天津河东天津铁厂有限公司“5·24”一般高处坠落事故调查报告
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天津河东天津铁厂有限公司“5·24”一般高处坠落事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6648 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 天津铁厂有限公司烧结厂 发生时间 2023-05-24 00:00:00 涉事单位 天津铁厂有限公司烧结厂 事故类型 高处坠落 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 冶金 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 151.0528 行政区域 中国,天津,天津市,河东区 详细时间 2023年05月24日23时20分 二、事故概况 2023年5月24日23时20分左右，河北省邯郸市涉县天津铁厂有限公司烧结厂发生一起一般高处坠落事故，造成1名工人死亡,直接经济损失（不含事故罚款）约151.0528万元。 三、调查报告正文 （一）事故发生单位情况 天津铁厂有限公司（以下简称“天铁公司”），成立日期：1990年3月5日；法定代表人：徐灯亮；企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；住所：河北省邯郸市涉县更乐镇；注册资本：701039.482794万人民币；经营范围：生铁、钢锭、钢坯、钢材、焦炭、炼焦副产品、化肥（硫酸铵）、水渣、铁合金冶炼、球墨铸铁、自产产品及相关技术的出口业务；总图规划、工程测量、工程咨询（按资质限分支经营）固定电话业务务、宽带业务、计算机系统服务、营业收费、内部电信通信业务及代办代收电信通信业务、内部闭路电视、计量检斤服务（限分支经营）黑铁泥加工、生产、销售生产科研所需的原辅材料、机械设备仪器仪表、零配件及相关技术的进口业务、进料加工和三来一补业务、房屋出租、物资储存、运输、供热服务；工业用水、电供应服务；水电设备维修；普通货运、集装箱运输；客运服务；货物代理服务；货物装卸搬运服务；货物运输打包服务；物流信息服务；无缝气瓶检验；混凝土泵送；工程机械设备租赁；机动车维修；机动车辆保险代理；金属铸造设备、机械设备及配件的加工、销售；冶金设备维修、安装；矿石、石灰、烧结矿、洗油、蒸汽、工业用软化水、灭火器、废钢材、废钢坯、废有色金属（不含稀有贵金属）、废机电设备、废橡胶制品、废矿物油（不含危险化学品及易制毒品；粗苯、煤焦油、氧（压缩的或液化的）、氩（压缩的或液化的）、氮（压缩的或液化的）、煤气的销售。 （二）事故发生单位安全管理情况 事故发生在天铁公司烧结厂一料场车间10号皮带机头处，涉事生产工艺流程为：翻斗车将炼铁所需块矿和球团倒运至10号小皮带机尾漏子内，经10号小皮带、10号大皮带、11号皮带机12B皮带运至炼铁系统皮带上。针对烧结厂各岗位人员涉及的相关操作，天铁公司组织编制了《天津铁厂有限公司（烧结）厂岗位、工种安全操作规程汇编》（SJAQ-AQWJ-03），并对各岗位员工开展三级教育培训、每年再教育培训、专业技术培训和新技术、新工艺、新设备、新材料等“四新”培训。按照烧结厂安全生产工作计划要求，每周由厂长带队进行安全检查。 （一）事故发生经过 2023年5月24日22时40分，天铁公司烧结厂一料场车间运行乙班工段长张卫明通过对讲机联系同班组10号皮带岗位皮带工赵德国去会议室打扫卫生，赵德国收到后，张卫明先行前往会议室门口等待，20分钟后张卫明仍未见赵德国，随即用对讲机再次呼叫赵德国，未收到回应，拨打赵德国手机也无人接听。张卫明让同班组皮带工韩彦兵到10号皮带附近寻找赵德国，23时20分左右，韩彦兵到达10号皮带机头处后发现机头下料漏斗防尘罩门敞开，进入防尘罩内查看，因光线昏暗未发现赵德国。随后韩彦兵沿楼梯下至10号大皮带层，发现赵德国头朝西、脚朝东俯卧在10号大皮带带面上，位于10号皮带机头下料漏斗下方。经现场勘验、询问有关人员和综合分析，事故调查组认定：赵德国于22时40分至23时之间，在对10号皮带进行巡检时，进入10号皮带机头下料漏斗防尘罩内，从下料漏斗坠至（坠落高度约2.35米）10号大皮带上导致死亡。 （二）事故救援情况 赵德国被救出后立即由120救护车送至天铁医院抢救，并于5月25日0时40分经抢救无效死亡。2023年6月18日，天铁公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致，签订赔偿协议，善后工作已完成。 本次事故造成1人死亡：赵德国，男，45岁，天津市河东区天铁街人。 死亡人员赔偿费用合计约151.0528万元。 （一）事故直接原因 赵德国违反本单位安全操作规程，巡检时未在安全通道上行走，违规进入皮带机头下料漏斗防尘罩内，从下料漏斗坠落至10号大皮带带面上，是导致事故的直接原因。 （二）事故间接原因 1.天铁公司烧结厂落实安全风险分级管控工作不到位，未对皮带机头下料漏斗高处坠落风险进行辨识，并制定相应防范措施。 2.天铁公司烧结厂落实事故隐患治理工作不到位，未及时发现并处置10号皮带机头下料漏斗处安全防护设施缺失、防尘罩门未锁闭的安全隐患。 3.天铁公司烧结厂落实班组人员互保、联保工作不力，在未落实安全互保、联保职责的情况下，放任作业人员进行单人夜巡。 （三）事故性质 经调查认定，“5·24”事故是一起因作业人员违章作业、企业安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。 （一）因在事故中死亡免予追究责任人员 赵德国违反本单位安全操作规程，违章冒险作业，对本起事故负直接责任，鉴于本人已死亡，免予追究其责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.天铁公司 烧结厂上级单位，指导、督促烧结厂安全生产工作不力，导致安全风险分级管控工作不到位、安全防护设施缺失和班组互保、联保工作不力等问题持续存在，直至事故发生，对事故发生负有责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由河东区应急管理局对天铁公司处以一百万元人民币罚款的行政处罚。 2.徐灯亮 天铁公司法定代表人、主要负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，建议由河东区应急管理局对徐灯亮处以2022年年收入百分之四十的罚款，共计人民币140670.24元。 （三）其他处理建议 1.马建军 天铁公司烧结厂厂长，落实安全管理职责不到位，对事故发生负有领导责任，建议给予撤职处分。 2.邢学军 天铁公司烧结厂一料场车间主任，落实安全管理职责不到位，对事故发生负有直接领导责任，建议给予撤职处分。 3.胡纳新 天铁公司安全技术部部长，指导、督促炼铁厂安全生产工作不到位，对事故发生负有领导责任，建议给予撤职处分。 4.天铁公司其他有关责任人员 针对事故中落实安全生产职责不到位的其他有关责任人员，建议天铁公司按照本单位相关考核规定，给予相应处分。 （一）天铁公司要持续完善安全风险分级管控机制，健全安全风险辨识和防范措施。要进一步提升风险辨识的针对性和实用性，结合本单位岗位作业和设备设施运行实际，深入开展作业风险和设备设施风险辨识工作，科学制定行之有效的防范措施，坚决避免作业场所风险点未辨识、防范措施缺失的情况再次发生，切实提升企业本质安全水平。 （二）天铁公司要持续加大隐患排查治理工作力度，举一反三，重点针对作业场所和设备设施安全防护工作开展全面排查治理，特别是下料口等事故高发点位，按国家相关标准要求全部加装护栏或格栅等防护设施，对设有防尘罩的皮带机头下料漏斗等部位，防尘罩门应上锁并在显著部位悬挂警示标志，钥匙由专人保管，非必要情况不得进入防尘罩内部区域。 （三）天铁公司要树牢安全生产底线、红线意识，落实安全生产主体责任。要切实吸取事故教训，清醒认识到本单位安全生产形势的复杂性和严峻性，针对短时期内连续发生事故的恶劣情况进行深刻总结反省，企业主要负责人和各级管理人员要严格履行安全生产职责，认真查找、反思安全生产工作的薄弱环节，提出切实可行的整改方案，层层压实安全生产责任，加强作业人员安全生产教育培训工作力度，完善安全生产监督考核机制，全面提升全员安全生产意识和能力。 （四）各有关单位要严格执行对事故责任单位和责任人员的处理意见，切实落实事故调查报告提出的防范措施，并于政府对本报告批复之日起45日内，将上述工作落实情况形成书面文件（附佐证材料），报区应急管理局备案。