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尖草坪南寨中铁物（太原）物流有限公司“12·16”一般高处坠落事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7743
抓取时间：2026-10-17
一、事故档案信息
事故地点
中铁物（太原）物流有限公司
发生时间
2024-12-16 00:00:00
涉事单位
中铁物（太原）物流有限公司
事故类型
高处坠落
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
商贸
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
110
行政区域
中国,山西省,太原市,尖草坪区
详细时间
16:59:00
二、事故概况
2024年12月16日16时59分许，中铁物（太原）物流有限公司供应运输车间在进行桥式起重机走行电机拆除吊运作业过程中，现场监护人员从起重机走台滑线检修通道入口处洞口坠落，造成1人死亡，直接经济损失约110万元。
三、调查报告正文
（一）事发单位基本情况
中铁物(太原)物流有限公司前身为“太原混凝土轨枕厂”，成立于1958年，是原铁道部最早确定的7家轨枕专业生产厂家之一。1989年起隶属于中国铁路物资总公司，2004年随总公司从铁道部剥离归国资委管理；2011年1月，公司更名为“中铁物资太原轨枕有限公司”；2021年12月经国务院批准组建中国物流集团有限公司，中铁物资太原轨枕有限公司成为中国物流集团有限公司的全资子公司；2023年10月，全面退出轨枕业务，于2024年9月2日更名为“中铁物(太原)物流有限公司”。
中铁物（太原）物流有限公司（以下简称中铁物公司）注册资本1.318亿元，法定代表人：张向辉，企业类型为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，位于山西省太原市尖草坪区新兰路112号，毗邻太原西北环高速公路和上兰铁路，占地面积25.77万平方米，现有铁路专用线8条(合计4.3公里)，东风4D货运内燃机车1台，天车、龙门吊特种设备等共21台。公司设有各职能部门6个、车间1个、分公司1个，截止2024年12月，现有职工108人。公司目前全面推进物流业务转型，现主营业务为物流综合服务，主要有：多式联运、装卸搬运、流通加工、仓库管理、国际运输等。
（二）事发车间基本情况
供应运输车间属于中铁物公司的下级车间，承担公司钢材装卸、行车、基础维修等业务，车间管理成品一库、成品二库、露天钢材库等3个仓库，事发地成品一库有东、中、西3台桥式起重机，目前成品一库计划拆除改造，已处于停用状态。张寅任车间主任，负责车间全面管理工作（主要负责对接车间外部联系太原铁路局办理车皮计划、机车过轨等业务），刘银业任党支部书记兼副主任，负责党建工作及车间内各项具体作业的管理工作。车间包含2个大班组：装吊班和行车班，现有员工46人，配备有专职安全员1名，专职设备员1名，管理员2名，调度员1名。
（三）事发设备设施情况
涉事通用桥式起重机安装位置位于中铁物公司供应运输车间原成品一库东侧，制造单位洛阳矿山起重机厂，出厂日期1965年1月，设备代码：40101401082002021671，产品编号：66-005；规格型号：QD10T-31.5M，工作级别A5。该起重机于2023年11月30日由山西省检验检测中心（山西省标准计量技术研究院）进行定期检验，并出具桥式起重机定期检验报告（附件2），报告编号：2023-QDE00806，检验依据《起重机械定期检验规则》（TSGQ7015-2016），检验结论合格。
（四）事发单位安全管理情况
中铁物公司安全生产第一责任人由党委书记、执行董事、总经理张向辉同志担任，分管安全生产副总经理由高志伟同志担任，运营安监部具体负责设备管理与安全管理工作，配备设备主管1名，安全主管1名，专职安全员1名。为强化公司的安全生产工作，公司设置有安全生产委员会，安委会主任由公司主要负责人担任，安委办设在运营安监部，每月召开安全例会，春节、五一、国庆等重要时段，组织公司级隐患排查；车间每月组织安全检查，每周召开安全会；班组每日开班前会。运营安全部会同综合部共同组织制定年度安全培训计划并实施，2024年度公司开展了包含安全管理制度、安全操作规程及危险作业培训在内的7次专项培训。公司建立了49项安全管理制度、31项安全技术操作规程，制定了包含公司领导、职能部门及所属人员、生产车间及所属人员的全员安全生产责任制。2018年7月该公司创建“双预防”体系。2022该公司通过冶金工贸行业安全生产标准化二级企业审核。
安全管理证件情况：
张向辉，公司党委书记、执行董事、总经理，2022年6月6日取得安全生产主要负责人证件，有效期至2025年6月5日；李刚，公司安全主管，2023年3月16日取得安全生产管理人员证件，有效期至2026年3月15日；郝建忠，公司级安全员，2024年9月21日取得安全生产管理人员证件，有效期至2027年9月20日；张静，供应运输车间安全员，2023年3月16日取得安全生产管理人员证件，有效期至2026年3月15日。
（五）危险作业审批流程
依据中铁物公司《危险作业安全管理制度》、《高处作业安全管理制度》要求，凡距坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处作业或高度不超过2米但坡度大于45°的作业均为高处作业。其中作业高度小于5米的为一级作业，高度大于5米小于15米的为二级作业。此次作业为二级作业，按照该公司制度规定应由作业单位负责人批准后报安全管
理部门审核。此次高处作业前经车间主任张寅，公司级安全员郝建忠审批，同意作业。由车间党支部书记、副主任刘银业负责现场安全监护。
（一）事故发生经过
自2024年12月初开始，中铁物公司供应运输车间逐步对成品一库东侧桥式起重机走行电机及减速机等有用备件拆除备用。12月16日8时30分许早会，供应运输车间领导经讨论决定当日下午将已基本拆除完成的成品一库东侧桥式起重机走行电机及减速机吊运至地面入库。
14时许，供应运输车间安全员张静填写并办理高处作业票，经车间主任张寅、公司级安全员郝建忠审批同意。16时许，车间党支部书记、副主任刘银业作为作业负责人及现场安全监护人员带领工段长王屹、吊装主管解晓东、维修工孙振罡，装卸工李云鹏、汽车吊司机杜建敏、库管李晨光、天车工田剑星等7名工人进场。刘银业安排了工作任务、安全员张静进行安全技术交底后，开始对成品一库东侧桥式起重机南、北两侧走行电机及减速器进行吊运。孙振罡、李云鹏登至起重机检修平台北侧将走行电机及减速器捆绑、装钩，汽车吊司机杜建敏操作汽车吊，田剑星、李晨光在地面摘钩，王屹、解晓东协助作业。16时30分许，北侧走行电机及减速器装吊完成后，孙振罡、李云鹏前往南侧平台对南侧走行电机及减速器进行装吊，发现南侧电机有一条电线未拆除，随即电话通知电工田欣霓前往拆除现场。16时40分许，电工田欣霓将电线拆除后，作业负责人及现场安全监护人刘银业由地面登上起重机检修平台南侧查看作业情况。
16时59分许，南侧电机完成捆绑装钩，田欣霓、李云鹏、孙振罡、刘银业依次从南向北离开躲避吊物，计划从北侧登梯口下车。田欣霓、李云鹏、孙振罡通过该起重机南侧滑线检修通道入口后，刘银业喊“这里有块钢板”，孙振罡听到喊声转身后见刘银业站在滑线检修通道入口洞口南边位置，已将钢板掀开，钢板翻转底部朝上，同时刘银业重心失稳，面部向下从滑线检修通道入口处洞口坠落至地面。
（二）事故救援情况
1.事故信息接报及响应情况
17时许，在地面协助作业的谢晓东、王屹，听到“砰”的一声，立即跑到事发现场，王屹立即拨打120急救电话，解晓东先后电话上报车间主任张寅及公司分管车间的副总经理马超，并当面通报运营安全部部长宋昱奋；17时08分许，宋昱奋先后电话上报公司副总经理高志伟，党委书记、执行董事、总经理张向辉；17时10分许，张向辉电话上报上级公司中铁物工业装备公司主要领导。
18时15分，中铁物公司安全主管李刚向企业属地应急管理部门尖草坪区应急管理局进行电话上报，18时18分，李刚向企业所属安全监管部门太原市应急管理局电话上报事故情况，随后太原市应急管理局、区应急管理局、区市场监管局、公安尖草坪分局、南寨街道办事处等相关人员赶赴现场进行核查，并将初步核查情况上报区委、区政府和市应急管理局。
2.事故现场应急处置和医疗救治情况
刘银业头朝北偏西，脚朝南偏东，趴在地面，鼻腔有血迹，安全帽已摔烂，周围同事喊叫无反应，现场人员不敢随意搬动怕造成二次伤害。17时分许，王屹拨打120急救电话后，杜建敏出厂等候并引导120急救车到达事故现场，17时15分许，120急救车抵达事故现场，急救人员对刘银业进行现场急救，随后抬上急救车，送往迎新街太钢总医院，急诊医学科于17时35分许接诊抢救，19时20分抢救无效死亡。
3.善后情况
事故发生后，中铁物公司同死者家属积极协商妥善解决善后事宜；2024年12月30日事故发生单位与死者家属达成一致，并签订了《协议书》。
4.事故应急处置及评估
事故接报后，中铁物公司主要负责人，市、区应急管理局、区市场监督管理局、公安尖草坪分局向阳镇派出所、南寨街道办事处主要负责人第一时间赶赴事故现场，对事故现场进行警戒，现场人员全部撤离，避免再次发生生产安全事故，未造成严重后果和不良社会影响，事故应急处置评估为良好。
事故造成1人死亡。
此次事故直接经济损失约为110万元。
（一）事故直接原因
刘银业，作为作业负责人及现场监护人员，进入高处作业区域，在未正确穿戴劳动防护用品（系挂安全带、穿防滑鞋）的状态下，违章打开起重机滑线检修通道入口盖板，身体重心失稳从通道入口处洞口坠落，是导致事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1.起重机滑线检修通道入口缺失检修平台、护栏或护笼，仅设置十字角钢卡组盖板遮挡，安全防范措施不当，是导致事故发生的主要原因。
2.未严格执行危险作业和高处作业安全管理制度，现场安全监管不到位，实际作业负责人与监护人由同一人负责，不能有效制止违章行为，危险作业监管存在盲区，是事故发生的重要原因。
3.安全教育培训不到位，安全检查巡查不到位，安全风险辨识和隐患排查不全面，未及时消除现场存在的事故隐患，是导致事故发生的原因之一。
（三）事故性质
经调查认定，尖草坪南寨中铁物（太原）物流有限公司“12·16”高处坠落事故，是一起因现场监护人员违章作业，企业安全防范措施不当，安全教育培训不到位，导致高处坠落的一般生产安全责任事故。
（一）因在事故中死亡不予追究责任人员
1.刘某某，男，中共党员，供应运输车间党委书记兼副主任，负责车间党建及各项具体作业的管理工作，2024年1月1日任现职。作为现场作业负责人及安全监护人，安全意识淡薄，在未正确穿戴劳动防护用品（系挂安全带、穿防滑鞋）的状态下进入高处作业区域，违章打开起重机滑线检修通道入口盖板，对此次事故的负有直接责任，违反了《安全生产法》第五十七条的规定，因在事故中死亡，建议不予追究责任。
（二）对有关公职人员的处理建议
经调查，该企业自2023年10月起已停工停产，并于2024年3月5日向相关行业监管部门提交书面报告，相关行业监管部门已按照年初制定的检查计划对中铁物（太原）物流有限公司进行督导检查，未发现履职不到位的情况，建议相关行业监管部门和属地政府进一步加强停产企业的巡查检查、督促整改等工作，减少隐患问题的滋生，确保企业严格落实各项规章制度，保证安全生产。
（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议
2.张某某，男，中共党员，供应运输车间设备员兼主任助理，负责车间设备管理工作，2024年10月1日任现职。作为车间设备员安全防范措施不当，对特种设备新的国家标准规范学习不够，未对照新出台的标准规范对所管理的车间特种设备开展自查自改，违反了《安全生产法》第三十六条第一款的规定，对此次事故发生负有管理责任，建议由太原市应急管理综合行政执法支队尖草坪区大队依据《安全生产法》第九十九条第（二）项[]的规定给予行政处罚。
3.张某某，女，群众，供应运输车间安全员，负责车间安全管理工作，2023年12月1日任现职。作为车间安全员，未切实履行安全管理职责，安全检查巡查不到位，安全风险辨识和隐患排查不全面，未及时发现和制止违章行为，违反了《安全生产法》第二十五条第（三）项的规定，对此次事故发生负有重要管理责任，依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议责成中铁物公司暂停其安全生产相关资格，由太原市应急管理综合行政执法支队尖草坪区大队依据《安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。
4.张某某，男，群众，供应运输车间主任，负责车间全面管理工作，2024年1月1日任现职。作为车间主任未切实履行车间第一责任人的安全管理职责，安全检查巡查不到位，安全风险辨识和隐患排查不全面，治理隐患不彻底，未及时发现和制止违章行为，违反了《安全生产法》第二十五条第（三）项的规定，对此次事故发生负有重要管理责任，依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议责成中铁物公司暂停其安全生产相关资格，由太原市应急管理综合行政执法支队尖草坪区大队依据《安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。
5.郝某某，男，中共党员，中铁物公司运营安监部安全员，负责公司安全管理具体工作，2023年12月1日任现职。作为公司级安全员，未切实履行安全管理职责，安全检查巡查不到位，安全风险辨识和隐患排查不全面，未及时发现和制止违章行为，违反了《安全生产法》第二十五条第（三）项的规定，对此次事故发生负有重要管理责任，依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议责成中铁物公司暂停其安全生产相关资格，由太原市应急管理综合行政执法支队尖草坪区大队依据《安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。
6.李某某，男，群众，中铁物公司安全主管，负责公司安全管理工作，2023年12月1日任现职。作为公司安全主管，未切实履行安全管理职责，安全检查巡查不到位，安全风险辨识和隐患排查不全面，未及时发现和制止违章行为，违反了《安全生产法》第二十五条第（三）项的规定，对此次事故发生负有重要管理责任，依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议责成中铁物公司暂停其安全生产相关资格，由太原市应急管理综合行政执法支队尖草坪区大队依据《安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。
7.高某某，男，中共党员，中铁物公司副总经理，分管安全生产、规定资产管理工作，2018年8月1日任现职。作为分管安全副总经理，未切实履行安全管理职责，违反了《安全生产法》第二十五条第（三）项的规定，对此次事故发生负有重要管理责任，依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议责成中铁物公司暂停其安全生产相关资格，由太原市应急管理综合行政执法支队尖草坪区大队依据《安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。
8.张某某，男，中共党员，中铁物公司党委书记、总经理，负责公司党政全面工作，2018年8月1日任现职。作为公司主要负责人未切实履行安全管理职责，违反了《安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对此次事故发生负有主要管理责任，建议由太原市应急管理综合行政执法支队尖草坪区大队依据《安全生产法》第九十五条第（一）项的规定给予行政处罚。
9.依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项和第十七条第二款的规定，建议责成中铁物公司及其上级公司对上述责任人员视情节严重程度给
予行政处分。
（四）对事故责任单位的行政处罚建议
中铁物（太原）物流有限公司，该企业未认真落实安全主体责任，违反了《安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故的发生负有责任，建议由太原市应急管理综合行政执法支队尖草坪区大队依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定给予行政处罚。
（一）企业安全生产责任没有压实。企业各层级负责人的安全发展理念没有树牢，推动公司双重预防体系建设落实不到位，安全教育培训流于形式，未能切实增强全员安全意识和事故防控能力。
（二）企业安全隐患排查整改不力。企业对新发布的《起重设备机械安全技术规程》等标准规范没有组织充分学习，未对照新标准规范开展隐患自查自改工作，采取的安全防范措施不当，没有实现设备设施本质安全。
（三）企业危险作业管理存在漏洞。企业对高处作业的风险认识不足，没有认真开展风险辨识，危险作业、高处作业的安全管理制度不完善，制度内容不够细化，没有认真履行企业内部高处作业审批制度要求，作业人员和管理人员均存在一定程度的侥幸心理，风险管控措施及作业审批程序流于形式。
以上事故教训，值得全区各有关单位、部门深刻反思、举一反三，全面落实安全生产责任和措施，排查各类安全隐患，坚决防范和遏止同类事故的发生。
（一）中铁物（太原）物流有限公司须进一步强化安全管理。切实履行企业安全生产主体责任，扎实开展安全生产教育培训，真正树牢员工的安全意识和风险防范意识。一是加大全员培训力度，提高作业人员安全意识和安全素养，增强自保互保能力。二是加强对高处作业等危险作业的管控，督促企业建立并落实危险作业管控措施，切实加强作业现场安全管理。三是开展企业安全生产制度落实情况大排查，督促企业建立健全安全生产管理制度并督促严格执行到位，防止制度流于形式。四是加强关于重大事故隐患、特种设备各项安全技术标准规范的学习，确保设备设施运行符合标准规范要求，实现本质安全。
（二）中铁物（太原）物流有限公司须进一步强化风险整治。立足于“防”，着手于“治”，通过扎实开展安全生产隐患大排查，真正发现风险，解决隐患。企业一是要认真开展危险源辨识工作，建立风险辨识台账，定期开展风险排查，将各类较大风险及时上墙。二是要做好危险作业区标识标记，时刻加强警示提醒。三是进一步推动安全生产举报奖励工作，鼓励企业内部员工及时发现隐患、排除隐患。四是加强隐患的交办整改，充分吸取事故教训，对于各层级发现的隐患问题，要明确鉴别隐患性质，明确责任人和整改时限，对于风险较大隐患整改的效果要制定专项整改方案，整改完成后组织相关安全、技术人员共同验收并进行效果评估，确保隐患真正整改到位。
（三）进一步加强宣传教育。各综合监管部门，行业监管部门，属地人民政府共同发力，持续开展典型案例警示通报，做好安全作业、文明作业的宣传引导，通过典型案例来教育企业，警示群众。通过以案说“法”，以案示警，不断增强企业和员工的主体安全意识。
（四）进一步加强监管执法。各级各部门、属地人民政府要根据各自安全监管职责进一步加大对包括高处作业在内的各类危险作业安全措施落实情况的的执法检查力度，发现存在无证作业、违规违章作业的，一律予以行政处罚，真正做到防微杜渐，防患于未然。杜绝“重检查轻处罚”“只责令整改不处罚”和监督检查“走过场”现象。
（五）区安委办要以本次高处坠落事故为例，集中在我区开展一次警示宣传教育，同步部署开展高处作业专项排查整治行动，加强重点行业、重点领域安全监管，切实保障人民群众生命财产安全。