行主要负责人安全生产管理职责，对采油三队安全生产管理工作中存在的安全隐患和安全管理人员履职不到位的问题失察，导致发生生产安全事故。依据《安全生产法》第九十五条第一款的规定，对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。 （2）蔡志勇，男，中共党员，戈壁能源公司采油三队副队长(安全管理人员)，未能履行安全生产管理职责，对员工安全教育培训不到位，未发现员工违反操作规程的问题隐患，导致发生安全生产事故。依据《安全生产法》第九十六条，对其处上一年年收入百分之五十的罚款。 2.对有关责任单位行政处罚建议 戈壁能源公司，未落实企业安全生产主体责任，违反《安全生产法》，导致发生生产安全事故，由白城市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第一款的有关规定，对其进行行政处罚。发生生产安全亡人事故，取消三级标准化企业资格。 3.其他处理建议 （1）白城市应急管理局：经查，白城市应急管理局对石油开采监管工作先后下发了《白城市应急管理局关于印发2021年非煤矿山监管工作要点的通知》、《白城市应急管理局关于印发全市危险化学品生产经营、石油天然气开采和管道输送等企业有毒有害易燃易爆场所安全专项排查整治工作方案》、《白城市应急管理局关于印发白城市化工（危险化学品）、医药、烟花爆竹安全“百日整治”行动实施方案的通知》、《白城市应急管理局关于印发2023危险化学品安全监管工作要点和危险化学品企业装置设备带“病”运行安全专项整治等5个工作方案的通知》，并落实《吉林省应急管理厅关于委托做好陆上石油天然气开采安全风险评估执法验收工作的函》。石油开采作业期间，白城市应急管理局安全生产基础科不定期到戈壁能源公司开展安全督导检查，督促检查安全隐患整改到位，实现安全监管闭环管理，履行了安全生产监督管理职责。 （一）戈壁能源公司 1.按照“四不放过”的原则，对公司所有人员进行“举一反三”的安全警示教育，吸取事故教训，认真落实安全生产主体责任，严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，切实加强全员、全方位、全过程的安全管理，增强安全意识，切实提高单位的安全管理水平，防范类似事故发生。 2.应组织完善本单位安全生产规章制度和操作规程；制定作业期间检查制度；督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。 3.全面分析排查设备设施和作业现场存在的风险和安全隐患。强化管理措施，对生产区域加设监控装置，做到在线监控无死角、无盲区，堵塞安全漏洞。 （二）白城市应急管理局 作为安全生产监督管理部门，要进一步履行对企业的安全监管职责，加强安全生产的监管检查力度，帮助企业提高安全管理人员的管理能力，促进企业安全管理水平持续向好。