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山西省吕梁市交口县增富选矿厂“4·29”一般坍塌事故调查报告

来源:中国安全生产大数据平台·事故调查报告(中国安全生产大数据平台) 地区:全国 发布:2024-04-29 等级:一般事故 类型:坍塌
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山西省吕梁市交口县增富选矿厂“4·29”一般坍塌事故调查报告
来源:中国安全生产大数据平台(safetybd.cn)
原文链接:https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7859
抓取时间:2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
中国山西省吕梁市交口县增富选矿厂
发生时间
2024-04-29 00:00:00
涉事单位
交口县增富选矿厂
事故类型
坍塌
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
金属非金属矿山
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
185
行政区域
中国,山西省,吕梁市,交口县
详细时间
18:15:00
二、事故概况
2024年4月29日18时15分,交口县增富选矿厂在厂区内装运矿石过程中,发生一起矿堆坍塌事故,造成1名矿品质量监督人员死亡。
三、调查报告正文
(一)事故发生相关单位情况
1.交口县增富选矿厂概况
(1)基本情况:交口县增富选矿厂概况(以下简称增富选矿厂)为个人独资企业,统一社会信用代码为
91141130MAOG******,投资人和主要负责人均是吴某某,住所为交口县回龙镇会则村,经营范围:铝矿石破碎、洗选。2017年10月经县发改局批准为年处理15万吨低品位铝土矿项目,2018年2月县环保局对该厂新建年处理15万吨低品位铝土矿项目环境影响报告书进行了批复;2020年3月该厂取得了排污许可证。2022年11月份起该厂一直处于停止生产状态,仅留两名员工负责门卫、磅房工作。
(2)安全管理情况:增富选矿厂设置有组织机构,有安全生产管理制度、有岗位工种操作规程、制定有相应的责任制度,明确制定有外来人员及车辆管理规定。该厂2022年7月主要负责人变更后,主要负责人和安全管理人员未参加过相关安全生产知识培训。
2.孝义市恒世鑫科技有限公司概况
(1)基本情况:孝义市恒世鑫科技有限公司(以下简称恒世鑫公司),企业类型为有限责任公司(自然人独资),统一社会信用代码为911411MA0K******,法定代表人是田某某,注册资本伍仟万圆整,住所为吕梁孝义市下堡镇昔颉堡村,登记机关为孝义市行政审批服务管理局,经营范围:经销铝矾土、生铁、耐材,煤矸石综合利用,低品位铝土矿综合利用,道路普通货物运输,铁路运输代理,物流信息咨询与服务。
(2)安全管理情况:恒世鑫公司设有安全管理机构,有安全生产责任制,制定有安全管理制度及生产职责,有对外派人员的安全教育培训记录。
(二)双方合作调运相关情况
1.合同签订情况
2023年10月增富选矿厂外购3万5千吨低品位铝土矿堆放置厂区存矿区域再未进行经营活动;经高某某(中间人)协调,2024年4月25日,增富选矿厂与恒世鑫公司签订了《低品位铝土矿销售合同》,将厂区堆存的3万5千吨低品位铝土矿全部销售给恒世鑫公司,未明确调运过程中双方的安全责任。
2.调运前工作准备情况
2024年4月25日下午,为协调矿石调运,增富选矿厂主要
负责人吴某某临时向交口县兴荣公司借调一名现场管理
人员(温某某)和一名装载机司机(任某某),并于当日下午开始调运铝土矿。同日,恒世鑫公司委派朱某某到增富选矿厂监督铝土矿质量,同时高某某与李某某(结伴人员)到现场协调调运。
(一)事故发生经过
2024年4月25日双方签订销售合同,当日下午开始调运矿石,装运期间朱某某多次到现场查看,现场管理人员温某某对其不安全行为屡次进行劝阻。4月29日18时许,在调运一万余吨矿石后,矿堆右侧有一小部分矿石滑落,形成塌落区域。朱某某指挥装完车的装载机开到矿堆左侧为后方排队运输车辆装车(此前温某某因装载机故障在厂区修理车间维修配件),同时安排李某某驶厂内备用装载机到塌落区域勾拽塌落矿石里面的防尘网,李某某在勾拽了三铲斗后,倒回来准备勾第四铲斗时抬头看到矿堆大片塌落,朱某某站在矿堆下方瞬间被掩埋,李某某立马将装载机停下,呼喊在场人员进行施救。
(二)事故救援情况
伤者朱某某经交口县宏康医院抢救无效于2024年4月29日19时33分宣告死亡。事故发生后,县委、县政府高度重视,成立了由回龙镇党委书记为组长的善后处理组,积极推动善后处理工作,经协商,增富选矿厂与死者家属于2024年5月2日签订了一次性伤亡补偿协议书,补偿金额为185万元。
事故造成1人死亡,死者身份信息如下:
死者朱某某,男,身份证号:14232419******1857,山西省吕梁市孝义市人。
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721—86)等标准及其他损失,本起事故造成直接经济损失共计人民币约为185万元。
(一)事故直接原因
经调查,事故直接原因:朱某某在未采取有效措施消除矿堆坍塌存在的隐患,违章进入坍塌区域,违章指挥装载机进行作业,造成矿堆坍塌区域增大致使其被掩埋后经抢救无效死亡。
(二)事故间接原因
1.增富选矿厂安全管理机构不健全,现场管理人员不具备相应资格;对外来人员的管理不到位,虽制定有外来车辆及人员管理办法,但该管理办法制定不完善,未明确要求外来人员在入企后佩戴安全帽并进行安全交底的防护措施;发现矿体有坍塌现象采取消除隐患的措施不合理;虽对朱某某的行为进行过劝阻,但未能有效制止,是导致本次事故发生的间接原因之一。
2.吴某某增富选矿厂主要负责人,未签订调运矿石安全管理协议,未制定调运矿石安全技术措施,未在作业现场设立警示标志,未建立健全安全管理机构,临时借调现场管理人员不具备相应资格,对调运现场的安全风险辨识不足,消除安全隐患的措施不合理,是导致本次事故发生的间接原因之一。
3.温某某增富选矿厂调运矿石期间临时现场负责人,不具备现场管理资格,虽对朱某某的行为进行过劝阻,但未能有效制止,未发现朱某某的违章行为,对调运现场的安全风险辨识不足,是导致本次事故发生的间接原因之一。
(三)事故性质
该起事故为一起因购矿方质量监督人员在矿石调运过程中不服从管理,违章指挥致矿堆塌落被掩埋的一般坍塌生产安全责任事故。
交口县增富选矿厂未认真落实安全生产主体责任,安全管理机构不健全,借调不具备资格的人员进行现场管理,制定外来人员管理办法不完善,对外来人员的管理不到位,消除隐患的措施不合理;对朱某某的违规行为未能有效制止,对事故的发生负有管理责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二款规定,建议由交口县应急管理局对该公司予以行政处罚。
增富选矿厂要深刻吸取事故教训,举一反三,严格落实企业主体责任,强化红线意识,建立健全安全管理机构,制定完善各项规章制度,加强对外来车辆及人员的管理工作,尤其是外来人员的现场管理及安全教育工作,强化各项制度的执行力度,切实做好企业安全风险辨识、隐患排查治理等工作,针对事故暴露出来的问题,要采取切实可行的安全防范措施,在厂区醒目位置设立安全警示标志,在全厂组织开展本次事故的安全教育警示活动,同时将该起事故警示教育传达到其他外来车辆驾驶人员和外来人员,防止类似事故再次发生。
交口县应急管理局要对该起事故暴露出来的问题认真分析研判,研究制定规范全县选矿企业安全生产工作实施方案,提出切实可行的规范标准,深入开展安全隐患排查治理工作,严格落实各项安全防范责任和措施,确保我县选矿行业安全平稳运行。
回龙镇人民政府要深刻吸取事故教训,加强对长期停产企业的排查力度,及时与行业主管部门、安全监管部门联动,对发现的隐患及时排查治理,履行好属地监管职责。