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山西中条山集团胡家峪矿业有限公司选矿厂“4·16”机械伤害一般事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7833
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
山西中条山集团胡家峪矿业有限公司选矿厂
发生时间
2024-04-16 00:00:00
涉事单位
山西中条山集团胡家峪矿业有限公司选矿厂
事故类型
机械伤害
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
金属非金属矿山
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
150
行政区域
中国,山西省,运城市,垣曲县
详细时间
10:53:00
二、事故概况
2024年4月16日10时53分，山西中条山集团胡家峪矿业有限公司选矿厂在更换碎矿工段旋回车间铁板给矿机链环过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约150万元（估算值）。
三、调查报告正文
（一）事故单位概况
（1）企业名称：山西中条山集团胡家峪矿业有限公司
（2）经济类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）
（3）法人：史武军
（4）统一社会信用代码：91140000759843994E
（5）成立日期：2004年04月23日
（6）经营范围：铜矿的采选及附产品的加工，机电加工修理，销售钴精矿粉，化工产品（除危险品）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）***
（7）《采矿许可证》证号：C1400002012033140123507，有效期至2028年4月17日
（8）《安全生产许可证》证号：（晋）FM安许证〔2023〕033B2Y1号，有效期为2023年12月29日至2026年12月28日。
山西中条山集团胡家峪矿业有限公司隶属于中条山有色金属集团有限公司，位于山西省运城市垣曲县毛家镇。其前身是胡家峪铜矿，始建于1958年，是集采选于一体的矿山联合企业，2003年根据国家产业政策实施了政策性关破重组，2004年4月23日在原胡家峪铜矿的基础上注册成立了山西中条山集团胡家峪矿业有限公司，主要产品为铜精矿粉。
公司设有健康安全环保部、生产技术部、计划部、机动能源部等职能部室，下辖南和沟坑口、桐木沟坑口、老宝滩坑口、选矿厂四大主体生产单位，管理层级为两级管理，其中公司职能部门对各生产单位进行日常监管和业务服务，各生产单位设分管安全、生产、机电、技术副职及相关管理机构，对本单位各项工作直接管理。
（二）事故发生区域相关情况
发生此次事故的基层单位是山西中条山集团胡家峪矿业有限公司选矿厂，是山西中条山集团胡家峪矿业有限公司下属二级单位，位于胡家峪矿业公司西南侧，1958年由北京有色设计院设计，于1960年投入生产。负责矿业公司所有来矿的破碎、磨矿、浮选、精矿脱水等矿物加工工作。原设计规模一期2000t/d，二期扩建至4000t/d，现选矿厂设计处理能力为3000t/d。
现有职工165人，其中厂长1人，支部书记1人，副厂长3人（分管安全、设备、技术副厂长各1人），工段长4人，技术人员3人。设立有碎矿工段、磨浮工段、精尾工段、机修工段四个生产工段，由工段长负责各工段的日常管理和生产运行工作。选矿厂设有安全生产室，安全生产室配备1名专职安全管理人员，负责全厂日常安全管理工作，各工段均设置有兼职安全管理人员，由工段长兼任。建立了主要负责人全面负责、分管负责人具体负责、班子其他成员负责分管范围内工作的“一岗双责”领导责任体系。
选矿厂主要设备有破碎机、球磨机、铁板给矿机、螺旋分级机、浮选机、桥式起重机等。
2021年7月19日取得山西省应急管理厅颁发的《安全标准化二级企业》证书。
（三）发生事故单位安全管理情况
山西中条山集团胡家峪矿业有限公司成立有安全生产委员会，由经理任主任，副经理任副主任，各职能部门和生产单位负责人任成员。下设健康安全环保部负责公司日常安全管理工作，公司配备了14名专职安全管理人员，各二级单位均配备了安全负责人、机电负责人、技术负责人和生产负责人等，以上人员均持证上岗，各基层单位也配备了兼职安全员。
选矿厂成立有安全管理组织机构，由厂长、书记任组长，副厂长任副组长，各工段长和安全生产室主任为成员，下设安全生产室，配备一名专职安全管理人员，各工段长兼职本工段兼职安全员。
公司根据法律法规的要求结合公司管理实际，建立了包括43项制度的安全生产管理制度体系，对安全管理各项工作进行规定和要求，规范了安全管理工作，选矿厂的安全管理按照公司制度进行；公司制定了包括主要负责人、各级管理人员到一线员工的安全生产责任制。公司制定了各工种安全操作规程，并编制成册下发。
公司2023年10月对生产安全事故应急预案进行了修订，10月28日由经理史武军发布执行，11月6日在垣曲县应急管理局备案，预案包括一个综合预案，十五个专项应急预案和三个现场处置方案。编制了年度应急演练计划并按计划组织实施，根据预案要求储备了应急物资。
公司和各单位定期组织安全检查和隐患排查，公司每月组织一次安全检查，各二级单位每旬组织一次安全检查，各工段每周组织一次安全检查，班组每班进行安全检查，建立了隐患台账，并对查出的隐患进行分析，按要求进行整改。
公司下发了年度教育培训计划，对新入厂员工进行三级教育培训，对岗位员工进行日常安全教育培训，“三项岗位人员”做到持证上岗，建立了教育培训档案，对培训进行效果评估。
针对本次选矿厂2400*12000铁板给矿机检修项目，编制了施工方案，制订了安全措施，明确了项目负责人、安全负责人、安全监护人等，开展了风险辨识，制订了防范措施，作业开始前，安全负责人邓建虎对检修作业人员进行了安全培训。
（一）事故发生经过
山西中条山集团胡家峪矿业有限公司选矿厂计划2024年4月15日开始对旋回铁板给矿机链环和板叶进行更换，工期计划为10天，20名作业人员分白、夜两班作业，碎矿工段人员夜班作业、精尾工段人员白班作业；2024年4月15日上午选矿厂设备副厂长张建军、生产副厂长宋海燕组织召开了动员会，会后碎矿工段工长、检修项目负责人、安全负责人邓建虎对作业人员进行了安全培训，宣读了施工方案。2024年4月15日夜班人员完成检修平台搭设工作。
2024年4月16日7时30分许，召开了班前会，张建军、宋海燕参加了班前会，会上安排李国卫、文小明、侯仁仪、武泽龙、王凯、武红丽、唐书章、裴家英进行旋回铁板给矿机更换链环，其中武泽龙、王凯、文小明是焊工，武红丽是起重工，李国卫是现场负责人和监护人并负责指挥起吊，唐书章和裴家英搬运工具和材料，并对当班工作及安全生产注意事项进行了强调。
8时00分左右，检修人员李国卫等8人进入旋回铁板给矿机检修现场，确认了所搭的检修平台是否牢固，动火地点氧气瓶、乙炔瓶的安全距离后开始分组进行检修工作，现场两人一组作业并为互保对象，其中侯仁仪、武泽龙为一组负责左边紧邻铁板给矿机减速机轴瓦一侧，文小明、王凯一组负责右侧，武红丽、李国卫为一组负责链环吊装，唐书章、裴家英为一组负责检修辅助材料准备工作。作业开始后，由武泽龙、王凯要先切割铁板给矿机链环，链环由A、B、C三种组成，其中C环在两边，A、B环在中间，更换时先要切断铁板给矿机的三组旧A、B环两侧链轴，由武泽龙、王凯进行切割抽出切断后的链轴，随后李国卫指挥武红丽用天车将新链环组吊上作业平台，为便于连接时调整新旧A、B环位置，新链环组靠近铁板运矿机一侧的三个链环呈倒V字形状，剩余链环部分呈“W”放置到检修平台上，武泽龙和王凯调整链环的咬合角度，文小明则进行穿轴连接，共同协作将新旧链环用临时短轴连接起来，之后，由李国卫、武红丽、武泽龙和王凯分别在检修平台左右两侧用两条导链将新链环进行了牵引固定，固定好以后，李国卫、文小明和王凯到右侧切割保护连接状态的旧链板上的C环，王凯切割，文小明协助，李国卫监护，右侧切断完后，李国卫通知武泽龙和侯仁仪切断左侧C环，李国卫、文小明便和王凯在右边操作平台等待，武泽龙则切割左边C环，侯仁仪在其身旁进行协助，过了一会武泽龙停下气焊，让侯仁仪去拿撬棍，在侯仁仪转过身刚弯腰去拿电机联轴器旁的撬棍时，就听到“咣当”一声，回头看见武泽龙被挤在链环和轴瓦座之间。
（二）事故救援情况
事故发生时，侯仁仪在其身旁进行协助，过了一会武泽龙停下气焊，让侯仁仪去拿撬棍，在侯仁仪转过身刚弯腰去拿电机联轴器旁的撬棍时，就听到“咣当”一声，回头看见武泽龙被挤在链环和轴瓦座之间，身前被突出来的链轴轴端卡住出不来，侯仁仪立即叫人过来救援，李国卫、文小明便和王凯迅速从右侧来到左侧，李国卫和侯仁仪一起拉左侧导链，唐书章和裴家英也赶过来帮忙拉导链。
2024年4月16日10点45分左右，在旋回车间一层门口的选矿厂设备副厂长张建军和碎矿工段长邓建虎，听见上面有人喊快来人后，立即来到三层平台，看见武泽龙被夹在链环和轴瓦座之间，李国卫和侯仁仪等正在拉导链，当新链环拉出约300－400mm后，卡住武泽龙链轴轴端离开了武泽龙的身体，文小明和王凯就把武泽龙从夹缝中架下来放到左侧操作平台上，随即张建军就安排人赶紧拿木板给武泽龙抬下去。
10时45分左右，碎矿工段长邓建虎用电话给选矿厂厂长朱永谊进行汇报，并在10时53分拨打了垣曲县人民医院120急救中心电话。
10时46分左右，选矿厂厂长朱永谊接到邓建虎打电话说武泽龙出事后，迅速从办公楼赶往旋回车间，同时打电话告诉副厂长宋海燕，让其立即下楼开上自家皮卡车（豫MV9288）赶到旋回车间。
10时46分左右，选矿厂副厂长宋海燕赶到旋回车间，看到工友用木板将武泽龙从平台上抬了出来，就让直接放到自己皮卡车的斗上，立即开车送往医院救治，侯仁仪、唐书章、裴家英、文小明四名工友随车护送伤者。在宋海燕开车至闻喜县石门镇街上时碰上前来抢救的120救护车，由工友及医护人员将伤者转运至120急救车上，四名工友下车后返回厂内，宋海燕随救护车前往垣曲县人民医院。
10时55分，选矿厂厂长朱永谊向胡家峪矿业有限公司经理史武军进行了汇报，史武军要求保护好现场，迅速救人，同时，安排健康安环部部长毕万里赶往现场了解情况。
11时30分，胡家峪矿业有限公司领导史武军、王治安等人赶到垣曲县人民医院急救室。
11时30分，工人武泽龙被送至垣曲县人民医院急救室进行抢救，12时00分宣告临床死亡。
在救援过程中，现场人员能克服紧张情绪，迅速用导链将链环拉出，将遇难人员从链环和轴瓦座之间救出，各级领导接到信息后，行动迅速，配备默契，安排到位。
经调查，此次事故造成1人死亡。
直接经济损失约150万元（估算值）。
（一）事故直接原因
作业人员武泽龙对切断后的板式给矿机下部链板突然下落拉动新链环组水平移动的风险认识不足，违反《设备检维修安全操作规程》中“在对设备进行检维修过程要加强监护、联系呼应以及安全防护距离”的要求，违章冒险靠近链板作业是本次事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
（1）临时作业的风险辨识不到位。选矿厂碎矿工段在更换链板作业前进行了风险辨识，编制了《选矿厂2400*12000铁板给矿机检修作业危险因素辨识》，但其中辨识出的风险描述过于笼统，针对性不强，未根据具体的作业过程进行风险辨识，防范措施不具体。
（2）检修作业现场管理存在漏洞。对检修作业现场管理不严不细，未配备专门的现场监护人，管理人员对现场人员安全履职情况督促不到位。
（3）员工安全意识不强，自我防范能力不足。员工在生产作业过程中不能及时辨识和发现身边隐藏的安全风险并采取得力措施防范，存在冒险作业行为。
（三）事故性质
该起事故是一起因作业人员违章冒险作业而导致的一般生产安全责任事故。
（一）相关人员
1.武泽龙，男，山西中条山集团胡家峪矿业有限公司选矿厂精尾工段焊工。武泽龙在对切断后的板式给矿机下部链板突然下落拉动新链环组水平移动的风险认识不足，违章冒险靠近链板作业，导致此次事故发生而失去生命，属于违章冒险作业。违反《设备检维修安全操作规程》中“在对设备进行检维修过程要加强监护、联系呼应以及安全防护距离”的要求，对事故的发生负有直接责任。
鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。
2.侯仁仪，男，群众，山西中条山集团胡家峪矿业有限公司选矿厂精尾工段辅助钳工。作为本班组作业中的互保联保责任人，未认真履行互保联保的职责，对操作人员违规作业监护不力，对事故的发生负有主要责任。
建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，由山西中条山集团胡家峪矿业有限公司对其进行批评教育，依照有关规章制度给予处罚。
3.李国卫，男，中共党员，山西中条山集团胡家峪矿业有限公司选矿厂精尾工段副工段长。作为2400*12000铁板给矿机检修项目现场安全监护人，现场监护责任履行不对位，在武泽龙切割左侧C环时，未在现场进行监护，不能及时发现武泽龙的冒险作业行为，对该起事故负直接监管责任。
建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，由中条山有色金属集团公司纪委给予党纪、政纪处分；由山西中条山集团胡家峪矿业有限公司依照有关规章制度给予处罚。
4.邓建虎，男，群众，山西中条山集团胡家峪矿业有限公司选矿厂碎矿工段工段长。作为2400*12000铁板给矿机检修项目负责人、安全负责人，履行职责不到位，组织的风险辨识及控制内容不到位，对监护人履行职责监控不力，对该起事故负直接领导责任。
建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，由中条山有色金属集团公司纪委给予政纪处分；由山西中条山集团胡家峪矿业有限公司依照有关规章制度给予处罚。
5.张建军，男，中共党员，山西中条山集团胡家峪矿业有限公司选矿厂设备副厂长。作为分管机电设备的副厂长，对更换链板作业的风险辨识不到位，防范措施中未对切割链环提出具体明确的安全防范措施。未能严格按照《胡家峪矿业公司安全生产责任制》和《胡家峪矿业公司选矿厂安全生产责任制》规定的“督促组织编织和审核设备检修计划，在制定设备检修计划时，制定相应的安全措施，并负责检查和监督安全措施落实”和“组织并督促各工段实施安全风险管控，建立设备安全风险辨识与风险管控清单”等规定认真履行职责，对该起事故负直接领导责任。
建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，由中条山有色金属集团公司纪委给予党纪处分；由山西中条山集团胡家峪矿业有限公司依照有关规章制度给予处罚。
6.宋海燕，男，中共党员，山西中条山集团胡家峪矿业有限公司选矿厂安全生产副厂长。作为分管安全生产工作的负责人，未能严格按照《胡家峪矿业公司安全生产责任制》和《胡家峪矿业公司选矿厂安全生产责任制》规定的“组织或安排做好选矿厂安全教育培训工作”、“组织做好安全风险管控与隐患排查治理工作”和“制止违章行为，杜绝三违”等规定认真履行职责，对该起事故负直接领导责任。
建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，由中条山有色金属集团公司纪委给予党纪处分；由山西中条山集团胡家峪矿业有限公司依照有关规章制度给予处罚。
7.朱永谊，男，中共党员，山西中条山集团胡家峪矿业有限公司选矿厂厂长。作为选矿厂厂长，是本厂安全生产第一责任人，对本厂安全工作负全面责任，对职工教育培训把关不严，未能严格按照《胡家峪矿业公司安全生产责任制》和《胡家峪矿业公司选矿厂安全生产责任制》规定的“组织或安排做好本单位安全教育培训工作”、“组织做好安全风险管控与隐患排查治理工作”和“制止违章违纪行为，杜绝三违”等规定认真履行职责，对该起事故负主要领导责任。
建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，由中条山有色金属集团公司纪委给予党纪处分；由山西中条山集团胡家峪矿业有限公司依照有关规章制度给予处罚。
8.王志斌，男，中共党员，山西中条山集团胡家峪矿业有限公司选矿厂书记。作为选矿厂书记，未能严格按照《胡家峪矿业公司安全生产责任制》和《胡家峪矿业公司选矿厂安全生产责任制》规定的“按照党政同责、一岗双责的原则，履行党支部监督保证职能，督促建立完善各岗位安全生产责任制，并监督、督促贯彻执行”和“深入现场，检查生产作业现场存在的安全隐患，发现违章给予制止并纠偏，并督促落实整改措施”等规定认真履行职责，对该起事故负主要领导责任。
建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，由中条山有色金属集团公司纪委给予党纪处分；由山西中条山集团胡家峪矿业有限公司依照有关规章制度给予处罚。
9.郭龙，男，中共党员，山西中条山集团胡家峪矿业有限公司健康安全环保部科员。作为分管现场安全管理工作责任人，未能认真履行安全监管职责，及时开展风险辨识，隐患排查，纠正和制止违章指挥、违章作业、强令冒险作业等行为，对事故发生负有一定的监管责任。
建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，由中条山有色金属集团公司纪委给予党纪处分；由山西中条山集团胡家峪矿业有限公司依照有关规章制度给予处罚。
10.毕万里，男，中共党员，山西中条山集团胡家峪矿业有限公司健康安全环保部部长。作为主持安全管理机构工作的负责人，对事故发生负有重要领导责任。
建议：依据《中国共产党问责条例》第六条、第七条第九款之规定，由中条山有色金属集团公司纪委对其进行诫勉谈话；由山西中条山集团胡家峪矿业有限公司依照有关规章制度给予处罚。
11.文辉，男，中共党员，山西中条山集团胡家峪矿业有限公司安全副经理。作为协助经理全面抓好安全生产工作，负责全矿安全的负责人，对该起事故负有主要领导责任。
建议：依据《中国共产党问责条例》第六条、第七条第九款之规定，由中条山有色金属集团公司纪委对其进行通报，并责令其写出深刻书面检查；由山西中条山集团胡家峪矿业有限公司依照有关规章制度给予处罚。
12.史武军，男，中共党员，山西中条山集团胡家峪矿业有限公司经理。作为负责全矿安全管理工作主要领导，是安全生产第一责任人，对该起事故负主要领导责任；未按照《矿山生产安全事故报告与调查处理办法》（矿安〔2023〕7号）第九条之规定，虽然向垣曲县应急管理局报告，但未按规定向国家矿山安全监察局省级局报告。
建议：由垣曲县应急管理局对其进行批评教育，并责令其写出深刻书面检查。
（二）对相关企业的处理建议
1.由垣曲县应急管理局对该矿负责人进行约谈，进一步督促企业落实安全生产主体责任，规范提高企业安全生产水平，加强对从业人员的安全培训教育，深入开展反“三违”活动和事故隐患排查治理，加强安全风险辨识和评估，坚决杜绝各类生产安全事故发生。
2.山西中条山集团胡家峪矿业有限公司选矿厂发生一起一般责任事故，造成1人死亡，由垣曲县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，对山西中条山集团胡家峪矿业有限公司选矿厂进行行政处罚。
（1）山西中条山集团胡家峪矿业有限公司应加强法律法规等相关规定的学习，持续强化安全教育培训工作，针对不同类型的人员，以增强培训效果为目的，采用灵活多变的培训方式，加强事故案例教育，特别是本公司本行业的案例教育，让员工敬畏生命敬畏安全，提升员工安全意识，加强安全风险知识培训，提升辨识风险和规避风险自我保护的能力，做到四不伤害，加强应急能力培训，提升员工事故现场急救、应急处置、事故报告等能力，全方位提升员工安全意识和安全能力。
（2）全公司开展一次“反违章”专项行动。大力宣传违章行为严重后果，加大对违章行为的惩处力度，对违章作业人员要进行重点教育和管理，加强操作规程培训，定期开展安全操作规程培训考试，使遵章操作成为员工的作业习惯。
（3）强化临时作业风险辨识工作。对清理检修等非正常作业，组织作业人员，根据具体检修作业性质和过程，科学划分作业步骤，细化风险辨识，针对性的提出明确具体的防范措施。
（4）强化检修作业现场管理工作。在进行大型检修作业和风险较大的检修作业前，要认真制定作业方案，提出安全措施，明确职责，并严格执行，各级管理人员要加强对检修作业人员履职情况的监督管理，发现问题及时纠正，对不认真履行安全责任的人员要严肃处理。
（5）加大安全生产责任制考核力度，通过考核促进全体员工特别是现场管理人员，认真履行安全生产职责，落实安全生产责任，全面夯实公司安全管理，使各项安全管理措施落到实处。