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尖草坪柴村小塔村移民便民服务中心“8·11”一般高处坠落事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7746
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
中国山西省太原市尖草坪区柴村街道办事处小塔村移民便民服务中心项目工地
发生时间
2023-08-11 00:00:00
涉事单位
山西鸿正建筑工程有限公司
事故类型
高处坠落
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
建筑施工
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
153.08
行政区域
中国,山西省,太原市,尖草坪区
详细时间
14:00:00
二、事故概况
2023年8月11日14时许，在太原市尖草坪区柴村街道办事处小塔村移民便民服务中心项目工地，山西鸿正建筑工程有限公司工人在施工作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约153.08万元。
三、调查报告正文
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.山西鸿正建筑工程有限公司（以下简称鸿正公司）。企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91140100MA0GYG5X2Q，企业地址：太原市小店区许坦东街金东中环城3号楼1单元2005室，注册资本：陆仟万圆整，营业期限：2016年11月11日至2036年11月10日，法定代表人：张海强，经营范围：建设工程（建筑施工、桥梁工程、市政工程、钢结构工程、地基与基础工程、房屋建筑工程等），铝塑门窗安装，物业管理，特种设备的安装等。
具有建筑工程施工总承包叁级、地基基础工程专业承包叁级、施工劳务不分等级、模板脚手架专业承包不分等级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、防水防腐保温工程专业承包贰级等资质。
2.山西中咨项目管理有限公司（以下简称中咨公司）。企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91140107346805981U（3-1），企业地址：太原市万柏林区千峰街道迎泽西大街86号信达国际金融中心1105室，注册资本：壹仟万元整，成立日期：2015年6月23日，法定代表人：李立宏，经营范围：建设工程项目管理、工程技术咨询、工程监理、建设工程、建筑劳务分包、企业管理咨询等。
3.建设项目概况
项目名称：尖草坪区小塔村移民便民服务中心建设项目（以下简称“建设项目”），位于尖草坪区小塔村幸福大街。尖草坪区小塔村是汾河二库移民村之一，现址于2003年整村移民搬迁至尖草坪区柴村街道。
该建设项目由尖草坪区水资源管护中心建设，2022年6月由尖草坪区水资源管护中心委托中泰百聪工程管理有限公司通过询价采购方式进行设计招标，中标人为山西华源晟科水利工程设计有限公司，具体负责建设项目实施方案编制。2023年4月4日太原市水务局对《太原市小塔村便民服务中心建设项目实施方案》（并水函发〔2023〕）63号）进行了批复，批复总投资300.09万元，资金来源为中央水库移民扶持基金；2023年6月由尖草坪区水资源管护中心委托山西中宏招标代理有限公司通过公开招标方式进行了施工招标，中标人为山西鸿正建筑工程有限公司，中标价为265.98万元。
4.合同签订情况
1.2023年6月15日，尖草坪区水资源管护中心与鸿正公司签订了建设项目《建设工程施工合同》，计划2023年6月18日开工，2023年12月17日竣工，工期6个月；2023年6月16日，双方签订了《施工现场安全生产管理协议书》，约定了双方的责任、权利和义务，以确保施工现场的生产安全。
2.2023年6月，尖草坪区水资源管护中心与中咨公司签订了建设项目《监理合同》，合同编号SXSTYSXTCBMFWZXJSXM-JL-01（2023）,约定了监理范围，监理服务内容，委托人、监理人权利和义务等，约定监理阶段为施工期，服务期限为自2023年6月至2024年5月。
（二）事故发生单位安全管理情况
鸿正公司作为施工方，配备有项目经理、技术负责人、安全员等管理人员共12人，负责项目建设的全过程管理，现场配有执行经理1人，负责施工工地现场安全，人员配备满足《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规要求；制定了安全生产责任制、安全生产规章制度及安全操作规程；确定了安全组织架构，配备专职安全员，负责日常安全检查，参与对从业人员的安全教育培训，排查事故隐患。
其中，项目经理：黄敬，工程师，二级建造师，证号：晋2142010201108103，专业：建筑工程，工作单位：山西鸿正建筑工程有限公司。
技术负责人：高李成，中级工程师，证号：129301155，专业：土木工程，工作单位：山西鸿正建筑工程有限公司。安全员：高志海，安C类安全员，证号：晋建安C（2022）0004847，专业：建筑工程，工作单位：山西鸿正建筑工程有限公司。
（一）事故发生经过
2023年8月11日13时30分许，位于太原市尖草坪区柴村街道小塔村移民便民服务中心建设项目施工现场，鸿正公司钢筋班班组长韩海军和五名木工分别进行室内一层至二层楼梯边梁主筋绑扎作业和楼梯支模作业，钢筋班班组长韩海军独自进行室内楼梯边梁主筋绑扎作业。
2023年8月11日14时许，在距事发地东侧3米左右制作楼梯踏步的木工王清卫听到异常响声，遂去查看情况，发现韩海军从楼梯一层休息平台至二层休息平台间的楼梯坡面坠落至一层地面；王清卫立即向高永红（杂工班班组长）报告；高永红到达现场后，发现韩海军头朝东北方向，脚朝西南方向趴在地面上，左耳后头部着地（发现伤口、地面血迹），紧急呼唤伤者，未得到回应。
（二）事故救援情况
1.事故信息接报及响应情况
14时08分，高永红到达事故现场查看受伤情况，立即安排杂工刘军岐拨打120急救电话，14时12分许，高永红等待120到来的同时，将事故情况电话报告给项目执行经理郝红军，14时40分许高永红电话告知郝红军伤者在迎新街太钢总医院抢救，15时许，郝红军到达太钢总医院，等待医护人员急救的同时，安排高永红赶快通知伤者家属，16时08分，郝红军给鸿正公司法人张海强打电话报告了事故情况，张海强于16时30分许到达太钢总医院，等待抢救结束。16时48分许，尖草坪区水资源管护中心主任宋宝柱接到小塔村村委会主任张全明电话，16时49分许，宋宝柱在去往施工现场同时，打电话给郝红军核实情况，郝红军将事故情况进行了报告，随后，17时15分许区水资源管护中心将事故核查情况向区委、区政府进行了报告。
15时50分许区应急管理局接报后，主要领导和人员赶到现场和太钢总医院进行初步核查，并将初步核查情况上报区委、区政府和市应急管理局。
2.事故现场应急处置和医疗救治情况
高永红看到坠落在地面的韩海军，想组织工人抬到自己车上先送去医院救治，但考虑到高处坠落头部受伤不能随意搬运伤者，只能等待120专业人员前来抢救。14时30分许，120急救车到达事故现场，立刻组织工友们协助医护人员将伤者翻身，由医护人员抢救，随后共同将伤者抬上120救护车，高永红随车前往迎新街太钢总医院救治，16时52分许经抢救无效死亡。
3.善后情况
区水资源管护中心积极联系死者家属，协调施工方妥善解决善后事宜，于8月13日施工方与死者家属达成一致，并签订了《补偿协议书》。
4.事故应急处置及评估
事故接报后，区应急管理局、区水资源管护中心、柴村街道、小塔村村委相关负责人第一时间赶赴事故现场，对事故现场进行警戒，组织正在施工的工人有序撤离，该建设项目项目总监郭将随后下发了暂停施工指示（山西中咨[2023]停工002号），避免再次发生生产安全事故，未造成严重后果和不良社会影响，事故应急处置评估为良好。
事故造成1人死亡。
此次事故直接经济损失约为153.08万元。
（一）事故直接原因
未佩戴劳动防护用品，临边作业未设置防护，是此次事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1.未制定楼梯制作工序的安全技术措施，违反高处作业强制性条款，未在梯段边设置防护栏杆，是导致此次事故的主要原因。
2.未有效督促从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品，是导致此次事故的重要原因。
3.安全教育培训、安全技术措施流于形式，安全巡查检查不到位，未及时发现和消除现场存在的事故隐患，对违章作业未能够及时有效制止和纠正，也是导致事故发生的原因之一。
（三）事故性质
尖草坪区柴村街道小塔村移民便民服务中心“8·11”高处坠落事故，是一起因违规作业、安全监管缺失导致的一般生产安全责任事故。
（一）因在事故中死亡不予追究责任人员
韩海军，男，41岁，群众，山西鸿正建筑工程有限公司小塔村移民便民服务中心项目钢筋班班组长，安全意识淡薄，专业知识缺乏，违反规程规范；未完成楼梯支模作业工序、未设置临边防护、未佩戴个人劳动防护用品情况下，不听他人劝阻，擅自雨天违章进行梁主筋穿插作业，负此次事故的直接责任。违反了《安全生产法》第五十七条[]，因在事故中死亡不予追究责任。
（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议
1.郝红军，男，49岁，群众，山西鸿正建筑工程有限公司小塔村移民便民服务中心项目执行经理。对作业现场监督检查不到位，未有效督促从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品，未及时发现并消除事故隐患，未及时制止和纠正违章作业。违反了《安全生产法》第二十五条、第四十一条、第四十五条[]的规定，对此次事故发生负有主要管理责任，建议尖草坪区应急管理局依据依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项[]的规定给予行政处罚。
2.高李成，男，49岁，群众，山西鸿正建筑工程有限公司小塔村移民便民服务中心项目技术负责人。对涉及高处作业的楼梯制作工序未制定安全技术措施，违反高处作业强制性条款未在梯段边设置防护栏杆，安全技术措施和安全技术交底流于形式，其行为违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》第4.1.1和第4.1.2[]规定，对此次事故发生负有重要管理责任，建议尖草坪区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项[]的规定给予行政处罚。
3.高志海，男，45岁，群众，山西鸿正建筑工程有限公司小塔村移民便民服务中心项目安全员。未认真履行安全生产管理职责，安全监管缺失；未认真履行新进场从业人员三级安全教育培训，未有效督促从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品，未及时排查消除事故隐患，未及时制止和纠正违章作业，对作业现场监督检查不到位，其行为违反了《安全生产法》第二十五条、第四十五条的规定，对此次事故发生负有主要管理责任，建议尖草坪区应急管理局依据《安全生产法》第九十六条[]，依法暂停其与安全生产有关的资格，并对其处以2022年度收入20%罚款的行政处罚。
4.黄敬，男，33岁，群众，山西鸿正建筑工程有限公司小塔村移民便民服务中心项目经理。未认真履行安全生产管理职责，未有效督促新进场从业人员认真履行三级安全教育培训，未有效督促从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品，未及时消除事故隐患，未及时制止和纠正违章作业，对作业现场监督检查不到位，其行为违反了《安全生产法》第二十五条[]、第四十五条的规定，对此次事故发生负有主要领导责任，建议尖草坪区应急管
理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项[]的规定给予行政处罚。
5.郭将，男，38岁，群众，山西中咨项目管理有限公司小塔村移民便民服务中心项目总监，未将现浇楼梯钢筋绑扎工序中存在的高处作业纳入全过程监管范畴，安全监管缺失，对项目部安全技术交底、安全措施、安全培训教育监理不到位，安全检查巡查不到位，未及时发现和消除作业现场存在的事故隐患，对违章作业行为未及时有效制止和纠正，其行为违反了《安全生产法》第二十五条、第四十一条[]的规定，对此次事故发生负有重要领导责任，建议尖草坪区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项的规定给予行政处罚。
6.张海强，男，49岁，群众，山西鸿正建筑工程有限公司总经理。作为企业主要负责人，在作业过程中未认真履行安全管理职责，施工队伍管理混乱，未认真组织开展上岗前必要的安全培训，督促检查安全生产工作不到位，未及时消除事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第五条、第二十一条[]的规定，对此次事故发生负有领导责任，建议尖草坪区应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第（一）项[]的规定，对其处以2022年度收入40%罚款的行政处罚。
（三）对事故责任单位的行政处罚建议
山西鸿正建筑工程有限公司，项目管理混乱，安全管理不到位，违反了《安全生产法》第四条[]的规定，对事故的发生负有责任，建议尖草坪区应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项[]的规定给予行政处罚。
（四）其他处理建议
1.尖草坪区水资源管护中心，未认真落实“三管三必须”原则，落实上级要求不够，日常安全监管不到位，在督促施工单位主体责任管控到一线岗位上存在不足，负有责任，建议由区安委会对其进行约谈。
2.小塔村“两委”，对所辖建设项目疏于管理，隐患排查工作不深入不细致，负有责任，建议由上级单位对其进行约谈。
（一）安全发展理念树得不牢，防范化解安全风险意识不强，对安全生产工作的极端重要性认识不够，在落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”上压力传导不够，不能清醒认识安全生产工作对企业生存发展的重要意义，没有切实将“安全第一”的理念和企业主体责任落实到生产经营活动中，最终酿成事故。
（二）安全监管不严不细。水资源管理部门不具备建筑工程安全监管的能力，未将建筑施工工程向主管建筑的住建部门进行报备，虽然自6月开工至事发期间进行过5次现场安全检查，但实质隐患查的少，建设管理指导和技术服务达不到实质效果；村“两委”属地安全管理责任缺失，隐患排查不实不细。
（三）施工方和监理方安全主体责任缺失，项目安全管理制度、安全生产责任制等形同虚设，安全技术交底、员工安全教育培训流于形式，没有真正将隐患排查、“反三违”等日常巡查检查作为重要的安全管理工作常抓不懈。
以上事故教训，值得全区各有关单位、部门深刻反思、举一反三，全面落实安全生产责任和措施，排查各类安全隐患，坚决防范和遏止同类事故的发生。
1.施工方、监理方要强化安全管理管控措施，深刻吸取事故教训，认真落实各自安全生产主体责任，认真履行各自的安全管理责任，加强危险作业的现场监护、安全管理和过程管控，建立完善的安全管理、考核奖惩体系，采取必要的有效的管控措施，杜绝管理随意、人员随意、行为随意，切实将安全生产工作管理到位。
2.加强对危险性较大的高处作业现场监督力度，严格执行经审批的专项技术方案，专项安全技术交底要有针对性，要在作业现场交底，注重交底的实效性和安全措施的落实。
3.应当建立健全符合单位实际、具有可操作性的安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程等各项制度，严格执行安全生产法律、法规、国家标准和规范，及时消除生产安全事故隐患，杜绝“三违”，坚决做到不安全不开工、不上岗，切实把隐患排查、违章查处、安全教育培训工作落到实处，加强对从业人员的安全意识和专业技能再教育、再提高，保证安全体系的稳定运行，从而减少事故的发生。
4.政府监管部门在日常监管过程中，要深入分析本行业领域安全风险隐患，协调专业部门专业人员深入一线，形成信息互通、监管合力，加大安全检查力度，倒逼生产经营建设单位认真自查自纠、全面整治风险隐患，要做到隐患彻底排查、即查即改，不留死角、全程管控，不折不扣督促企业落实安全生产主体责任，消除事故隐患，规范作业行为，有效提升所辖所管行业安全管理水平。