天津河东天铁热轧板有限公司“3·1”一般高处坠落事故调查报告
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天津河东天铁热轧板有限公司“3·1”一般高处坠落事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7340 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 天津河东天铁热轧板有限公司 发生时间 2024-03-01 00:00:00 涉事单位 天津河东天铁热轧板有限公司 事故类型 高处坠落 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 有色 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 160 行政区域 中国,天津,天津市,河东区 二、事故概况 2024年3⽉1⽇10时40分，天铁热轧板有限公司净化车间1名钳⼯通过办公楼⼆层防火挑檐关闭供热蒸汽阀⻔时，从防火挑檐坠⾄地⾯，经抢救无效死亡。 三、调查报告正文 1.事故发生单位 天铁热轧板有限公司（以下简称热轧公司），成立于2004年12月28日，法定代表人宋海旺，实际负责人王连全，注册资本571914.945961万元人民币，统一社会信用代码911304267713108406。企业地址位于河北涉县井店镇，所属行业为黑色金属冶炼和压延加工业，经营范围包含：许可项目：建设工程设计；道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：钢压延加工；钢、铁冶炼；炼焦；选矿；金属材料制造；耐火材料生产；建筑用钢筋产品销售；冶金专用设备制造；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；发电技术服务；普通机械设备安装服务；金属制品修理；电气设备修理；装卸搬运；专业设计服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；电子过磅服务；租赁服务（不含许可类租赁服务）；煤炭及制品销售；高性能有色金属及合金材料销售；金属制品销售；金属材料销售；金属结构销售；机械电气设备销售；电子专用材料销售；耐火材料销售；冶金专用设备销售；石灰和石膏销售；建筑材料销售；非金属矿及制品销售；专用化学产品销售（不含危险化学品）；货物进出口。 2.事故发生单位安全管理情况 热轧公司编制了《天铁热轧板有限公司炼钢厂安全生产责任制》，并组织涉事作业人员签订了安全生产承诺书；建立了本单位安全生产风险管控和事故隐患隐患治理双重预防机制，针对净化车间相关作业和设施部位形成了《净化车间风险管控清单》和《净化车间双控事故隐患排查清单》；对涉事作业人员开展了三级教育培训、岗位安全职责培训和操作规程培训；事故发生前，热轧公司对净化车间组织开展了事故隐患排查和春节前安全检查等专项检查工作，形成了《节前安全综合专项检查通报》。 （一）事故发生经过 2024年3月1日上午8时许，热轧公司净化车间检修一班班长赵志刚在班前交底会上，安排班组工人王君恒、郭彦军对办公楼漏水暖气管进行维修。因控制漏水暖气管的阀门位置较高且未设置专门操作平台或扶梯，为关闭暖气管阀门，二人计划翻越办公楼二楼吊运车间主任王国晗办公室窗户，通过二楼防火挑檐行至阀门处进行操作。10时40分左右，王君恒、郭彦军到达办公室，王君恒翻越窗户前，郭彦军和正在办公室内办公的王国晗先后提醒王君恒佩戴安全绳。在郭彦君低头翻找工具时，王君恒未佩戴安全绳翻窗跳至防火挑檐，往阀门方向转身时失足从防火挑檐坠落至地面蒸汽管道支架水泥底座旁，导致头部受伤大量出血。 （二）事故救援情况 1.事故信息接报及响应情况 事故发生后，现场监护人员郭彦军立即向净化车间作业长王国庆电话报告事故情况，随后王国庆、热轧公司安全科科长肖文明等人逐级上报至热轧公司主任工程师、分管副厂长张羽。因天津铁厂有限公司安全管理部负责指导监督热轧公司的安全生产工作，10时58分，张羽向时任天津铁厂有限公司安全管理部部长刘飞报告事故情况。11时40分，刘飞向天津市公安局铁城分局电话报告称天铁热轧板有限公司1名钳工在办公楼二楼防火挑檐作业时坠落受伤，目前正在医院抢救。 自2024年3⽉1⽇10时40分事故发生，至11时40分天津市公安局铁城分局接报事故情况，符合《生产安全事故报告和调查处理条例》规定的事故报告时限要求。 2.事故现场应急处置情况 事故发生后，郭彦军和王国晗立即赶到坠落地点查看王君恒情况。随后接报赶来的王国庆和净化车间主任周记凯于10时53分拨打120急救电话，并按120急救中心要求，指挥现场人员使用担架将王君恒抬至路口处等候救护车。 3.医疗救治和善后情况 11时10分左右，120急救人员到达现场将王君恒送往涉县医院抢救。周记凯、肖文明、张羽等人在医院陪同看护，要求医院全力抢救伤员。13时10分左右，涉县医院宣布王君恒经抢救无效死亡。热轧公司与死者家属已就善后赔偿问题达成一致并签订协议，善后工作已完成。 4.事故应急处置评估 在本次事故中，热轧公司在应急救援方面处置有序、送医及时，未发生次生灾害，处置措施得当。 本次事故造成1人死亡：王君恒，男，55岁，河北省邯郸市涉县人。 依据《生产安全事故统计调查制度》和《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，该事故直接经济损失（不含事故罚款）合计160万元。 （一）事故直接原因 经现场勘察、询问有关人员和综合分析，事故调查组认定：作业人员安全意识淡薄，违章冒险作业，未佩戴安全绳在无防护设施的办公楼二楼防火挑檐从事高处作业活动，失足从防火挑檐坠落，是导致事故的直接原因。 （二）事故间接原因 1.涉事阀门附属设施缺失。涉事阀门位置存在高处坠落风险，未设置扶梯、平台、围栏和系挂装置等附属设施，不便于人员操作、检查和维修。 2.事故发生单位落实事故隐患排查治理工作不到位。未及时发现并消除涉事阀门附属设施缺失的事故隐患。 3.事故发生单位对涉事高处作业危险因素分析不到位。开展高处作业前，未及时发现并清除涉事防火挑檐处堆积杂物阻碍作业人员通行的事故隐患。 4.高处作业监护不到位。监护人员除口头提醒高处作业人员佩戴安全绳外，未采取有效措施制止作业人员的违章作业行为。 （三）事故性质 经调查认定，“3·1”事故是一起因作业人员违章作业、作业单位安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。 （一）因在事故中死亡免予追究责任人员 王君恒安全意识淡薄，违章冒险作业，对本起事故负有直接责任，鉴于本人已死亡，免予追究其责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.热轧公司 落实事故隐患排查治理和高处作业危险因素分析工作不到位，对事故发生负有责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由河东区应急管理局对热轧公司处以30万元人民币罚款的行政处罚。 2.王连全 热轧公司总经理助理（主持工作）、炼钢厂厂长，作为该公司主要负责人，督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生；以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由河东区应急管理局对王连全处以2023年年收入百分之四十的罚款，共计人民币120800元。 （三）其他处理建议 1.周记凯 热轧公司净化车间副主任（主持工作），落实安全管理职责不到位，对事故发生负有领导责任，建议热轧公司按照本单位相关考核规定，给予撤职处分。 2.王国庆 热轧公司净化车间检修作业长，落实安全管理职责不到位，对事故发生负有直接领导责任，建议热轧公司按照本单位相关考核规定，给予撤职处分。 3.肖文明 热轧公司安全科科长，落实安全管理职责不到位，对事故发生负有管理责任，建议热轧公司按照本单位相关考核规定，给予降职处分。 4.张羽 热轧公司热轧公司主任工程师、分管副厂长，落实安全管理职责不到位，对事故发生负有领导责任，建议热轧公司按照本单位相关考核规定，给予相应处分。 5.郭彦军 热轧公司净化车间工人，落实高处作业监护职责不到位，对事故发生负有责任，建议热轧公司按照本单位相关考核规定，给予相应处分。 6.热轧公司其他有关责任人员 针对事故中落实安全生产职责不到位的其他有关责任人员，建议热轧公司按照本单位相关考核规定，给予相应处分。 （一）重拳整治违章作业。事故死者曾先后接受本单位三级教育培训、岗位安全职责培训和操作规程培训并签订安全生产承诺书，但是，其仍在监护人员提醒佩戴安全绳的情况下，无防护冒险作业，导致事故发生。这反映出在日常作业活动中，部分作业人员安全意识淡薄，在偶发性违章作业侥幸未造成事故的情况下，自以为“艺高人胆大”，各类走捷径、图省事的违规操作层出不穷，形成习惯性违章，最终酿成事故。针对上述问题，热轧公司要在持续加大从业人员安全教育和培训工作力度的基础上，全面摸排本单位违章作业多发频发的从业人员，研究制定帮扶提升措施和监督考核机制，对安全意识淡薄、屡教不改的相关人员，要坚决采取再培训、调岗直至处分处理等有力措施，重拳整治违章作业行为。同时，严格奖优罚劣，既要加大对日常工作中发现的违章作业行为责任人的惩处力度，又要落实隐患举报奖励制度等有效措施，充分调动员工参与、落实安全生产工作的积极性，鼓励各岗位人员在日常作业过程中主动巡查报告事故隐患、制止违章作业行为，营造上下联动、人人参与的良好安全生产工作氛围。 （二）深入开展风险辨识。本次事故涉事暖气管道阀门位置较高，开关阀操作存在高处坠落风险，但是，企业在相关风险辨识工作中，忽视了开关阀操作中可能涉及的高处作业，导致涉事暖气阀门无扶梯、平台、围栏和系挂装置等便于高处作业的附属设施，作业人员不得不通过翻越办公室二楼窗户的方式进行操作，增加了作业风险。热轧公司要深刻吸取上述教训，严格按照安全生产相关法律法规和国家标准要求，对本单位可能涉及高处作业的生产活动深入开展风险辨识和危险因素分析，进一步完善风险管控清单和隐患排查治理清单。根据厂区内涉及高处坠落风险的设备、设施、管线和阀门等部位具体位置，设计并安装合适的扶梯、操作平台、围栏和防护装备系挂装置等附属设施，无法设置固定扶梯或平台的阀门，应配备链轮、延伸杆、活动平台或活动梯等辅助设备，并对作业平台进行定期清理维护，保障高处作业环境整洁、利于操作，确保高处作业人员安全。 （三）全面进行隐患排查。涉事暖气管道阀门附属设施缺失的事故隐患在事故发生前就已长期存在，并非突发、偶发，企业忽视了上述部位的巡查检查，导致相关隐患持续存在直至事故发生。这暴露出企业在隐患排查治理工作中，存在典型的“抓大放小”问题，巡查检查重点关注主要生产工艺设备设施的隐患问题，忽视了附属设备设施的排查治理，导致事故发生。热轧公司要举一反三，深入查找在隐患排查治理工作中存在的问题不足，进一步完善隐患排查治理制度，全面进行事故隐患排查治理工作。针对日常巡查检查工作中容易忽视的盲区死角，要在全面摸排的基础上，建立清单台账，明确责任部门（车间）和责任人，定期开展隐患排查治理“回头看”，对隐患排查虚化片面、流于形式的部门（车间）和个人，严肃追责处理，确保巡查检查不留盲区、不漏死角，查出的隐患问题逐一整改销号、形成闭环。