山西河津山西安昆新能源有限公司“1·6”一般窒息事故调查报告
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山西河津山西安昆新能源有限公司“1·6”一般窒息事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7817 抓取时间：2026-10-17 一、事故档案信息 事故地点 山西安昆新能源有限公司 发生时间 2025-01-06 00:00:00 涉事单位 山西安昆新能源有限公司 事故类型 中毒和窒息 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 化工 死亡人数 2 直接经济损失(万元) 323.69 行政区域 中国,山西省,运城市,河津市 二、事故概况 2025年1月6日18时50分许，山西安昆新能源有限公司炼焦装置区2名维保工未经作业许可、未采取可靠的安全措施情况下违章进入地下管沟内查看蒸汽管道泄漏点，蒸汽管道发生水击导致管道破裂，大量蒸汽泄漏，致使2人窒息死亡，直接经济损失约323.69万元。 三、调查报告正文 （一）事故单位基本情况 山西安昆新能源有限公司成立于2019年3月13日，统一社会信用代码：91140**********G06，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：周岩，注册资本：叁亿圆整，成立日期：2019年03月13日，经营范围：一般项目：炼焦；煤炭洗选；煤炭及制品销售；建筑材料生产专用机械制造；总质量4.5吨以下普通货运车辆道路货物运输（除网络货物和危险货）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：危险化学品生产；发电业务、输电业务、供（配）电业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准。） 公司设有六个部门和五个装置区，生产部、设备部、安全部、环境部、工艺部、人力行政部、输运装置区、炼焦装置区、化产装置区、干熄焦装置区、水处理装置区。现有人员681人，设有专门的安全管理机构，并配备安全管理人员15人，配备注册安全工程师4人。 生产规模：年产干全焦369万吨；干熄焦装置能力2x230t/h、1x260t/h；煤气净化两套装置；单套处理能力109476Nm³/h。主要产品：煤焦油219808t/a、粗苯54952t/a、焦炉煤气18.134亿m³/a。 山西安昆新能源有限公司369万吨炭化室6.78米捣固焦化项目由中冶焦耐（大连）工程技术有限公司设计，由山西兴新安全生产技术服务有限公司于2023年5月10日出具的《安全验收评价报告》，该公司于2023年9月26日经山西省应急管理厅行政审批核发，取得安全生产许可证，编号：（晋）WH安许证〔2023〕*****号，有效期：2023年9月26日至2026年7月9日，许可范围：焦炉煤气18.134亿Nm3/a，粗苯54952t/a、煤焦油219808t/a。 （二）事发蒸汽管道建设情况 该项目由山西铝厂设计院有限公司设计。 中色十二冶金建设有限公司与山西安昆新能源有限公司于2021年10月11日签订369万吨炭化室6.78米捣固焦化项目厂前区外部管网工程施工合同，施工内容包括：厂前区蒸汽管道、冷凝水管道、采暖供回水管道、压缩空气管道、氮气管道等。2022年8月28日，中色十二冶金建设有限公司出具项目工期完成单。该项目的监理单位为中冶焦耐（大连）工程技术有限公司，该公司出具了山西安昆新能源有限公司369万吨炭化室6.78米捣固焦化项目建设项目安全设施施工监理报告，工程进度自2021年3月15日至2022年4月30日，监理范围包括蒸汽供应系统；监理结论：工程质量符合相关法律、法规及相关规范标准要求，工程施工合格。2023年5月17日经过四方签订交工验收单，质量合格满足生产需要，验收意见为通过。 （三）事故单位安全管理情况 山西安昆新能源有限公司成立了安全生产管理委员会、安全生产管理组织机构、应急救援管理组织机构；建立了全员安全生产责任制、安全管理制度及操作规程；制定了安全生产教育培训计划，并对从业人员进行了三级教育培训；制定了事故应急救援预案并进行了备案，2024年10月28炼焦装置二区维保工段进行了“进入受限空间现场处置桌面演练”，10月26日16：00-18：00，遇难者史俊江、丁君斌参加了演练培训。 （一）事故发生经过 2025年1月4日早上，山西安昆新能源有限公司环境部张方元与炼焦装置区环境技术员赵毅发现机侧地面草坪内有水，旁边管沟检查口冒热汽。随后在下午17时公司召开的生产协调会上通报了此情况。炼焦装置区决定1月6日由工艺工程师卫宝坤负责对机侧地面草坪内泄漏情况进行处置。1月5日早上，炼焦装置工艺工程师卫宝坤到现场查看机侧地面草坪内积水，判断管沟冒汽可能是草坪内地下供水管道泄漏后流入南侧管沟，受管沟内蒸汽管线加热，所以有热汽冒出。下午与维保作业长周红军沟通，计划次日对草坪漏水点进行开挖确认；对管沟内积水用潜水泵抽出、强制通风、停蒸汽，再送蒸汽试验，通过管道井口查看是否还有热汽冒出，并联系安全员张朝晖申报特殊作业。1月6日7时30分，炼焦装置区召开生产协调会，装置区经理薛朋珍询问工艺工程师卫宝坤机侧除尘西侧水漏点计划如何处理，卫宝坤回答计划对机侧地面站草坪内泄漏点进行开挖检查。会后，周红军安排史俊江对机侧地面草坪内漏水、管沟冒蒸汽进行排查，要求办理好特殊作业票证，气体监测到位、做好个人防护。9时50分，动土作业票证办理完成，并经武志霖、张伟兵、卫宝坤、薛朋珍现场确认，由山西国善建设工程有限公司杨光耀对草坪内泄漏点进行机械开挖（动土作业票上的作业负责人和监护人为史俊江，作业人员为杨光耀和丁君斌）。10时10分，薛朋珍去现场查看作业情况，看见开挖深度约2米，就交待卫宝坤补办高处作业票证，同时查看蒸汽管沟现场安全措施情况，发现管沟内仍有热气冒出，决定受限空间作业当日不予执行。11时30分，史俊江向周红军汇报，机侧地面站草坪内漏点已找到，因为现场管道为PE材质，现场材料不具备，需由山西华谊建设工程有限公司进行堵漏处理。随后，山西华谊公司安排技术人员卫民到现场查看草坪内漏点具体位置及水管材质。卫民到现场确定情况后，外出准备检修材料。 17时05分，由于煤线通廊区及食堂需要供暖，卫宝坤安排调火工王刚联系现场作业人员、炼焦装置区中控和公司调度，准备开启蒸汽阀门送气。17时20分许，维保工王辉在炼焦二区烟气脱硫更换2#气动进料阀作业完成后，路过机侧地面作业点，看到史俊江、丁君斌、吴鑫森（炼焦装置区中控工）3人在现场，就上前交流了几分钟。随后吴鑫森去4#炉端台查看旧炉门修理情况及腹板情况，王辉也离开现场。17时25分，王刚向中控工张亚磊汇报蒸汽阀门已开启。17时50分，吴鑫森到机侧地面草坪泄漏点落实山西华谊公司人员准备材料是否到位，到现场后看到管沟检查口有蒸汽冒出，地面有2双劳保鞋及其他检修工具，立即向管沟检查口内呼叫但无人应答。然后用对讲机向炼焦装置区安全主管马伟伟汇报：西侧地下管沟检查口发现两双劳保鞋，怀疑有人员进入。马伟伟安排卫宝坤马上联系王刚关闭去食堂蒸汽阀门，随后与卫宝坤、王亚平、周红军、冯睿等赶赴事故现场。并呼叫调火班组送两套空气呼吸器和四合一便携式检测仪到二区机侧地面站。17时55分，马伟伟到达现场后将情况上报给装置区经理薛朋珍，薛朋珍告诉马伟伟要按照受限空间专项应急预案实施救援，禁止盲目施救。17时58分，装置区经理薛朋珍，使用手机立即向公司总经理周岩、安全部经理谢文亮汇报事故情况，在办公楼给生产部经理蔡龙进行了汇报，之后一起赶赴现场。18时左右，冯睿、李志东到达现场在西边管沟检查口进行呼叫，确无人应答，马伟伟立即安排冯睿和李志东两人佩戴好空气呼吸器、便携式检测仪、防爆对讲机从西边地下管沟口进入寻找人员。18时05分，冯睿和李志东在从西边地下管沟未发现人员就返回地面，马伟伟立即安排人员开挖第一个救援口。18时10分，马伟伟同时组织冯睿和李志东从北边管沟检查口进入实施救援。18时15分，冯睿和李志东两人从北边检查口进入管沟后发现两名作业人员一东一西趴在管沟内，由于空间受限，无法实施救援，两人又退出管沟。18时20分，马伟伟立即安排挖掘机对管沟地面开挖第二个救援口。18时45分左右，第二个救援口挖开并具备救援条件，期间公司消防救援人员参与，消防人员佩戴空呼、四合一检测仪、防爆手电、安全绳等个体防护进入管沟进行救援。19时00分许，丁君斌、史俊江两人相继从地下管沟救出。19时14分，救出后直接用调度车送到山西铝厂职工医院就诊。 （二）事故救援情况 1.事故信息接报情况 2025年1月6日17时50分许，安昆公司炼焦装置区中控工吴鑫森发现现场遗留两双劳保鞋，怀疑人员进入地下管沟内，使用对讲机报告给炼焦装置区安全工程师马伟伟。17时55分，马伟伟到达现场了解情况后上报给装置区经理薛朋珍。17时58分，薛朋珍使用手机立即向周岩（安昆新能源总经理）汇报事故情况（同步报告谢文亮）。18时15分许，谢文亮到达现场了解情况后。18时45分许，谢文亮向总经理周岩汇报受伤人员状况不太好，需向上级部门汇报。周岩安排按照程序向上级政府部门报告。18时50分谢文亮使用手机向河津市应急管理局24小时值班电话汇报事故初步情况。河津市应急管理局接报后，立即报告河津市委、市政府和运城市应急管理局；运城市应急管理局接报后，立即报告运城市委、市政府和省应急管理厅。19时25分谢文亮使用手机向河津市应急管理局24小时值班电话将事故进行续报。 整个事故信息均按规定及时有序上报，无迟报漏报。 2.事故现场应急处置情况 （1）山西安昆新能源有限公司应急处置情况 17时50分，现场人员吴鑫森怀疑有人进入管沟内作业后通知安全工程师马伟伟。马伟伟立即通知调火班组送两套空气呼吸器和四合一便携式检测仪到二区机侧地面站，同时安排作业长冯睿、四大车巡检工李志东两人到达现场排查，在管道沟入口处进行呼叫，无人应答后，马伟伟立即安排冯睿和李志东两人佩戴空气呼吸器、便携式检测仪、防爆对讲机等进入管沟进行查找。 18时15分，冯睿和李志东两人进入管沟后发现史俊江、丁君斌趴在最下层采暖供水管道上。由于管沟内部空间受限，人力无法救援，冯睿和李志东两人退出管沟。随后马伟伟安排挖机对管沟进行开挖、救援。18时05分许开挖第一个救援口，18时20分许开挖第二个救援口，18时45分左右，第二个救援口挖开并具备救援条件，期间公司消防救援人员参与，消防人员佩戴空呼、四合一检测仪、防爆手电、安全绳等个体防护进入管沟进行救援。19时00分许，丁君斌、史俊江两人相继从地下管沟救出。19时14分许，安昆公司将两名伤者送到山西铝厂职工医院。 （2）事发地政府及相关部门应急处置情况 1月6日19时57分，河津市应急管理局接到安昆公司事故上报后，立即上报河津市委市政府，主要领导带领相关人员立即到达安昆公司。21时23分河津经济技术开发区主要领导带领相关人员也赶到现场。22时59分河津市政府主要领导带领相关人员到达安昆公司组织开展现场救援和应急处置工作。21时45分，运城市应急管理局主要领导带领相关工作人员赶到现场指导应急救援、人员救治和善后处置等工作。 3.医疗救治和善后情况 （1）医疗救治情况 1月6日19时14分许，伤者送到山西铝厂职工医院抢救室，医生持续抢救约20分钟。19时25分丁君斌、史俊江经抢救无效，宣布死亡。 （2）善后情况 事故发生后，河津市政府和安昆公司积极安抚家属，妥善处理善后事宜。1月7日，安昆公司分别与遇难家属协商签订《补助协议》，赔偿包括一次性工亡补助金、丧葬补助金、人道主义补助金。赔付资金均已给付，善后事宜处理完毕。 4.事故应急处置评估 事故发生后，安昆公司积极组织人员抢救，联系家属，安抚家属情绪，并成立事故善后处理组，并与死者家属谈妥赔偿事宜，同时开展了保险理赔工作等，家属情绪稳定，未造成社会不良影响。山西安昆新能源有限公司应急处置职责基本落实到位。 河津市党委政府及各级各部门，认真贯彻落实省、市领导批示要求，科学指导应急处置工作，妥善处置善后，没有发生次生、衍生事件，河津市党委政府及相关部门应急处置职责落实到位。 此次事故造成2人死亡。 史俊江。男，时年52岁，身份证1427**********061X，山西安昆新能源有限公司炼焦装置区维保工，事故中死亡。 丁君斌。男，时年36岁，身份证1427**********3090，山西安昆新能源有限公司炼焦装置区维保工，事故中死亡。 直接经济损失约323.69万元。 （一）事故直接原因 1、维保工史俊江、丁君斌2人在未经受限空间作业许可，未采取可靠的个人安全措施情况下擅自进入地下管沟。 2、蒸汽管道送入蒸汽后，发生水击导致管道破裂，大量蒸汽泄漏，管沟内氧含量降低造成人员窒息。 （二）事故间接原因 1.事故单位存在的问题 （1）企业未按规定对特殊作业进行安全管理。该企业虽然制订了《受限空间作业安全管理制度》，员工对管理制度学习掌握不到位，作业人员未遵照制度执行，管理人员对受限空间作业未进行有效管控；员工安全意识不强，仍停留在经验主义上，认为地下管沟不存在危害介质，擅自进行冒险作业。 （2）未严格执行蒸汽操作规程。企业虽制订了《蒸汽使用安全管理规定》，但员工未按照蒸汽暖管、疏水相关要求进行操作，在打开蒸汽阀门时开度过大，发生水击后未及时采取措施，引起管道破裂。 （3）企业未按规定开展安全风险辨识。企业开展安全风险评价范围不全面，作业活动清单有漏项，人员进入地下管沟进行受限空间作业时，缺少蒸汽泄漏危险性分析，最终导致安全风险管控措施缺失、日常排查有漏项。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款规定。 （4）企业未按规定对从业人员进行安全培训教育。装置区制订的2024年培训计划没有针对性，虽每月组织全员培训、考试，但实效性不强，未对每次培训进行效果评价、综合分析，导致培训、考试流于形式。2024年“反三违”专项活动开展不到位，未对违章现象没有进行深层次原因分析，未制订考核标准。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款规定。 （5）企业双预防系统中的人员定位系统运行效果差。人员定位卡质量差、电量不耐用且经常损坏、更换周期长；定位信号漂移；人员轨迹中断问题突出；系统频繁出现故障。企业未明确双预防系统监控岗位及职责，缺少对异常情况的报警记录；系统管理部门不重视，对运行期间出现的问题未与第三方服务机构及时沟通解决。 2.相关职能部门存在的问题 （1）河津经济技术开发区管理委员会。对山西安昆新能源有限公司存在的安全管理问题未能及时发现并责令改正，河津经济技术开发区管理委员会未全面履行监管职责。 （2）河津经济技术开发区执法局。2024年8月14日，河津经济技术开发区管理委员会制发了“关于印发《河津市经济技术开发区开展安全生产领域反“三违”专项整治行动实施方案》的通知”河开管发〔2024〕7号，没有按照文件要求落实。2024年度对山西安昆新能源有限公司进行了3次检查，企业均递交了整改报告，但对检查出的问题是否按要求整改没有复查。 （三）事故性质 经事故调查组认定：该起事故为山西安昆新能源有限公司炼焦装置区维保工史俊江、丁君斌未经作业许可、未采取可靠的安全措施情况下违章进入地下管沟内查看蒸汽管道泄漏点，蒸汽管道发生水击导致管道破裂，大量蒸汽泄漏，造成2人窒息死亡的一般生产安全责任事故。 （一）追究刑事责任人员（2人） （二）对事故企业有关责任人处理建议（8人） （三）对有关公职人员处理建议（3人） （四）相关责任单位处理建议 山西安昆新能源有限公司。依据《安全生产法》第一百一十四条第一项规定，由运城市应急管理局依法给予行政处罚。 （五）相关部门处理建议 河津经济技术开发区执法局向河津经济技术开发区管理委员会作出深刻检查。河津经济技术开发区管理委员会向河津市政府作出深刻检查。 此次事故发生，暴露单位主要负责人、安全管理人员和作业现场负责人未有效履行职责，未按照规定对作业现场存在的风险点全面辨识，未对作业现场安全管理规定开展针对性培训教育，现场作业人员安全意识淡薄，不遵守现场作业安全管理规定，违规违章，最终酿成事故导致人员伤亡，给企业生产经营造成重大不良影响。 各相关职能部门在履职过程中，检查不深入、不认真、不仔细，对生产经营单位存在的问题不能及时发现并督促整改，致使生产经营单位的问题长期得不到有效治理，最终导致事故发生，给国家和人民群众的生命财产造成不可估量的损失，教训惨痛。 （一）河津经济技术开发区管理委员会。要自觉把习近平总书记关于安全发展理念、红线意识、底线思维、责任体系、防控风险等方面的重要指示落实到安全生产各项工作中，统筹发展和安全，真正做到经济发展与安全生产整体推进。要压实各方责任，形成共治合力；要深刻吸取事故教训，举一反三，采取切实可行的举措，防范化解本地区影响安全生产的突出问题和隐患，确保安全形势稳定。 （二）河津经济技术开发区执法局。一是严格依照《中华人民共和国安全生产法》规定落实安全生产管理职责。二是强化包联生产经营单位安全管理人员的专业知识培训，提升安全生产管理能力。三是加强日常隐患排查工作力度，排查要深入细致不留死角，发现问题立即处理，和各职能部门一起除隐患、遏事故，保一方平安。 （三）山西安昆新能源有限公司。一是要深刻汲取事故教训，立即对公司的全员安全生产责任制、安全生产标准化建设、安全生产规章制度和操作规程、安全生产教育和培训计划实施情况、安全生产投入情况、安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制、生产安全事故应急救援预案和演练情况进行全面审查，查找问题，堵漏补缺。二是全面检查公司的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。制定完善岗位责任制和安全操作规程，使岗位操作人员有章可循。三是强化岗位操作人员安全生产教育培训，提升安全意识，杜绝发生类似事故。