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山西吕梁中阳桃园鑫隆煤业有限公司“3·11”较大煤仓溃仓事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6681
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
山西吕梁中阳桃园鑫隆煤业有限公司
发生时间
2024-03-11 00:00:00
涉事单位
山西吕梁中阳桃园鑫隆煤业有限公司
事故类型
坍塌
事故等级
较大事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
煤矿
死亡人数
7
受伤人数
2
直接经济损失(万元)
1646
行政区域
中国,山西省,吕梁市,中阳县
详细时间
21:58:00
二、事故概况
2024年3月11日21时58分，山西省吕梁市中阳县山西吕梁中阳桃园鑫隆煤业有限公司（以下简称鑫隆煤业）10煤北胶带大巷4-10煤层煤仓（以下简称事故煤仓）发生一起较大煤仓溃仓事故，造成7人遇难、2人受伤，直接经济损失1646万元。
三、调查报告正文
1.鑫隆煤业上级公司
（1）山西桃园腾阳能源集团有限责任公司
山西桃园腾阳能源集团有限责任公司（以下简称腾阳集团）位于山西省吕梁市中阳县，公司始建于1994年，是集煤炭加工转化、煤化工、建材、生态农业等为一体的大型民营企业。
（2）山西桃园煤业投资管理有限公司
山西桃园煤业投资管理有限公司（以下简称桃园公司）位于山西省吕梁市中阳县，是腾阳集团下设的全资子公司，公司配备总经理等6名经理层管理人员，设有生产技术部等8个管理部门，负责对鑫隆煤业、山西中阳桃园容大煤业有限公司、山西忻州神达惠安煤业有限公司以及山西桃园华川选煤有限公司的投资与管理，煤炭总产能390万吨/年，证照齐全、有效。
2.鑫隆煤业有关情况
（1）基本情况
鑫隆煤业位于山西省吕梁市中阳县城北3公里处的宁乡镇乔家沟，是经山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以（晋煤重组办发〔2009〕45号）文批准的单独保留矿井，为县级监管煤矿，2011年9月开工建设，2014年1月竣工验收投产。矿井井田面积13.4026平方公里，剩余可采储量3117万吨，核定生产能力150万吨/年，剩余服务年限14.84年，开采方式为井工开采，批准开采4-10煤层，5、6煤层交替开采，与10煤层配采。事故发生前矿井处于正常生产状态，目前开采5、10煤层，属证照齐全生产矿井。
（2）安全管理机构设置、人员配备及劳动组织情况
鑫隆煤业配备矿长、总工程师和分管生产、安全、机电、通风工作的副矿长，配备有生产、机电、安全、地测、通风的副总工程师。设有调度指挥中心、技术科、地测科、机电科、通风科、安监科等16个职能科室及综采一队、综采二队、掘进一队、掘进二队、开拓队5个生产单位。另设有机运队、运料队、地面机电队、通风队、探水队5个辅助队组和1个兼职救护队。
截至2024年2月底，矿井在册职工1039人，其中安全生产管理人员56人，特种作业人员297人。
井下劳动组织形式为“四六”制，一班（1-7时，一停四不停），二班（7-13时），三班（13-19时），四班（19-次日1时）。
（3）矿井开采条件
矿井水文地质类型中等，属低瓦斯矿井，无冲击地压危险性，5、6、10煤层自燃倾向性等级均为自燃煤层，煤尘均具有爆炸危险性。
（4）开拓部署及生产系统现状
矿井采用斜井开拓方式，共有主斜井、副斜井和回风立井3个井筒，单水平开拓，水平标高+855.0米。井田内共划分六个采区，四采区已回采结束，当前生产采区为一采区、五采区，接续采区为二采区、三采区、六采区。
井下采掘布置现状为“一采一撤一备四掘进一开拓”，5煤布置1个5104回撤工作面、1个5201备用工作面，2个掘进工作面分别为5202运输顺槽系统巷、5202回风顺槽系统巷；10煤布置1个10504综放工作面，2个掘进工作面分别为10505运输顺槽、10505切眼，1个开拓工作面10煤层六采区水仓。回采工作面均采用走向长壁采煤法，5煤层采用综采一次采全高工艺，10煤层采用综采放顶煤工艺，掘进方式为综合机械化掘进。
矿井采用中央并列式通风，通风方法为抽出式；采用地面固定式注氮系统和工作面喷洒阻化剂相结合的综合防灭火技术手段；主运输系统采用带式输送机运输，人员提升运输采用架空乘人装置；矿井安装有KJ70X型安全监测监控和KJ1628J型井下人员位置监测系统；建立有紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络、应急广播等系统，事故煤仓给煤机操作平台上方和下方各安装一部视频监控摄像仪。
（一）事故发生经过
3月11日15时左右，机运队三班组长张强文在巡查期间，发现事故煤仓下口给煤机出煤不畅，存在煤流中断现象。
16时许，张强文和给煤机司机康建明在操作硐室听见“咚”的一声，查看后发现事故煤仓给煤机插板变形、南侧翘起，插板两侧跑道轮各掉三个，张强文将此情况电话汇报机运队队部。
16时40分许，运输副总工程师兼机运队队长马艳兵安排机运队技术员冯燕辉编制《10北胶带给煤机更换插板、油缸安全技术措施》，17时20分许通过总工程师李明亮审批，19时左右生产副矿长姚明岐升井后补签。约17时，机运队副队长乔建平安排机运队技术员白志宏去通风科拿上《电（氧）焊安全技术措施》和“动火作业票”找相关人员审批。
16时59分，张强文安排人员测量煤仓煤位，煤仓存煤高度32m。
17时18分，乔建平电话向三班带班矿领导姚明岐汇报了现场情况，提出需要5煤停止生产，不能往煤库放煤。
17时20分，姚明岐前往二采区6煤二采区西胶带下山皮带机头告知皮带机司机停止5202回风顺槽系统巷和5202运输顺槽系统巷皮带运输。汇报调度室给煤机出现故障，要求四班不要安排5煤掘进作业。随后前往事故煤仓下口查看，安排张强文不要动给煤机。
17时30分，马艳兵主持召开机运队四班班前会，副队长乔建平、白志伟等28人参会，班前会贯彻了《10北胶带给煤机更换插板、油缸安全技术措施》（生产矿长未会签）、《电（氧）焊安全技术措施》（未经矿长审批）。马艳兵安排四班皮带组长刘建亮带领检修工王强龙、清巷工邢俊生、清巷工任志强到地面工业广场将新油缸和插板装车；安排四班班长曹金兵带领人员更换事故煤仓给煤机油缸与插板，副队长白志伟现场监管。安全副总工程师兼安监科科长白风生按照措施要求，与安监科副科长刘旭飞商定，安排安全员岳乃平现场盯守。
19时许，皮带机司机兼给煤机司机高金平到达操作硐室在此设警戒。白志伟、曹金兵带领机运队组长郭新海、清巷工任平年、皮带司机冯海生与岳乃平相继到达事故煤仓给煤机操作平台。
20时35分许，四班带班矿领导白风生到达事故煤仓操作平台，另一名带班领导防治水副总工程师王永刚在操作硐室等候。曹金兵安排作业人员将手拉葫芦一头固定在给煤机南侧的起吊锚索上，另一头固定在插板上，拉拽插板发现拉不动。白志伟安排将给煤机北侧中部挡板拆卸查看插板是否掉轨，拆卸后发现有一块大石头卡着，煤仓堵塞，作业人员未按规定停止作业和上报调度室，而是使用风镐将石头撬走，又操作手拉葫芦将插板拉出一部分后，仓内落下一些矸石，但因插板南侧翘起顶住巷道顶板锚杆外露部分不能完全拉出。刘建亮等4人在地面装车完毕后，也先后到达事故煤仓给煤机操作平台上帮忙更换给煤机插板。
21时52分许，白志伟使用氧焊将锚杆外露部分切割后，插板可以开合。作业人员将插板关闭后，白风生离开操作平台前往其他地点巡查，刘建亮离开操作平台前往操作硐室，此时平台上剩余9人。
白风生离开后，白志伟和曹金兵打开插板放煤，并组织人员处理堵仓。作业人员先后违章采用大锤敲击、用水管冲煤仓内堵塞物等方式处理煤仓堵塞。期间，马艳兵通过手机APP视频发现给煤机插板打开，打电话询问给煤机插板是不是打开了，刘建亮在操作硐室内接到电话并回复“拉开插板正在用水冲”，马艳兵未制止就挂断电话。21时58分，煤仓内的堵塞物突然发生溃泄，将给煤机及操作平台冲垮，站在平台东北角电缆桥架上的冯海生和任平年先后从电缆桥架跳到10煤东胶带上山逃生，白志伟、曹金兵等7人被掩埋。
（二）事故救援情况
事故发生后，高金平与刘建亮先后将受伤人员冯海生、任平年救出，然后叫来机运队电工班长任宝民、电工王小明一同将邢俊生从泥矸中拉出，进行了现场急救。任宝民跑去通知运输队其他人员参与救援。
高乃春接到汇报后，立即启动应急救援预案，安排白风生立即赶赴10煤东胶带皮带机头组织抢险并确认被困人数，安排姚明岐组织人员入井救援，随后将事故情况逐级上报。
接到事故报告后，吕梁市立即启动煤矿事故二级应急响应，市委书记孙大军、市长张广勇、常务副市长任忠及相关部门人员陆续到达事故现场，并成立了以市委书记、市长为总指挥的现场指挥部，组织国家矿山应急救援汾西队、吕梁市应急综合救援支队和煤矿兼职救护队等共计200余人投入事故抢险救援。
国家矿山安全监察局、山西省人民政府均派出工作组第一时间赶赴现场，指导抢险救援工作。3月11日23时42分，2名受伤人员任平年和冯海生自行升井，被送往中阳县人民医院住院治疗。3月15日9时41分，最后一名被困人员被护送升井，抢险救援工作结束。7名被困人员升井后，经井口医务人员确认，均无生命体征。
此次事故共造成7人遇难，2人受伤。
直接经济损失1646万元。
（一）事故直接原因
煤仓堵塞，煤矿企业在维修给煤机插板、油缸的过程中，超定员作业，打开给煤机插板，违章采用水冲方式处理堵塞，造成煤仓堵塞物瞬间溃出，冲垮给煤机和操作平台，掩埋作业人员。
（二）事故间接原因
1.鑫隆煤业
1.1.风险研判和管控措施不到位。鑫隆煤业《2024年度安全风险辨识评估报告》中未对煤仓溃仓风险进行预测评估，未按要求制定煤仓清理风险管控措施；2024年3月6日5104综采工作面停采后，矿方未研判到大量泥矸进入煤仓易造成堵塞的风险，未对5202运输顺槽系统巷、5202回风顺槽系统巷两个掘进工作面出矸（主要成分为砂质泥岩）进行合理管控，导致矸石与生产用水混合粘结，造成煤仓堵塞。事故前一班，矿方对井下汇报的“煤仓下口给煤机出煤不畅，存在煤流中断现象”的问题没有引起高度重视，未研判到大量泥矸进入煤仓易造成堵塞的风险。
1.2.煤仓设计、管理有漏洞。鑫隆煤业《4-10煤层采区煤仓施工设计方案》中，未按规定设置防止煤（矸）堵塞的设施；2023年12月，机运队将煤仓上口的箅子更换为尺寸450毫米×400毫米，其中一处箅子孔眼最大规格为450毫米×900毫米。
1.3.安全技术措施编制、贯彻不合规。在明知给煤机出煤不畅、存在煤流中断现象的情况下，煤矿未按规定安排制定处理煤仓堵塞的安全技术措施；煤矿在贯彻《10北胶带给煤机更换插板、油缸安全技术措施》时未按规定将措施内容向当班队组职工进行详细讲解，未能确保每一位作业人员熟知措施内容，部分现场作业人员未签字。
1.4.现场管理混乱。2名带班领导下井带班过程中，未履行带班职责，未在现场盯守，未能发现并制止违章作业、超定员作业等行为；机运队队长对现场人员违章采用水冲方式处理给煤机堵仓的情况没有及时制止；调度指挥中心未履行“上传下达”职责，3月11日19时，调度员通过微信群聊方式发送“4-10采区煤仓堵仓”消息，未跟踪督促消除煤仓堵塞的事故隐患；主要负责人未认真履行职责，值班期间未密切关注井下生产作业情况，未及时发现并处置煤仓堵仓问题。
1.5.隐患排查治理不深入。机电运输管理部门、安监部日常检查中未发现事故煤仓上口长期使用超设计尺寸箅子的事故隐患；带班领导在给煤机出煤不畅的情况下，未深入排查煤仓存在的事故隐患。
1.6.吸取事故教训不深刻。未深刻吸取华晋焦煤集团有限责任公司沙曲一号煤矿（以下简称华晋焦煤沙曲一矿）“11·11”煤仓溃仓、“12·13”较大煤仓坠落事故教训，警示教育走过场、防范措施不落实。
2.桃园公司、腾阳集团
2.1.安全生产责任制不完善。未健全完善公司安全管理人员岗位责任制，未明确井下煤仓的日常巡查管理部门及职责。
2.2.日常监督管理不到位。未针对煤仓开展专项检查，日常隐患排查中未发现事故煤仓上口长期使用超设计尺寸箅子的事故隐患。
2.3.安全教育培训不深入。未督促所属煤矿认真组织观看同类型事故警示教育片，全员安全教育培训工作不扎实。
2.4.吸取事故教训不深刻。未深刻吸取华晋焦煤沙曲一矿“11·11”煤仓溃仓、“12·13”较大煤仓坠落事故教训，未研究制定防范同类型事故发生的措施，也未制定本企业井下煤仓的管理规定。
3.中阳县应急管理局
3.1.吸取事故教训不深刻。未深刻吸取华晋焦煤沙曲一矿“11·11”煤仓溃仓、“12·13”较大煤仓坠落事故教训，未组织辖区煤矿对煤仓开展隐患排查。
3.2.安全监管检查不到位。驻矿安全监管“五人小组”成员事故当班未履行职责，未对煤仓更换给煤机插板及井下动火的特殊作业进行跟踪盯守，未对事故地点进行巡查；驻矿安全监管“五人小组”、煤矿安全监管“五人小组”日常监管检查中均未发现事故煤仓上口长期使用超设计尺寸箅子的事故隐患。
3.3.对重点时期的煤矿安全监管专员管理不严。全国“两会”期间派驻的2名安全监管专员未严格履行驻矿盯守责任，3月7日至11日仅在地面检查矿领导带班下井情况，未按规定下井了解并掌握鑫隆煤业井下作业情况。
4.中阳县委县政府
中阳县委县政府贯彻落实《中共中央办公厅国务院办公厅关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》（以下简称两办《意见》）《国务院安委会关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》（以下简称“八条硬措施”）以及省委省政府和市委市政府关于煤矿安全生产的决策部署有差距，未深刻吸取华晋焦煤沙曲一矿“11·11”煤仓溃仓、“12·13”较大煤仓坠落事故教训，督促企业落实安全生产隐患排查主体责任不到位，督促中阳县应急管理局履行煤矿安全监管职责不到位。
5.吕梁市应急管理局
吕梁市应急管理局督促、指导中阳县应急管理局落实煤矿安全生产监管工作职责不到位，华晋焦煤沙曲一矿“11·11”煤仓溃仓、“12·13”较大煤仓坠落事故发生后，吸取教训不深刻、防范措施不落地，督促中阳县开展煤仓隐患排查工作不到位，组织开展的县管煤矿交叉检查不严不细，未能发现鑫隆煤业煤仓管理方面存在的事故隐患。
（三）事故性质
经调查认定，鑫隆煤业“3·11”较大煤仓溃仓事故是一起煤仓堵塞后，违章采用水冲方式处理堵塞且超定员作业，造成煤仓溃仓的生产安全责任事故。
鑫隆煤业矿长、生产副矿长、机电副矿长、防治水副总工程师、安全副总工程师兼安监科科长和运输副总工程师兼机运队队长等6人因涉嫌重大责任事故罪，已被中阳县公安局采取刑事强制措施。对其他15名责任人提出了党纪政务处分、行政处罚或其他处理建议，其中，鑫隆煤业2人；桃园煤业、腾阳集团4人；中阳县应急管理局5人；中阳县人民政府2人；吕梁市应急管理局2人。
鑫隆煤业发生一起较大生产安全责任事故，造成7人遇难、2人受伤，给予鑫隆煤业处人民币肆佰万元整（¥4,000,000.00）的罚款。
责令中阳县应急管理局向中阳县人民政府作出深刻检查；责令中阳县人民政府向吕梁市人民政府作出深刻检查；责令中阳县委向吕梁市委作出深刻检查。
（一）牢固树立安全发展理念。各级地方政府、煤矿安全监管部门以及属地煤矿企业要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和指示批示精神，牢固树立“人民至上、生命至上”安全发展理念，始终把保护矿工生命安全放在首要位置。要认真学习贯彻落实两办《意见》“八条硬措施”要求，结合安全生产治本攻坚三年行动，深刻反思事故暴露出的问题，逐条开展自查自纠，在安全理念、安全责任、安全规划、安全标准、安全科技、安全素质等方面补短板、强弱项，压实企业安全生产主体责任，推动重大隐患动态清零，坚决避免重蹈覆辙。
（二）加强风险管控和事故隐患排查治理。吕梁市人民政府、中阳县人民政府及属地煤矿安全监管部门要推动对辖区所有煤矿企业井下各作业点、作业环节进行全方位评估，找准安全生产薄弱环节和问题关键，督促煤矿企业制定合理有效管控措施。要加强对动火作业、煤仓清理等特殊作业环节的管控，严格执行《国家矿山安全监察局关于进一步加强煤矿煤仓安全管理的通知》《煤矿井下车场及硐室设计规范》要求，强化煤仓日常管理，规范堵仓处置流程，推广采用空气炮、超声波、固定机械装置等先进工艺处理堵仓。要认真组织开展安全隐患大排查大整治，及时发现问题、解决问题，建立责任倒查机制，推动安全生产治理模式向事前预防转型，确保从根本上消除隐患，坚决克服麻痹思想、侥幸心理，坚决做到不安全不作业。
（三）夯实安全生产基础。中阳县人民政府及其煤矿安全监管部门要监督指导鑫隆煤业严格落实《山西省加强煤矿安全生产工作的特别规定》第十七条规定，按照本质安全的要求进行智能化改造，验收达标后才能批准恢复生产。
（四）强化全员安全教育培训。吕梁市人民政府、中阳县人民政府及属地煤矿安全监管部门要深刻吸取本次事故教训，督促煤矿企业针对性开展警示教育工作，严格制定并实施安全生产教育和培训计划，常态化组织从业人员反复观看、反复学习《黑色三分钟生死一瞬间》系列视频教材，确保职工真正“看明白、想明白、干明白”，从思想根基上提升安全意识、安全素养和自保互保能力，杜绝“三违”行为。同时要不断加强安全生产有关法律法规的学习宣传贯彻落实，严格执行事故信息上报规定，及时准确上报事故，不得迟报、漏报、谎报和瞒报。
（五）深入开展“用视频、反三违、防风险”活动。吕梁市人民政府、中阳县人民政府及属地煤矿安全监管部门要督促煤矿企业严格落实《国家矿山安全监察局山西局山西省应急管理厅关于在煤矿重要作业场所增设完善视频监控的通知》要求，加大安全投入，在维护好、使用好现有视频监控设备的基础上，不断改造、增补高清智能视频设备，实现有人作业场所视频监控全覆盖，构建无监控不作业、作业行为受监督的作业现场可视化监控环境，推动从业人员“上标准岗、干标准活”。
（六）强化地方政府监管责任。吕梁市人民政府、中阳县人民政府及属地煤矿安全监管部门要严格落实属地监管责任，建立统一领导、部门联动、齐抓共管的工作机制，切实把两办《意见》“八条硬措施”精神转化为落实属地责任、狠抓矿山安全的自觉行动。加强对煤矿安全监管人员的日常管理，建立完善考核机制，压实责任链条，督促监管人员尽职履责。持续加强对煤矿企业的日常安全监管检查和服务，及时、准确掌握煤矿安全生产动态，发现和解决企业安全生产存在的深层次问题，监督各项安全技术措施严格执行，督促煤矿企业做好安全风险辨识和评估、隐患排查治理等工作，坚决打击整治违章指挥、违章作业行为，确保矿山安全生产形势长期稳定。