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尚义县大青沟镇陈所良村“5.13”农机伤害事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7690
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
尚义县大青沟镇陈所良村
发生时间
2024-05-13 00:00:00
事故类型
机械伤害
事故等级
一般事故
事故性质
农机伤害事故
所属行业
农业机械
死亡人数
1
行政区域
中国,河北省,张家口市,尚义县
详细时间
13:17:00
二、事故概况
2024年5月13日13时17分，尚义县大青沟镇陈所良村西北面袁某租赁地块旋耕覆膜作业时，发生一起农机伤害事故，造成1人死亡。
三、调查报告正文
（一）事故相关人员情况
1.袁某：男，汉族，40岁，身份证号34120219840******，安徽省阜阳市人。通过王某伟和大青沟镇陈所良村於某租了160亩菜地种植辣椒。
2.王某伟：男，汉族，41岁，身份证号：13072519830******，尚义县大青沟镇小五村农民。为承包地菜商袁某代办，帮助袁某租地和雇工，也是死者张某的女婿。
3.郝某鹏：男，汉族，45岁，身份证号：132524197910******，尚义县大青沟村农民，现住尚义县南壕堑镇阳光小区，拖拉机所有者和驾驶人（未取得拖拉机驾驶证）。
4.张某：男，汉族，66岁，身份证号：132524195810******，尚义县大苏计乡白沙泉村农民，王某伟的岳父，袁某租赁菜地临时雇工。
5.吉某尔：男，彝族，36岁，身份证号：513428198808******，四川省普格县人，袁某租赁菜地临时雇工。
6.吉某比：男，彝族，28岁，身份证号：513428199601******，四川省普格县人，袁某租赁菜地临时雇工。
7.翟某忠：男，汉族，59岁，身份证号：132524196512******，尚义县农民，袁某租赁菜地长期雇工。
8.赵某标：男，汉族，49岁，身份证号：342101197506******，安徽省人。为袁某舅舅，袁某租赁菜地管理人员。
（二）涉事农机情况
2024年4月，郝某鹏在大青沟镇购买了山东青州产红色雷泰1004（G4）拖拉机（未申请登记并取得证书和牌照），在网上购买了旋耕机和覆膜机，后因覆膜机压不住土，对覆膜机又进行了改装。
（一）事故发生经过
2024年5月6日，王某伟给郝某鹏打电话约定旋耕覆膜事宜。5月12日，郝某鹏给王某伟打电话确定13日可以作业，当天下午将农机开到作业菜地。
13日上午7时左右，翟某忠带领郝某鹏、张某、吉某尔、吉某比来到菜地，开始旋耕覆膜示范性作业。郝某鹏驾驶拖拉机及旋耕覆膜机前面行驶，翟某忠、张某、吉某尔、吉某比跟在旋耕覆膜机后面两侧查看覆膜情况，发现没有压住的地方，就用铁锹铲土修补。中午12时上午作业结束，回到工棚吃午饭，期间张某喝了白酒。
大约13时，继续开展覆膜作业。郝某鹏驾驶拖拉机，张某和吉某尔跟在旋耕覆膜机后面左右两侧，吉某比留在地头作业。拖拉机行进至菜地中间位置的时候，张某有点累，私自站在旋耕机上，郝某鹏发现后遂进行了提醒，讲到“你中午喝酒了，这样站不安全，快下去”，张某回复说“我注意点安全，没事”。
13时17分许，拖拉机行驶过程中，张某双腿不慎滑落卷入旋耕机中，张某大喊停车，郝某鹏立即停车后查看，张某双腿已卷入旋耕机中。
（二）事故救援情况
吉某尔大喊出事了，距现场不远处的袁某、翟某忠、赵某标迅即跑过来，和郝某鹏一起拆卸旋耕机部件，将张某拖出。张某右小腿骨折，右大腿根内侧肉被卷开，血流不止。郝某鹏先后拨打了120急救中心和110报警电话。
14时02分，120救护车赶到现场，医护人员对张某伤口进行了包扎，并输了药液。送往尚义县医院进行紧急救治后，16时05分由120救护车送至张家口市第一医院救治，21时55分抢救无效死亡。
事故造成1人死亡。
（一）事故直接原因
1.郝某鹏无证驾驶拖拉机从事旋耕覆膜作业，其驾驶的雷泰1004（G4）拖拉机未向农机主管部门申请登记并取得相应的证书和牌照，且存在私自将覆膜机改装的情况，对张某违规作业行为没有予以制止，是造成该起事故发生的直接原因。
2.张某，安全意识淡薄，酒后上岗，且违规作业，擅自站到旋耕机上，是造成该起事故发生的另一主要原因。
（二）事故间接原因
1、未进行安全资质审查。雇主未对雇用农机设备资质以及驾驶员持证情况进行审查，将旋耕覆膜作业发包给不具备安全条件的郝某鹏。
2、安全教育培训不到位。雇主未对雇工开展岗前安全教育培训，雇工直接上岗从事农机作业，没有意识到农机作业的危险性，不知道控制风险的安全技术措施。
3、安全管理不到位。未制定农机作业安全管理制度和操作规程，未对雇工不得酒后作业提出严格要求，雇主未对作业现场进行安全管理，未能及时发现并制止操作人员违规操作行为。
（三）事故性质
本起事故是由于资质审查不严格，安全教育培训不到位，安全管理不到位，违法驾驶，违规作业引起的一般农机伤害事故。
1、张某，安全意识淡薄，酒后上岗，违规作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在本起事故中死亡，故免于追究相关责任。
2、郝某鹏，其购买的雷泰1004（G4）拖拉机没有申请登记并取得证书和牌照，且存在私自将覆膜机整机改装的情况，无证驾驶拖拉机，对张某站在行走的旋耕机上违规行为没有制止不力，违反了《河北省农业机械管理条例》第三十一条、三十四条、三十七条和《河北省农业机械安全监督管理办法》第十条、第十六条、第十九条之规定，对事故发生负有主要责任。涉嫌构成犯罪，建议移交司法机关依法追究其相关责任。
3、袁某，雇主，安全管理不到位，未制定农机作业安全管理制度和操作规程，没有组织雇工开展安全教育培训，未对雇工不得酒后作业提出严格要求，没有及时发现并制止操作人员违规行为，没有审查拖拉机及驾驶人相关资质，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款（二）（三）（五）项、第四十九条第一款规定，对本起事故负有一定责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项，处上一年年收入40%的罚款。
4、责成农业农村局对履行安全监管职责不到位的农机站站长段利旺写出深刻书面检查，并报县应急管理局备案。责成大青沟镇政府对履行属地农业机械监管职责不到位的农业综合服务中心负责人史前进写出深刻书面检查，并报县应急管理局备案。今后县镇两级要合理安排监督力量，加强对农业机械安全监督管理，深入开展安全隐患排查整治，坚决遏制类似事故发生。
本起农机伤害事故造成1人死亡，教训十分深刻，暴露出大部分农机从业者安全意识淡薄，特别是农机操作人员，存在“明知不可为而为之”的侥幸心理，总觉得注意点就会没事，忽视了安全操作规程，没有意识到农机作业潜在的安全风险。事故发生后，应急处置不及时，没有对伤者进行急救（包扎止血），也没有立即就近送往医院救治，而是消极等待120急救中心，贻误了急救时机。痛定思痛，本起事故主要教训有以下四个方面。
（一）安全教育培训的重要性。加强对农机操作人员进行专业的安全教育培训，让他们了解农机设备存在的安全风险，掌握安全操作规程和安全技能，提高应急处置能力，严格做到持证上岗，坚决杜绝酒后作业，有效降低农机伤害事故的发生率。必须把增强农机操作人员的安全意识和安全技能作为预防农机伤害事故的首要任务。
（二）农机设备的私自改装问题。农机设备在使用过程中往往会出现一些不便利或无法满足实际耕作需要的问题，机械操作人员大多数选择自己或找农机维修小摊点进行私自改装设备。不专业的改装往往破坏了农机出厂时安全防护设施，使其安全风险得不到有效控制，存在一定事故隐患。因此，定期对农机设备进行常态化检查和对农机维修摊点警示告知，是保障农机本质安全的重要措施。
（三）加大政策法规的执行力。严格遵守相关的农机使用、管理和维修方面的政策法规，是预防农机伤害事故的重要保障。政策法规的贯彻执行，可以为农机操作人员提供明确的指导和规范，减少违规操作带来的风险。
（四）进一步加强农机设备安全监管。郝某鹏长期无证驾驶拖拉机的违法行为没有及时发现并及时予以制止和纠正，没有对未申请登记并取得证书和牌照的拖拉机所有人予以查处。农机主管部门要加大执法力度，严厉整治农机领域违法违规行为，做到有法必依，执法必严，有令必行，有禁必止。
（一）压实部门责任，确保农机作业安全生产。各乡镇及相关部门要深刻认识到农机安全管理工作的重要性，切实履行各自职责，确保农机作业安全生产形势持续稳定。要进一步认真贯彻《农业机械安全监督管理条例》相关要求，把农机安全监督管理工作列为重要议事日程，定期召开会议研究部署农机安全管理工作，确保每一项规定都得到严格执行。各级领导要亲自过问、亲自部署、亲自检查农机安全管理工作，形成层层传导压力、级级压实责任的工作格局。
（二）强化部门协作，形成人人抓安全的良好局面。强化责任制监管体系，落实属地监管责任，加大监督检查力度，层层落实农机安全责任和工作措施。统筹协调农机、交警等相关部门和各乡镇，从农机销售、上牌、上路、质检、改装、田间作业等各个环节上相互沟通、共同协作，加大排查监督检查力度，严把安全关，形成政府主导、部门配合、群众参与的良好农机作业安全局面。
（三）加大排查力度，从源头上排除事故隐患。各乡镇及相关部门要按照《农机机械安全运行技术条件》规定要求，彻底对全县拖拉机和田间作业进行事故隐患排查。重点排查拖拉机无证驾驶、农机设备私自改装、无牌上路以及田间作业违规操作等问题，对排查出的农机设备事故隐患，及时进行整改，确保农机设备处于良好状态；对农机操作人员的违规操作行为，进行批评教育并责令其改正；对田间作业环境存在的事故隐患，及时采取措施进行整改，确保作业环境安全；对无视安全提醒、不立行立改等相关人员行为，及时移交相关部门予以查处，切实为农机作业安全生产保驾护航。
（四）加大宣传教育力度，切实增强农机从业者的安全意识。各乡镇和相关部门要加强农机操作安全的宣传教育力度。针对拖拉机驾驶员（车主）和农机操作人员法律意识和安全意识不强，要采取多种形式，大力宣传严禁拖拉机违法载人、私自改装的规定及无证无牌违法驾驶的严重后果，增强驾驶员（车主）的法律意识和广大农民的自我保护意识，以有效遏制拖拉机无牌无证上路、逾期年检、违法载人、私自改装等违法行为发生，确保我县农机作业安全生产形势稳定运转。