宁河现代产业区天津潘庄建材有限公司“4·3”一般机械伤害事故调查报告
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宁河现代产业区天津潘庄建材有限公司“4·3”一般机械伤害事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7547 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 中国天津市宁河区潘庄工业园区 发生时间 2024-04-03 00:00:00 涉事单位 天津潘庄建材有限公司 事故类型 机械伤害 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 建材 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 145 行政区域 中国,天津,天津市,宁河区 二、事故概况 2024年4月3日16时50分许，位于天津市宁河区现代产业区的天津潘庄建材有限公司B1车间内，机修工何某乙在进行料仓振动器焊接作业过程中，控制室的操作工在未确认检修作业是否完成的情况下，启动传送带。传送带将何某乙带倒后将其挤压穿过传送带导向轮，导致何某乙受伤，后经抢救无效死亡，直接经济损失（不含事故罚款）145万元。 三、调查报告正文 （一）事故相关单位概况 1.天津潘庄建材有限公司（以下简称潘庄建材） 天津潘庄建材有限公司，企业类型为有限责任公司（法人独资），位于天津市宁河区潘庄工业园区，是一家以从事非金属矿物制品业为主的企业。经营范围：一般项目：水泥制品制造；水泥制品销售；轻质建筑材料制造；砼结构构件销售；建筑砌块销售；建筑材料销售；机械设备租赁；非居住房地产租赁；非金属矿及制品销售；非金属矿物制品制造；固体废物治理；建筑废弃物再生技术研发；非金属废料和碎屑加工处理；专用化学产品销售（不含危险化学品）；专用化学产品制造（不含危险化学品）；再生资源销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：建设工程施工；道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） （二）涉事人员相关情况 1.韩某某，男，系潘庄建材主要负责人，负责公司全面工作，事发时不在事故现场。 2.牟某某，男，系潘庄建材车间主任，负责公司生产工作，事发时不在事故现场。 3.莫某某，男，系潘庄建材机电主管，负责公司设备的维修保养，事发时不在事故现场。 4.徐某某，女，系潘庄建材安全文员，负责公司安全文件资料、公司级的安全教育培训，事发时不在事故现场。 5.王某甲，男，系潘庄建材普工，负责巡线工作，事故发生时在现场。 6.王某乙，女，系潘庄建材搅拌工、事发时传送带启动者，负责电脑控制搅拌混凝土，事故发生时在搅拌楼控制室。 7.何某甲，男，系潘庄建材后勤经理。 8.何某乙，男，系潘庄建材机修工、死者，原为该公司职工，长时间休假后，于2024年3月9日重新入职潘庄建材上班。 （三）作业基本情况 B1车间料场5号仓电子秤的振动器开焊，何某乙坐在停车状态下的传送带上进行焊接作业，作业点位图片如图1。 （一）事故发生经过 2024年4月3日15时许，王某甲按照工作内容进行巡线作业，发现B1车间料场5号仓的振动器开焊，便通过对讲机报备需要机修工进行维修，对讲机频道所有人都可接听信息。 同一时间，莫某某带队维修外场成品库钢丝绳断裂的行车。莫某某得知需要维修振动器的消息后，在机修部的微信群中发消息，让空闲的员工去维修，未有人回复。 王某甲通过对讲机报备需要机修工维修后，告诉王某乙，有维修工作，需要停车。王某乙告诉王某甲需要询问班组长，王某甲与班组长王会顺对接，在完成当前生产内容后，传送带可停车。之后王某甲一直在5号仓位置。 16时10分许，何某乙自行前往B1车间5号仓。抵达5号仓位置时，传送带已停车，其利用对讲机与搅拌楼通话，告知搅拌楼待维修完成后再进行开车，王某乙应允。随后，何某乙做好焊接接电的准备工作后，坐在停车的紧挨着5号仓电子秤底部出料口的传送带上，对开焊的振动器进行焊接。 焊接作业开始30分钟许，振动器开焊处仍有2cm左右未焊接完成，何某乙坐在原位更换焊条。 16时50分许，何某乙完成焊条更换。同一时间，王某乙通过监控看到有一模具通过生产线进入B1车间，同时对讲机有声响，王某乙在未听到具体的声音内容下，点开传送带开关，进行开车。何某乙被突然运转的传送带带倒，王某甲立刻通过对讲机向搅拌楼喊停，几秒钟后，传送带停止。此时何某乙位于传送带上坡处左起第二根支柱处（距离护笼左起210cm处），头向传送带运动的反方向、自腰部身体成折叠状，两腿呈一字型卡在传送带护笼两侧的支架空隙中。 （二）事故救援情况 1.事故报告及应急救援处置情况 4月3日16时50分左右，传送带突然启动，何某乙被带倒，王某甲立即呼喊搅拌楼控制室进行停车。 4至5秒钟后，传送带停车，何某乙位于传送带上坡处左起第二根支柱处（距离护笼左起210cm处），头向传送带运动的反方向、自腰部身体成折叠状，两腿呈一字型卡在传送带护笼两侧的支架空隙中。王某甲将其身体舒展开，并找寻梯子与工友，将其从传送带上架到平地。 17时30分许，B1车间生产主任张某某向牟某某打电话报告事故发生，生产经理向韩某某打电话报告事故发生。潘庄建材组织人员开车将何某乙送医救治，同时拨打120，120急救车于赶赴潘庄建材途中接到何某乙，将其送至潘庄医院救治。 18时许，何某乙经抢救无效死亡。 18时50分许，何某甲拨打110报告事故发生。 2.事故报告及应急救援处置情况评估 在本次事故应急救援处置过程中，应急处置较为迅速，没有发现应急处置过程存在其他问题。潘庄建材向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故超过1小时，迟报该起事故。 事故造成1人死亡。 事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为145万元人民币。 （一）事故直接原因 事故发生的直接原因是王某乙在未确认检维修工作是否完工的情况下，启动的传送带，运转的传送带将何某乙带倒，受到设备挤压，不治身亡。 通过事故现场勘查、询问等资料分析，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响，未产生不良社会舆论。 （二）事故间接原因 造成本次事故的间接原因为潘庄建材安全主体责任落实不到位，主要负责人法定安全管理职责履行不到位，具体表现如下。 潘庄建材安全生产主体责任落实不到位。企业安全操作规程不健全，未制定关于搅拌楼控制室的安全操作规程，机修工安全操作规程制定不完善；未建立检维修作业审批制度，未明确检维修作业需采取断电等安全措施；企业安全培训教育未落实，未对新入职人员开展车间级、班组级安全教育；企业隐患排查治理不到位，日常排查未发现检维修作业未履行“挂牌上锁”、搅拌楼控制室安全操作规程缺失、何某乙未持特种作业操作证从事焊接工作的问题。 韩某某法定安全管理职责履行不到位。韩某某作为潘庄建材的主要负责人，对主要负责人安全生产法定职责不清，未编制搅拌楼控制室安全操作规程；未落实安全生产教育和培训计划；未能发现搅拌楼控制室安全操作规程的缺失、特种作业人员未持证上岗的问题，未及时跟进机修工安全操作规程更改情况，及时整改消除隐患。 （三）事故性质 宁河现代产业区天津潘庄建材有限公司“4·3”事故是一起因职工无章可循造成的一般机械伤害生产安全责任事故。 （一）责任单位 1.潘庄建材 安全生产主体责任落实不到位。企业安全操作规程不健全，未建立检维修作业审批制度，未明确检维修作业需采取断电等安全措施，企业安全培训教育未落实，企业隐患排查治理不到位，对事故发生负有责任。建议由天津市宁河区应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》的相关规定，对其处50万元人民币罚款的行政处罚。 （二）责任人员 1.潘庄建材主要负责人韩某某 韩某某作为潘庄建材的主要负责人，法定安全管理职责履行不到位，未编制搅拌楼控制室安全操作规程，未落实安全生产教育和培训计划，未能发现搅拌楼控制室安全操作规程的缺失、特种作业人员未持证上岗的问题，未及时跟进机修工安全操作规程更改情况，及时整改消除隐患；事故上报时间超过1小时，迟报该起事故。建议由天津市宁河区应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》的相关规定，对韩某某依法处2023年度年收入百分之六十罚款的行政处罚。 （一）提高认识,落实安全生产主体责任。 潘庄建材及其主要负责人要深刻吸取事故教训，以事故暴露出的安全操作规程制定不到位、安全培训教育落实不到位、隐患排查治理不到位等问题为切入点，对照《中华人民共和国安全生产法》《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律法规开展全面自查，开展全员安全生产教育，细化安全生产管理，完善作业过程监管，“软件”“硬件”两手抓，以此为契机提升安全生产水平，落实安全生产主体责任。 （二）强化意识,落实属地监管责任。 现代产业区要认真吸取事故教训,强化属地监管意识，组织辖区内企业召开事故警示教育大会，传达事故案例，宣贯工贸企业“十项禁令”。深化企业安全监管，以安全生产治本攻坚三年行动为纲，分析研判辖区内企业安全风险，组织业务骨干、专家团队对企业进行“把脉问诊”，深查企业重点工艺岗位，深挖企业涉重大事故隐患场所，提出行之有效的解决措施，确保辖区内安全生产形势稳定向好。 （三）吸取教训,落实工贸企业“十项禁令”。 分析研判近年事故所暴露出的共性隐患问题，协同各街镇、园区编撰并印发安全生产事故警示教育案例，将事故警示传达至每家企业。以多种形式持续强化工贸企业“十项禁令”宣贯，督促企业学习掌握并张贴“十项禁令”内容，让“十项禁令”在员工目光所及之处，使作业人员广泛了解“十项禁令”相关工作要求，时刻对照，规范自身行为，从源头上减少和杜绝不安全行为发生，不断提高安全潜意识，形成安全惯性思维，保证现场安全生产，从而有效防范类似事故的发生。