察哈尔右翼中旗水投水利投资开发有限公司东供热厂区“1·29”一般车辆伤害事故调查报告
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察哈尔右翼中旗水投水利投资开发有限公司东供热厂区“1·29”一般车辆伤害事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8151 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 察哈尔右翼中旗水投水利投资开发有限公司 发生时间 2024-01-29 00:00:00 涉事单位 察哈尔右翼中旗水投水利投资开发有限公司 事故类型 车辆伤害 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 其他 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 170.3264 行政区域 中国,内蒙古自治区,乌兰察布市,察哈尔右翼中旗 二、事故概况 2024年1月29日23时许，察哈尔右翼中旗水投水利投资开发有限公司东供热厂区出炉灰渣和锅炉燃煤提升区域发生一起厂内机动车辆伤害事故，造成一人被装载机撞倒后碾压死亡。另外装载机驾驶员在事故后自杀（上吊）身亡，该起事故直接经济损失170.3264万元。 三、调查报告正文 （一）事故发生单位概况 察哈尔右翼中旗水投水利投资开发有限公司（以下简称中旗水投公司）成立于2020年8月26日，统一社会信用代码：91150927MA0QTL8W9J，公司类型：有限责任公司（国有独资），法定代表人：李世宇，注册资本：壹亿元人民币，公司地址：内蒙古自治区乌兰察布市察哈尔右翼中旗水利局大楼。经营范围：污水处理及其再生利用；热力生产和供应；水资源管理；水土流失防治服务；水利相关咨询服务；水利情报收集服务；水污染治理；水环境污染防治服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；工程技术服务等。 （二）事故相关单位概况 中旗水投公司所属旗东供热厂区现有主要生产设备： 100d/h、40d/h、20d/h燃煤锅炉各一台，现供热面积约100万㎡。每年供暖6个月。现有员工23人，其中持证司炉工15人，安全管理人员1名。 （三）本次作业有关情况 本次作业内容为采暖期日常工作，其中驾驶员用装载机向锅炉料仓加燃煤，并把锅炉煤渣清运到渣场；上煤工检查锅炉燃煤垂直提升机是否有大块煤堵塞提升机通道。他们各自有相对固定的作业范围，但现场没有明确的区域分界线或隔离措施。 （四）事故发生单位安全管理情况 事故单位中旗水投公司委派旗东供热厂区负责人，其持有负责人合格证书；未设立安全管理机构；未以公司文件形式任命安全员，只是项目负责人口头指定了安全员，安全员取得了安全培训合格证书。旗东供热公司制定了公司安全管理制度、安全操作规程、安全责任制，本次作业涉及两个环节都是单人作业，两个作业人员都有违章现象，公司工业电视系统损坏后未及时修复，未全面落实事故防范措施，安全监管不到位。 （一）事故发生经过 2024年1月29日23时许，旗中旗水投公司东供热厂区装载车司机李某某进入锅炉操作室时，正在值班的司炉班长看到李某某处于瘫软状态，司炉班长以为他生了病，问他怎么了，他说：出事了，我驾驶的装载机把上煤工王某某碾压了，司炉班长问是否严重，李某某说挺严重。司炉班长正在操作锅炉不能离开工作岗位，就派在出渣口工作的出渣工到事故现场，途中出渣工看到李某某向停车场去了。出渣工到达事故现场发现王某某被碾压很严重，估计已无生还可能，电话告知了司炉班长。 因事故两名直接当事人都已死亡，企业工业电视监控系统损坏，只能根据现场作业情况推断具体事故过程如下： 李某某在驾驶挖头已装有炉灰渣的装载机过程中，视线差，对路况不明的情况下行进；而此时王某某在检查锅炉燃煤垂直提升机过程中超越了自己工作区域，偏向了清运炉灰渣的装载机行驶路线上，且其头戴保暖安全帽听力显著下降、与装载机同方向行进不知身后情况；导致前进中的装载机把王某某撞倒后碾压致死。而李某某在受到极度刺激后，心里无比惊恐，难以承受，瞬间产生了生不如死（轻生）的念头，快速到厂区停车点骑着自己的电动三轮车离开公司，并且关掉手机，寻了短见。 （二）事故救援情况 中旗水投公司接到事故报告后，立即指示东供热厂区负责人组织现场人员保护现场全力抢救伤员，现场人员及时拨打120急救电话，并配合公安部门寻找装载机驾驶员李某某。 事故中造成1人死亡。 事故直接经济损失170.3264万元（其中包括赔付死者家属110万元）。 （一）事故直接原因 （1）李某某在驾驶挖头已装有炉灰渣的装载机过程中，视线差，对路况不明的情况下盲目行进。导致前进中的装载机把王某某撞倒后碾压致死。 （2）王某某在检查锅炉燃煤垂直提升机过程中超越了自己工作区域，偏向了清运炉灰渣的装载机行驶路线上，且其头戴保暖安全帽听力显著下降、与装载机同方向行进不知身后情况。 （二）事故间接原因 （1）事故企业对检查锅炉燃煤垂直提升机人员行动边界没有明确的标识或隔离措施。 （2）事故企业工业电视监控系统损坏后未及时修复，失去了可能在日常发现事故隐患的一种安全措施，企业人为减少了安全管理手段，降低了安全管理水平。 （3）事故企业日常对从业人员的应急承受能力培训教育不够，导致事故后果加重 （4）部分特种作业人员未持证上岗，业务能力受限。 （5）企业安全教育培训流于形式，未有效开展对从业人员进行全面系统的岗位操作规程和生产操作技能培训。 （6）安全管理机构不健全，未以公司文件形式任命安全员，只是企业负责人以口头形式指定了一名安全员。 （7）公司未有效建立和实施生产安全双重预防机制，未建立公司风险辨识和分级管控台账；未规范进行安全隐患排查整改。 （8）企业安全生产主体责任落实不到位，没有层层压实安全责任，教育督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和操作规程不力，未及时发现并消除事故隐患。 （三）事故性质 这是一起生产安全责任事故。 （一）事故个人责任认定及处理建议 1.王某某，察哈尔右翼中旗水投水利投资开发有限公司东供热厂区上煤工，安全意识淡薄、违章作业，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究其责任。 2.李某某，察哈尔右翼中旗水投水利投资开发有限公司东供热厂区装载机驾驶员。安全意识淡薄、其违章驾驶导致了事故发生，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故后自杀（上吊）死亡，免予追究其责任。 3.察哈尔右翼中旗水投水利投资开发有限公司东供热厂区 厂长，未认真履行安全管理职责，对作业人员安全教育和培训不到位，对存在的问题和隐患没有及时发现并督促整改，负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定给予其上一年度（2023年）收入25%的罚款。 4.察哈尔右翼中旗水投水利投资开发有限公司东供热厂区 项目负责人，全面负责本项目工作，未严格履行管生产必须管安全的职责，督促开展安全教育培训、隐患排查治理不到位，导致从业人员岗位操作规程不熟悉现场隐患排查不力，负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定给予其上一年度（2023年）收入25%的罚款。 5.察哈尔右翼中旗水投水利投资开发有限公司法人，未有效履行主要负责人安全生产管理职责，负有主要领导责任依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条（一）的规定，给予其上一年度（2023年）收入40%的罚款。 （二）事故单位责任认定及处理建议 察哈尔右翼中旗水投水利投资开发有限公司，作为生产经营单位，安全生产主体责任落实不到位，教育督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和操作规程不力；作业现场安全防护不足，未及时发现并消除事故隐患；未配备专职或者兼职的安全生产管理人员，未按规定开展安全教育培训。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四、二十八、四十一、四十四条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定，建议对察哈尔右翼中旗水投水利投资开发有限公司东供热公司处50万元罚款。 事故企业未建立安全管理机构，未正式任命安全员，日常安全隐患排查整改不规范。事故企业工业电视监控系统损坏后未及时修复或更换，对安全设施的维护不到位。作业人员违反相关规章制度和安全操作规程，部分特种作业人员无证上岗；事故企业现场管理和监护不到位，对作业人员的违规行为未及时制止。事故企业未有效构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防 机制，未健全风险防范化解机制。 （一）必须把厂区内机动车辆道路和人行道分开并作明确标志，包括厂区大门要把车辆出入口和人员出入口分开。 （二）加强对现场作业人员安全培训，遵守厂内交通规则，不要越界行走，避免“三违”，现场作业人员必须按照国家规定穿戴劳保防护用品，如穿戴有荧光条的劳保服，按规范做好安全防护再作业。 （三）在本次事故区域对机动车辆和检查锅炉燃煤垂直提升机人员行动边界增加明确的标识或隔离措施。 （四）事故企业及时修复工业电视监控系统，并把信号引入24小时有人值班室，设备选型应符合当地气候条件和现场作业环境要求。 （五）公司应当关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯，及时做好对从业人员的心理疏导、精神慰藉，防止意外发生。 （六）公司及时建立和完善安全管理机构，明确安全员。 （七）公司要确保特种作业人员（全部）持证上岗。 （八）公司要定期进行风险辨识并给出分级管控措施，真正落实安全管理双重预防机制。 （九）事故单位要深刻汲取事故教训，严格执行对责任单位和责任人的处理意见，切实落实事故原因调查报告中提出的事故防范和整改措施，并举行事故现场警示会，举一反三，确保安全生产。行业监管部门应组织所辖同类企业用该事故开展警示教育。 （十）按照《中华人民共和国安全生产法》第八十六条规定，在批复本事故调查报告后一年内，组织有关部门对该事故整改和防范措施落实情况进行评估，并及时向社会公开评估结果；对不履行职责导致事故整改和防范措施没有落实的有关单位和个人，按有关规定追究责任。