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小汤山御汤山熙园1-141号别墅“4·1”一般生产安全事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7190
抓取时间：2026-10-19
一、事故档案信息
事故地点
小汤山御汤山熙园1-141号别墅
发生时间
2023-04-01 00:00:00
涉事单位
北京云端蓝图装饰工程有限公司
事故类型
坍塌
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
建筑施工
死亡人数
1
受伤人数
2
行政区域
中国,北京,北京市,昌平区
详细时间
11:58:00
二、事故概况
2023年4月1日11时58分许，在小汤山镇御汤山熙园1-141号别墅，作业人员进行下沉式花园挡土墙一侧填土时墙体倒塌，造成1人死亡，2人受伤。
三、调查报告正文
（一）相关单位情况
1.英赛迩（北京）装饰设计有限公司（以下简称：英赛迩设计公司）。统一社会信用代码：91110105788629145N；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：北京市朝阳区酒仙桥路乙21号佳丽饭店2208室；法定代表人：毛某；成立日期：2006年04月28日；营业期限：2006年04月28日至2046年04月27日；经营范围：室内装饰工程设计；电脑图文设计；销售计算机软件及辅助设备、五金交电、机械设备、金属材料、建材。该公司不具备建筑施工资质。
2.北京云端蓝图装饰工程有限公司。（以下简称：云端蓝图工程公司）。统一社会信用代码：91110114MA007J875C；类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：北京市昌平区马池口镇北庄户村甲10号298室；法定代表人：彭某某；成立日期：2016年08月08日；经营范围：施工总承包；专业承包；劳务分包；工程勘查技术；技术咨询、技术开发、技术服务。该公司不具备建筑防水施工资质。公司仅有彭某某及其子彭某两人，孙某、马某等八名现场作业人员均为临时雇佣且未签订劳务合同。
（二）项目施工情况
1.工程承包情况。2023年1月8日，业主唐某与英赛迩设计公司签订建设工程施工合同;工程名称：御汤山熙园1-141装修改造工程;工程内容：房屋建筑改造、防水施工、房屋内外部装饰施工、庭院内施工;承包方式：包工包料;合同商定开工日期：2023年2月12日；竣工日期：2023年8月11日，合同价款94万元。
2.工程发包情况。2023年3月1日，英赛迩设计公司与云端蓝图工程公司签订御汤山熙园1-141号建筑外防水维修合同，商定工期：2023年3月5日至2023年4月20日，工程价款22万元。合同约定甲方英赛迩设计公司办理施工许可证及其他施工所需的审批证件，并向乙方云端蓝图工程公司提供施工图纸及其它技术资料。英赛迩设计公司在北京伟联物业管理有限公司办理了装饰装修施工许可证；未向云端蓝图工程公司提供施工图纸及其它技术资料。
3.施工情况。2023年3月20日，云端蓝图工程公司现场负责人彭某先安排挖掘机对1-141号别墅东侧地下室下沉花园进行扩建。3月25日，下沉花园扩建挖掘完成。3月27日，彭某安排张某、范某、马某等5人开始进行下沉花园东、南、北侧挡土墙砌筑工作；3月28日，南、北侧挡土墙（高1.2米）砌筑完成；3月29日至3月30日，东侧挡土墙砌筑及抹灰完成。
（三）现场勘查情况
倒塌挡土墙位于别墅下沉花园东侧，挡土墙在混泥土地面上直接砌筑实心砖，厚度24厘米单侧抹灰，高度2.8米、长度16米，两端有高度约1.2米的同材质、同厚度防水导墙相交。挡土墙外侧土边坡坡度约为0.1-0.15，挡土墙与边坡之间缝隙为20-30厘米。事发时孙某、马某、王某位置如下图所示：
事故现场俯视平面图
（一）事故发生经过
4月1日8时左右，彭某安排马某、孙某进行别墅东侧下沉式花园地面抹灰，王某、林某进行挡土墙外缝隙内填土，徐某、曾某、任某负责从别墅地下一层房间内拉土，安某负责别墅外墙打钢筋孔。
11时57分，孙某正在下沉花园内面朝北侧搅拌水泥砂浆，马某正在进行地面抹灰，王某正往缝隙进行填土，安某刚从北侧地下一层外出门向东走到北侧挡土墙附近位置。
11时58分，安某看见东侧挡土墙突然向别墅方向倒塌，大声呼喊：“墙倒了，快跑”，随即，安某转身向后跑，马某和王某听见呼喊后也立即转身向后跑，孙某未及时反应待在原地未动。东侧挡土墙倒塌，将孙某掩埋，马某和王某被砸伤腿部。
（二）事故救援情况
12时00分，安某、林某等人将孙某身上以及马某和王某腿上砖墙清理移开。
12时02分，彭某拨打120急救电话。
12时08分，彭某某将马某和王某送往北京王府中西结合医院。
12时15分，120到达现场。
12时17分，120医护人员对孙某进行急救，抢救无效，宣布孙某死亡。同时，彭某拨打110报警电话。
事故造成1人死亡，2人受伤。
死者，孙某，男，49岁，河北人。
伤者，王某，男，59岁，河北人，经诊断，左胫骨骨折,左腓骨骨折,左跟骨骨折,左足部开放性损伤，4月1日送往北京王府中西医结合医院住院治疗，4月25日下午已出院。
伤者，马某，男，63岁，河北人，经诊断，右腓骨骨折,右内踝骨折,右跟骨骨折,右趾骨骨折,右骨骨折,右踝部开放性损伤，4月1日送往北京王府中西医结合医院住院治疗，4月19日下午已出院。
（一）事故直接原因
挡土墙未分步砌筑与回填，未设置抗倾覆构造措施，砌筑完成后在砂浆强度未达标的情况下即进行挡土墙背后填土作业，导致墙体倒塌，是事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1.英赛迩设计公司，一是将建筑外防水维修工程发包给不具备安全生产条件且无防水施工资质的云端蓝图工程公司；二是未编制室外防水施工方案，未提供挡土墙砌筑施工图纸；三是未建立安全事故隐患排查治理制度，未及时排查出挡土墙存在的安全隐患。
2.云端蓝图工程公司，一是在未取得建筑防水施工资质的情况下，违法承接防水工程；二是在英赛迩设计公司未提供挡土墙施工图纸的情况下，未编制挡土墙施工方案冒险组织作业人员施工；三是安排无安全员资格证的彭某进行现场管理；四是未对孙某、王某、马某进行安全生产教育和培训；五是未对现场施工工人孙某、王某、马某进行安全技术交底；六是未向孙某、王某、马某如实告知施工岗位存在的危险因素，未建立事故防范措施。
3.彭某某，作为单位主要负责人，一是未制定安全生产规章制度和操作规程；二是不具备建筑施工的安全生产知识和管理能力；三是未对施工现场进行检查，未及时发现事故隐患。
（三）事故性质
该起事故是一起因安全管理缺失造成的一般生产安全责任事故。
根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，对事故单位及人员提出如下处理建议：
（一）追究刑事责任的人员
1.王某，英赛迩（北京）装饰设计有限公司现场负责人，因涉嫌重大责任事故罪，公安部门已追究其刑事责任。
2.彭某某，北京云端蓝图装饰工程有限公司负责人，因涉嫌重大责任事故罪，公安部门已追究其刑事责任。
3.彭某，北京云端蓝图装饰工程有限公司现场负责人，因涉嫌重大责任事故罪，公安部门已追究其刑事责任。
（二）建议给予行政处罚的单位和人员
1.英赛迩设计公司，一是未建立安全风险分级管控制度和隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患；二是将生产经营项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位；三是未编制防水施工方案，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款、第四十九条第一款、《建设工程安全生产管理条例》第二十六条第一款，对此次事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》（三十六），建议区应急局给予英赛迩设计公司罚款30万元以上70万元以下的行政处罚。
2.云端蓝图工程公司，一是未设置安全生产管理机构且未配备专职安全生产管理人员；二是未对从业人员进行安全生产教育和培训；三是未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，未建立事故防范措施，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款、第二十八条第一款、第四十四条第一款的规定，对此次事故负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》（三十六），建议区应急局给予云端蓝图工程公司罚款30万元以上70万元以下的行政处罚。
3.彭某某，一是未制定安全生产规章制度和操作规程；二是未开展安全生产检查工作，排查事故隐患；三是不具备本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款、第五款、第二十七条第一款的规定，对此次事故负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》（四），建议区应急局给予彭某某处上一年年收入百分之四十的罚款。
（一）英赛迩设计公司。要认真总结本次事故教训，规范企业安全生产经营行为，严格落实企业安全生产主体责任。完善企业安全生产管理体系，健全并落实各类安全生产责任制及规章制度，严禁将工程发包给不具备安全生产条件或相应资质的单位或个人；委派具备安全生产管理能力的安全人员进行现场监督管理，提高从业人员的安全意识，及时消除各类安全生产隐患，坚决杜绝类似事故发生。
（二）云端蓝图工程公司。要汲取事故教训，全面落实企业安全生产主体责任，建立健全全员安全生产责任制、安全生产规章制度、安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，全面建立安全生产管理体系；加强安全培训教育，保障从业人员具备必要的安全生产知识；严禁超范围承接建筑工程、严禁冒险组织人员作业，严禁违章指挥作业，坚决杜绝类似事故发生。
（三）小汤山镇。要深刻汲取事故惨痛教训，牢固树立安全发展理念，把人民生命安全放在第一位。主动作为，压紧压实责任，加强对物业公司管理以及装修改造工程巡查，着重查处不落实安全生产规章制度、不落实安全教育培训计划、不对作业人员进行安全技术交底、无证上岗、未按施工方案施工等违法行为，同时继续督促企业加强安全管理人员、从业人员的安全生产法规知识的教育培训，实现对装修改造工程安全管理能知道、能落责、能监管，坚决遏制此类生产安全事故再次发生。