宜昌枝江湖北欧某有限公司“12·19”一般其他伤害事故调查报告
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宜昌枝江湖北欧某有限公司“12·19”一般其他伤害事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=9317 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 宜昌枝江湖北欧某有限公司 发生时间 2023-12-19 00:00:00 涉事单位 宜昌枝江湖北欧某有限公司 事故类型 其他伤害 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 机械 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 153 行政区域 中国,湖北省,宜昌市,枝江市 详细时间 16:16:00 二、事故概况 2023年12月19日16时16分许，宜昌枝江湖北欧某有限公司工人在轻钢车间内作业时，发生一起一般其他伤害事故，致一人死亡，直接经济损失153万元。 三、调查报告正文 （一）事故发生单位及相关单位基本情况 1.湖北欧某有限公司基本情况。湖北欧某有限公司（以下简称“欧某公司”），成立于2010年3月3日，统一社会信用代码：914205****71R，注册资本5000万元人民币，法定代表人吴某（欧某公司总经理，同时为湖北欧某有限公司装配式构件分公司安全领导小组组长），注册地址：湖北枝江经济开发区某号；经营范围:金属结构制造;对外承包工程;建筑劳务分包等。欧某公司设立之初就在注册地枝江市某镇建立了钢结构生产基地。随着业务发展，欧某公司现有独资（控股）子公司2个，专业及区域分公司6个，总部办公地址设在宜昌市伍家岗区鑫鼎大厦。 2.湖北欧某有限公司装配式构件分公司基本情况。湖北欧某有限公司装配式构件分公司（以下简称“装配分公司”），属于湖北欧某有限公司的下属分公司，不具有法人资格，成立于2018年9月11日，统一社会信用代码：914205****94N，负责人吴某，注册地址：湖北枝江经济开发区某路以北；经营范围:钢结构工程设计、制作；钢桁架及其零配件研发、设计、制作、销售；普通机械设备（不含汽车）、机电设备（不含特种设备）生产、加工等。装配分公司负责管理欧某公司的钢结构生产基地，对外称为生产工厂。装配分公司实际负责人、安全领导小组副组长为彭某某，装配分公司安全管理人员为刘某。 装配分公司有轻钢车间、重钢车间等4个车间。2022年10月29日，死者闫某某与欧某公司续签了劳动合同，合同有效期3年，工作岗位为操作工，在轻钢车间下料工段作业。 （二）事故发生单位安全管理情况 欧某公司任命生产总监兼任装配分公司经理全面负责其安全生产管理，配备了安全管理人员。装配分公司成立了安全领导小组，建立了全员安全生产责任制，并逐级签订了安全生产责任书，制定了安全管理制度和岗位操作规程，建立了双重预防机制，制定了风险分级管控制度和管控清单，开展安全检查和巡查，并建立了隐患排查治理台账。 为加强公司管理，2023年9月1日欧某公司启动装配分公司改革，改革小组由彭某某牵头负责。在原生产总监胡永红于当月离职至事故发生时，公司未任命新的生产总监。彭某某为装配分公司实际负责人。2023年11月8日，装配分公司安全领导小组组长、副组长分别调整为吴某、彭某某。 2023年事故发生时，生产工厂有员工110余人，劳动组织为两班制（早班8:00-17:00，晚班17:00-23:00），生产以早班为主。 （三）属地安全监管情况 2022年12月，枝江市人民政府批复同意调整部分规上企业归属地。自2023年1月1日起，欧某公司安全监管工作由某镇负责。 根据中共某镇委员会《关于调整镇领导班子成员工作分工的通知》（仙发〔2023〕6号），镇党委书记梅某主持镇党委全面工作，镇长盛某某主持镇政府全面工作，梅某和盛某某互为AB角，副书记、副镇长余某分管安全生产、应急管理工作。镇安全生产委员会办公室有3名工作人员。2023年，某镇将欧某公司作为镇属规模企业纳入监管，监管方式为镇安委办和聘请第三方专家开展安全检查，全年开展安全检查6次，开展重大事故隐患排查整治1次，并跟踪督促企业按期整改隐患。 （一）事故发生经过 注：因为瞒报，启动事故调查时已一年有余，事故现场已然改变，事发当时视频监控亦无法恢复。在客观证据有限的情况下，对事故现场、事故经过、摔倒原因等，只能综合分析有关人员的调查询问笔录等，得出相对可靠的结论。 根据欧某公司有关人员调查询问笔录证实，2023年12月，装配分公司处于生产旺季，正常生产经营。2023年12月19日早班（8:00-17:00），欧某公司轻钢车间下料班组陈某、李某某、闫某某等三人正常上班。班长陈某负责协调管理工作，李某负责操作数控激光切割机，对板材进行切割，闫某某负责辅助工作，协助板材吊运至切割平台，收集转运切割后的构件及边角料至附近地面堆放区。 根据欧某公司有关人员调查询问笔录及事发工段数控激光切割机运行日志证实，16时许，欧某公司轻钢车间正常生产加工。16时15分许，李某某切割完第一块钢板，操控数控激光切割机到第二块钢板进行寻边，准备切割；陈某在车间东大门口值班桌上填写生产报表；闫某某在切割机平台1#台阶附近，准备收集第一块钢板的切割件。 根据回看过事故发生时段监控视频的有关人员陈述及事发工段数控激光切割机运行日志推断，16时16分许，闫某某突然摔倒在切割机平台旁1#台阶通道侧。陈某、李某某听到声响后，先后到事发位置查看，发现闫某某上半身躺在钢构件上，头部朝向数控激光切割机方向，脚朝向车间大门方向，安全帽已脱落在其它地方，头左后部受伤，地上有血，面色发紫，四肢抽搐。事故发生。 （二）事故救援情况 1.事故信息接报及响应情况 综合有关人员调查询问笔录及事发工段数控激光切割机运行日志推断，2023年12月19日16时16分许，事故发生。16时17分许，班长陈某向安全员刘某报告事故情况。紧接着刘某向实际负责人彭某某报告事故情况。彭某某向法定代表人吴某报告事故，随后要求刘某向某镇报告事故情况。在16时33分许救护车到达事故现场前，刘某通过电话向原某镇安委办负责人李某报告事故，刘某说“我们这边有个工人摔伤了，估计人不行了”。李某立即将事故报告给某镇党委副书记、副镇长余某。12月19日下午，余某接报后即向时任某镇党委书记梅某报告了事故。12月25日，余某又向外出招商归来的时任某镇党委副书记、镇长盛某某报告了事故。在事故发生后，梅某、余某于12月20日、盛某某于12月25日，到企业了解过死者摔伤致死的情况，但某镇未向枝江市人民政府和枝江市应急管理局报告该事故。2024年11月11日宜昌市应急管理局接到群众举报核查发现该事故。2025年3月事故调查查证某镇瞒报亡人事故属实。 2.事故现场应急处置情况 根据欧某公司有关人员调查询问笔录及枝江市急救中心出车单证实，2023年12月19日，彭某某接到事故报告后，第一时间赶往车间事故现场，安排综合管理部刘某某拨打120急救电话，并让安全员刘某通过电话向李某报告了事故情况。吴某接报后，立即赶赴事故现场。某镇接到事故报告后，未第一时间到事故现场进行应急处置。 3.医疗救治及善后情况 根据欧某公司有关人员调查询问笔录及枝江市急救中心出车单证实，16时19分许，在彭某某的安排下，刘某某拨打120急救电话。2023年12月19日16时33分许，枝江市急救中心120救护车抵达事故现场，医护人员现场抢救无效后，于17时15分许宣告闫某某死亡。出诊医生初步诊断死亡原因为“特重型颅脑损伤、呼吸心跳骤停”。《居民死亡医学电子证明（推断）书》记录死亡原因为“创伤性颅脑损伤、呼吸心跳骤停”。 根据彭某某调查询问笔录及枝江市殡仪馆殡仪服务值班日志推断，17时30分许，彭某某在征得家属同意后，联系了枝江市殡仪馆。随后，殡仪馆工作人员到现场将闫某某尸体运送至殡仪馆存放。在枝江市殡仪馆服务确认单中，闫某某的整容化妆缝合费用为800元。枝江市殡仪馆收殓师马术在调查询问笔录中确认，增加的500元是伤口缝合费用。 当天晚上，欧某公司与死者家属经过多轮沟通，双方签订了《赔偿协议书》，由欧某公司负责赔偿死者家属153万元。12月22日，闫某某尸体火化安葬，欧某公司赔偿款赔付完毕。 4.事故应急处置评估 根据有关人员调查询问笔录及枝江市急救中心出车单证实，事故发生后，装配分公司实际负责人彭某某迅速安排同事拨打120急救电话。120救护车到现场后，医护人员对闫某某立即进行抢救。闫某某经抢救无效死亡后，欧某公司当晚即与死者家属达成了赔偿协议，并且按协议支付153万元赔偿款。事故发生后，事故发生单位响应及时，医疗救治到位，赔偿支付到位，未发生社会不稳定事件。某镇接到事故信息后，未第一时间赶赴事故现场，未按规定上报事故信息，瞒报了事故，导致事故未及时依法依规调查处理。 事故造成1人死亡。死者闫某某，男，53岁，身份证号：422723********0714，湖北省枝江市某镇烟墩包村一组人，事发时系欧某公司员工，装配分公司轻钢车间下料班工人。 事故造成直接经济损失153万元。 （一）事故直接原因 欧某公司员工闫某某未按规范正确佩戴安全帽，致使其在摔倒瞬间，安全帽无法有效固定在头部而脱落，摔倒后头部直接撞击钢构件，造成创伤性颅脑损伤后死亡，导致事故发生。 （二）事故间接原因 1.安全管理责任不明晰。欧某公司任命生产总监为装配分公司经理、安全生产负责人。2023年9月公司进行改革，原生产总监调离岗位，但公司未及时任命新的生产总监。生产工厂实际由改革小组进行管理，安全管理责任不明晰，不能有效实施安全管理。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第二十二条第一款的规定。 2.安全风险分级管控措施落实不到位。公司制定了风险管控清单，但未对激光切割机作业区域开展安全风险辨识，对于已辨识出的安全风险，制定的管控措施针对性不强，未明确具体责任人，导致风险管控工作无人负责、流于形式。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项、第四十一条第一款的规定。 3.未及时发现并消除事故隐患。事故发生当天，闫某某作业时未正确佩戴安全帽，下料工段区域钢构件堆放杂乱，存在安全隐患，公司未能及时发现并采取措施予以消除。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项、第二十五条第一款第（五）（六）项、第四十一条第二款的规定。 4.未按规定进行安全教育培训。欧某公司提供的教育培训资料显示，2017年8月30日，闫某某入厂三级安全教育培训卡未记录培训内容；2023年12月13日，闫某某参加激光切割机安全操作规程培训，只有签到表，没有考核记录。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款的规定。 （三）事故性质 经调查认定，湖北欧某有限公司“12·19”一般其他伤害事故是一起因作业人员未正确佩戴安全帽，在作业过程中摔倒，安全帽脱落，头部撞击尖锐构件致人受伤死亡的生产安全责任事故，且被瞒报。 （一）免予责任追究人员 闫某某，男，欧某公司轻钢下料班组工人。安全意识淡薄，在生产作业过程中未按规范正确佩戴安全帽，致使在摔倒瞬间，安全帽无法有效固定在头部而脱落，摔倒后头部直接撞击钢构件，经抢救无效死亡。闫某某对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其责任。 （二）对有关公职人员的处理建议 1.梅某，女，中共党员，事故发生时任某镇党委书记，工作作风不实，接到事故报告后，未引起重视，未第一时间现场处置，第二天到企业了解死者摔伤致死的情况后，未安排向上报告事故信息，对瞒报事故负有直接责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十九条、《湖北省地方党政领导干部安全生产责任制细则》第二条第二款、第十九条第（七）项的规定，建议由纪检监察部门调查处理，处理结果及时报市安委会办公室。 2.盛某某，男，中共党员，时任某镇党委副书记、镇长，事故发生时在外地招商，12月25日招商返回接到事故报告后，到企业了解过死者摔伤致死的情况，但未安排向上级补报事故，对瞒报事故负有重要领导责任，依据《湖北省地方党政领导干部安全生产责任制细则》第二条、第十九条第（七）项，建议由纪检监察部门调查处理，处理结果及时报市安委会办公室。 3.余某，男，中共党员，某镇党委副书记、副镇长，作为分管安全生产、应急管理的镇领导，监督检查企业安全生产主体责任不力，未及时发现企业治理结构、风险辨识、隐患排查治理方面存在的问题，对事故发生负有监管责任，接到事故报告后未第一时间现场处置，且未按照规定及时上报信息，违反了《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款、《湖北省安全生产条例》第六条第一款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第十一条的规定，对事故瞒报负有直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十条第一款、《湖北省地方党政领导干部安全生产责任制细则》第二条、第十九条第（一）（七）（八）项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十九条的规定，建议由纪检监察部门调查处理，处理结果及时报市安委会办公室。 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.吴某，系欧某公司主要负责人，装配分公司安全领导小组组长，未依法建立安全管理机构，未切实落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除生产安全事故隐患，行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（五）项的规定，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定给予行政处罚。 2.彭某某，系装配分公司实际负责人、安全领导小组副组长，未辨识下料车间风险，未及时排查生产安全事故隐患，未及时纠正工人安全帽未正确佩戴的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）（六）项的规定，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。 3.刘某，系原欧某公司员工，装配分公司安全管理人员，未及时排查生产安全事故隐患，未及时纠正工人安全帽未正确佩戴的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）（六）项的规定，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。 4.欧某公司，系事故发生责任单位，落实安全风险分级管控措施不到位，对于生产作业现场存在的安全隐患，未及时采取措施消除，安全教育培训不到位，未履行教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程的责任，未督促员工正确佩戴安全帽，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款及第四十四条第一款的规定，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定给予行政处罚。 （四）其他处理建议 1.某镇人民政府，履行安全生产监管职责不到位，对事故发生负有属地管理责任，未及时如实上报事故，责成其向枝江市人民政府作出深刻检查。 2.某市殡仪馆，在无公安部门出具死亡证明的情况下，违规火化闫某某尸体，建议由纪检监察部门纳入殡葬领域腐败乱象专项整治活动调查处理。 3.陈某，系原欧某公司轻钢下料班组班长，未及时排查生产安全事故隐患，未及时纠正工人安全帽未正确佩戴的行为，建议由欧某公司按照公司安全管理规章制度进行处理。 （一）企业安全发展理念树立不牢固。企业未深入学习贯彻落实习近平总书记安全生产重要论述精神，未牢固树立“人民至上、生命至上”“安全第一”的发展理念，重生产轻安全，在安全生产制度执行等方面存在诸多问题。企业未及时识别并消除安全隐患，增加了事故发生的风险，暴露出企业安全管理体系在细节把控和流程规范上的严重不足。 （二）企业主体责任落实不到位。企业未切实履行安全生产主体责任，对法律法规要求执行不到位，对作业场所中的潜在危险源识别不全面，风险分级管控流于形式。企业主要负责人未严格履行安全生产第一责任人职责，对安全生产工作重视不足，教育培训不到位，日常安全管理存在漏洞，缺乏对员工行为的有效监督，导致员工安全意识淡薄，对岗位风险认知不清，违规行为屡禁不止，最终酿成不可挽回的悲剧。 （三）属地监管不力。某镇人民政府作为属地安全生产监管部门，未能有效履行监管职责。在日常工作中，对企业安全生产情况检查不深入、不细致，未能及时发现企业安全管理中存在的问题并督促整改。枝江市殡仪馆，无公安部门出具死亡证明的情况下，违规火化尸体。 （四）事故信息未依法依规报送。某镇人民政府对事故后果的严重性认识不足，在接到企业事故报告后未及时赶到事故现场进行应急处置，瞒报事故信息。企业内部信息报送流程不够规范，缺乏对报送信息的审核与跟踪机制，未能确保关键信息准确无误地报送给上级部门。 （一）牢固树立安全发展理念。企业要深刻汲取事故教训，坚持人民至上、生命至上，树牢安全发展理念，正确处理安全与生产的关系。厘清安全管理体系，避免职责交叉或缺位，织牢安全防护网。加强员工安全教育培训，提升员工安全意识。加大安全教育培训的考核力度，用好正向激励，严惩“三违”行为，形成人人讲安全、个个会应急良好局面。 （二）严格落实企业主体责任。企业要建立健全、科学的安全生产管理制度和操作规程，严格执行国家法律法规的规定，落实企业安全生产主体责任和主要负责人法定职责，扎实开展安全教育培训，建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对安全风险进行动态识别，有效落实安全风险分级管控措施，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，并教育检查员工严格执行单位安全生产规章制度和安全操作规程，正确佩戴和使用劳动防护用品。 （三）强化属地政府监管。枝江市安全生产委员会要对移交属地企业的安全监管加强跟踪指导，确保乡镇接得住管得好。某镇人民政府要配齐配强人员，提升安全监管人员力量和专业技术水平，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”等规定要求，加强组织领导，压紧压实责任，细化硬化措施，强化属地安全监管，切实防范安全生产风险，有效遏制生产安全事故发生。 （四）严格事故信息报告。某镇人民政府和企业要严格执行《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规相关要求，在规定的时间内如实及时上报事故信息，严禁瞒报、迟报、谎报、漏报事故。 （五）规范殡葬火化管理。枝江市民政部门和殡仪馆要严格落实《殡葬管理条例》《国家卫生计生委公安部民政部关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》等的规定要求，完善制度，加强监督，严格死亡证明审核，杜绝违规火化行为。