山西诚之鑫钢结构工程有限公司“5·17”一般物体打击事故调查报告
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山西诚之鑫钢结构工程有限公司“5·17”一般物体打击事故调查报告 来源:中国安全生产大数据平台(safetybd.cn) 原文链接:https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7832 抓取时间:2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 山西翌佳环保科技有限公司石膏库 发生时间 2024-05-17 00:00:00 涉事单位 山西诚之鑫钢结构工程有限公司 事故类型 物体打击 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 其他 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 100 行政区域 中国,山西省,运城市,垣曲县 详细时间 15:20:00 二、事故概况 2024年5月17日15时20分,山西诚之鑫钢结构工程有限公司作业人员在山西翌佳环保科技有限公司石膏库内调试电动绳锯机切割冰镍合金块时,发生一起物体打击事故,事故导致1人死亡,直接经济损失约100万元。 三、调查报告正文 (一)事故单位概况 本次事故发生单位为山西诚之鑫钢结构工程有限公司,成立于2021年03月02日,类型为有限责任公司(自然人投资或控股),统一社会信用代码:91141002MA0LG5891L,法定代表人为侯福豹,住所位于山西省临汾市尧都区福利巷9号,注册资本为叁佰万圆整,经营范围包括建设工程:钢结构工程、防腐保温工程、管道工程(不含压力管道)、上下水管道安装;标识标牌制作安装;建筑劳务分包。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动),营业期限为长期。安全管理机构:负责人侯福豹、项目负责人杨勇伟,安全员李仙峰,其他成员3人。 (二)事故相关单位概况 本次事故发生相关单位为山西翌佳环保科技有限公司,成立于2018年09月29日,类型为有限责任公司(自然人独资),统一社会信用代码:91140827MA0K8ELU6F,法定代表人为段超,住所位于运城市垣曲县低碳循环经济产业聚集区,注册资本为叁仟万圆整,经营范围包括许可项目:危险废物经营。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准);一般项目:金属废料和碎屑加工处理;贵金属冶炼;非金属废料和碎屑加工处理;再生资源加工;再生资源回收(除生产性废旧金属);固体废物治理;常用有色金属冶炼;新能源汽车废旧动力蓄电池回收及梯次利用(不含危险废物经营);资源再生利用技术研发;资源循环利用服务技术咨询;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;有色金属合金制造;高性能有色金属及合金材料销售;有色金属合金销售;专用化学产品销售(不含危险化学品);金属矿石销售;金银制品销售;石墨及碳素制品销售;玻璃纤维及制品销售;非金属矿及制品销售;新型金属功能材料销售;金属材料销售;磁性材料销售;高性能纤维及复合材料销售;金属基复合材料和陶瓷基复合材料销售;新型催化材料及助剂销售;电子专用材料销售;云母制品销售;建筑材料销售;土壤污染治理与修复服务。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。 山西翌佳环保科技有限公司制定了“外包工程施工安全管理规定”,与山西诚之鑫钢结构工程有限公司签订了“外包工程安全管理协议”,明确安环部部长杨建卫对外协单位施工现场安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改,制定了“外包(外委)工程”施工现场安全检查表,2023年1月编制了“安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制资料汇编”,2023年8月16日编制了“生产安全事故应急预案”,并于2023年8月21日在垣曲县应急管理局进行了备案。安全管理组织机构:主要负责人张浩,分管负责人杨建伟,专职安全员2人。 (三)项目承发包情况 本次事故发生单位为山西诚之鑫钢结构工程有限公司(承包单位),事故相关单位为山西翌佳环保科技有限公司(发包单位)。2024年3月12日,双方签订了外包工程安全管理协议,工程名称为“设备调试安装、设备维修、钢结构安装等”,工程工期为2024年3月12日至2024年12月31日。 (四)事发设备情况 2024年2月份山西翌佳环保科技有限公司购买河南豫东机械有限公司YG-22KW电动绳锯机一台。电动绳锯机主要由主机、驱动万向轮、遥控器、金钢石串珠绳组成,主电机提供金刚石串珠绳切割时所需的转动动力,小电机在轨道移动,以提供切割收紧金刚石串珠绳所需的动力,主电机带动驱动万向轮转动,其金刚石串珠绳套在驱动万向轮进行切割;遥控器用于远距离控制大电机,小电机,总电源控制,其它信息显示。 金钢石串珠绳选用河南豫东机械有限公司提供的专用配套金钢石串珠绳,金钢石串珠绳根据切割材质规格选定绳子长度,测量好长后用剪线钳剪断,然后用液压钳压紧接头进行对接,本次使用的金刚石绳锯主要由金刚石串珠和钢丝绳加工而成。 金刚石串珠绳接头长20mm,外径9mm,内径5mm,金刚石串珠外径11.5mm,长度8mm。 (五)事故发生单位安全管理情况 山西诚之鑫钢结构工程有限公司制定了安全管理制度、安全生产责任制、安全操作规程,制定了应急处置方案,未开展风险分级管控与隐患排查治理“双重预防机制”建设工作。 安全管理机构:负责人侯福豹、项目负责人杨勇伟,成员包括技术员、焊工、维修工、安全员。 此次事故中伤亡人员王兴旺于2023年7月31日被招山西诚之鑫钢结构工程有限公司,公司对其进行了口头安全教育培训,本次施工作业前,杨勇伟对王兴旺进行班前口头安全教育。事故发生时,绳锯机处于调试作业,其工艺流程:待切割的冰镍合金块放置在作业平台(大块的冰镍合金块)上,调整绳锯机串珠绳位置,调整绳锯机串珠绳松紧度,调整冷却水喷头位置,作业人员撤离至安全地点,采用遥控器点动绳锯机,点动成功后正常运行。 (一)事故发生经过 2024年05月17日早上7时30分左右,杨勇伟和王兴旺在石膏库正常采用绳锯机切割冰镍合金块进行锯切调试。 11时45分左右,两人停止作业,到山西翌佳环保科技有限公司食堂吃饭、休息。 13时30分左右,两人回到石膏库进行作业,继续切割未完成的冰镍合金块。 14时左右,由于待切割的冰镍合金块需要调整切割位置,王兴旺遥控操作绳锯机停止运行。两人共同调整绳锯机串珠绳位置,调整绳锯机串珠绳松紧度,调整冷却水喷头位置,王兴旺遥控操作绳锯机继续切割冰镍合金块,运行正常后,王兴旺站在石膏库外面观察绳锯机运行情况,杨勇伟监护。 15时20分左右,杨勇伟去石膏库车间北侧卫生间方便,王兴旺站在石膏库门口西北侧观察绳锯机运行情况,杨勇伟从卫生间出来返回石膏库,发现王兴旺平躺在车间门口西北侧,立即跑到王兴旺跟前,发现其头部下面地面有血,人处于昏迷状态。 (二)事故救援情况 2024年5月17日13时30分左右,王兴旺、杨勇伟两人进入山西翌佳环保科技材料有限公司石膏库内现场,对电动绳锯进行了切割前的检查,确认动力电缆及控制系统均正常,防护装置安全有效,两人便按规程要求远离金刚石绳切割线相同方向,杨勇伟站在侧面进行监护,王兴旺站在石膏库西北门侧5米以上的位置,手持遥控器,启动了电动绳锯机,开始进行冰镍合金块切割作业。 作业开始后,电动绳锯运行正常,下午15时许,杨勇伟在石膏库北侧卫生间方便,王兴旺一人作业,2024年5月17日15时20分许,杨勇伟返回石膏库,看见王兴旺平躺在石膏库车间大门西北侧,头朝东北,脚朝西南,头部下面地面有血,立即将王兴旺扶起,发现头部还在流血,用手按住王兴旺头部出血点止血,15时26分电话通知了主要负责人侯福豹,随即大声呼喊迎面过来的李仙峰帮忙拨打120(15时27分),大约5分钟后,侯福豹赶到事故现场后,配合杨勇伟寻找物品进行止血,直到120车到达后,随行医护人员进行了简单救治,15时47分,伤员被送至垣曲县人民医院进行抢救,16时50分,经抢救无效死亡。 经调查,此次事故造成1人死亡。伤亡人员基本情况如下: 王兴旺,男,生前系山西诚之鑫钢结构工程有限公司杂工。 直接经济损失约100万元。 (一)事故直接原因 本次事故发生的直接原因是:电动绳锯机金刚石串珠绳在高速运转过程中接头意外脱落击中作业人员头部导致事故发生。 (1)电动绳锯机金刚石串珠绳在运行过程中包络线过长,金刚石磨钝,外部拉力过大导致接头脱开,断裂后金刚石串珠绳被主轮带着会有一个回圈转弯的甩鞭动作,接头由于惯性作用,意外飞出。 (2)作业人员王兴旺安全生产意识淡薄,没有深刻意识到在电动绳锯机万向轮右后方作业的危险性,导致发生事故。 (二)事故间接原因 (1)现场安全管理不到位。作业现场未设置安全警示标志及风险告知牌;作业过程未制定施工方案,未明确施工危险区;杨勇伟作为带班长及现场监护人,未及时发现王兴旺作业位置位于危险区内(站在绳锯机万向轮同侧右后方)。 (2)安全教育培训不到位。对于从未使用过绳锯机的王兴旺未进行专门的安全教育和培训,导致其安全意识淡薄、自我保护意识不足,安全风险辨识能力不强。 (3)未有效开展安全风险分级管控与隐患排查治理。主要负责人侯福豹未对绳锯机作业进行风险辨识与管控。 (三)事故性质 山西诚之鑫钢结构工程有限公司“5·17”一般物体打击事故是一起因电动绳锯机金刚石串珠绳在高速运转过程中接头意外脱落击中作业人员头部造成的一般生产安全责任事故。 (一)相关人员 1.王兴旺,男,山西诚之鑫钢结构工程有限公司杂工。对绳锯机作业安全风险认识不足,违规站在绳锯机危险区域范围内进行作业。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定,对事故负有直接责任,鉴于本人已死亡,免于追究其责任。 2.杨勇伟,男,山西诚之鑫钢结构工程有限公司班长。在作业过程中,未有效落实其岗位安全职责,未及时发现并制止同行人员违规作业,未起到互联互保作用。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定,对这起事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定,建议由生产经营单位给予批评教育,依照有关规章制度给予处分。 3.李仙峰,男,山西诚之鑫钢结构工程有限公司安全员。未切实履行其管理职责,未积极开展危险源辨识与评估(未对绳锯机作业危险源进行辨识与评估);未及时排查生产安全事故隐患(安全隐患排查采用经验法,未采用安全检查表逐项进行检查;未排查出绳锯机作业区域未设置安全警示标志,未划分危险区的安全隐患);未对王兴旺进行规范性安全教育培训(只进行口头教育培训,无相应的执行资料),对事故发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由垣曲县应急管理局对其进行行政处罚。 4.侯福豹,男,山西诚之鑫钢结构工程有限公司主要负责人。未切实履行其安全管理职责。未有效实施安全生产教育和培训计划;未有效开展并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;未按照相关标准要求编制生产安全事故应急救援预案,对这起事故发生负有主要领导责任;未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条之规定,将事故在1小时内向垣曲县应急管理局报告,属于迟报。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、八十三条之规定,依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第一款之规定,建议由垣曲县应急管理局对其进行行政处罚。 5.杨建卫,男,山西翌佳环保科技有限公司现场负责人(安全管理分管负责人)。未有效履行其管理职责,在明知施工单位无施工方案的情况下默许其进行作业;此次作业未对承包方进行安全交底;定期检查过程中敷衍了事,未针对工程特点进行认真检查,未及时发现绳锯机作业区域未设置安全警示标志及危险区的安全隐患;未对王兴旺进行规范性安全教育培训,对事故发生负有重要管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由垣曲县应急管理局对其进行行政处罚。 6.张浩,男,山西翌佳环保科技有限公司外包项目负责人。未有效履行其岗位安全管理职责,未严格落实《承包商安全管理制度》,对承包单位把关不严;公司新增加绳锯机作业未及时开展并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对事故发生负有重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由垣曲县应急管理局对其进行行政处罚。 (二)对相关企业的处理建议 山西诚之鑫钢结构工程有限公司安全生产主体责任落实不到位,未对从业人员进行规范性安全教育培训;未按照安全风险分级采取相应的管控措施。未有效开展安全隐患排查治理。对此次事故负有主要责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条之规定,建议由垣曲县应急管理局对其进行行政处罚。 (三)对有关职能部门责任人员处理建议 许奎德,男,垣曲经济技术开发区管委会业务一组安全员。经济技术开发区综合执法局在对该企业安全生产检查过程中,虽然进行过安全检查、也排查过安全隐患,但作为属地监管部门监管人员,对该起事故的发生负有一定的安全管理和监管责任,依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条之规定,建议责令其做出深刻检查。 王海波,男,垣曲县应急管理局冶金工贸股股长。对企业安全生产检查过程中,虽然进行过安全检查,也排查过安全隐患,但作为行业监管部门监管人员,对该起事故的发生负有一定的安全监管责任,依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条之规定,建议责令其做出深刻检查。 为汲取此次事故教训,防止类似事故再次发生,根据这起事故发生的原因、经过以及事故调查中发现的管理缺陷,提出如下防范措施和建议: (1)强化外包单位安全管理。山西翌佳环保科技有限公司要加强对外包单位安全生产进行统一协调管理,杜绝以包代管、以协代管、一包了之的错误行为。要建立健全安全风险辨识管控和安全隐患排查治理双重预防机制,有效开展隐患排查治理,加强对施工现场安全生产的全面管理,严格把关,指定专职安全生产管理人员对承包方的现场作业进行不定期监督检查。发现安全隐患,应当及时督促整改,对于不具备安全生产条件的作业现场,应当立即责令其停止施工。 (2)强化主体责任落实。山西诚之鑫钢结构工程有限公司严格按照《中华人民共和国安全生产法》及相关法律法规要求,完善安全生产条件,完善安全管理制度及操作规程,组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。 (3)强化作业现场安全管理。作业前要进行风险辨识,并制订防范措施,严格执行,切实控制风险,消除隐患;加大对作业规程和安全措施现场落实情况的检查力度,健全完善责任追究制度;从严查处违章作业,重点打击“习惯性违章”行为;要不断规范员工的操作行为,做到所有现场作业均有规可依、有规必依,切实做到自身无违章,身边无“三违”,有效防止安全事故的发生。 (4)强化安全教育培训。要按照相关规定对作业人员进行安全教育培训,建立培训档案,强化培训效果,经培训考核不合格的,不得上岗作业,每一位作业人员都要具备必要的安全生产知识;督促班组严格落实岗前教育培训,通过教育培训不断提高从业人员的安全意识,有效辨识作业场所存在的危险因素,不断提升辨识安全风险的能力,切实提高预防和自我保护意识,自觉遵章守纪,消除侥幸心理,实现思想上“我要安全”,行动上“我能安全”,从而有效防范生产安全事故的发生。
