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岫岩满族自治县祥瑞矿业有限公司“9·29”一般冒顶片帮事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8364
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
岫岩满族自治县祥瑞矿业有限公司
发生时间
2023-09-29 00:00:00
涉事单位
岫岩满族自治县祥瑞矿业有限公司
事故类型
冒顶片帮
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
金属非金属矿山
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
110
行政区域
中国,辽宁省,鞍山市,岫岩满族自治县
详细时间
15:00:00
二、事故概况
2023年9月29日15时许，岫岩满族自治县祥瑞矿业有限公司开采10万吨方解石扩建项目二采区发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡。
三、调查报告正文
（一）事故发生单位概况
1.岫岩满族自治县祥瑞矿业有限公司（以下简称“祥瑞公司”）
祥瑞公司成立于2019年11月，企业性质：有限责任公司，注册地址：辽宁省鞍山市岫岩满族自治县偏岭镇东胜村，统一社会信用代码：912103220683407818，法人代表：金洪岩(已完成矿权转让现实际控制人为李由，营业执照法人代表未完成变更)。经营范围为方解石露天或者地下开采；方解石、矿产品、镁制品销售。营业执照期限为2023年5月30日至长期。
2.岫岩满族自治县祥瑞矿业有限公司开采10万吨方解石扩建项目二采区（地下开采）（以下简称“二采区”）
二采区为正在基建施工井下矿山，位于岫岩满族自治县西北方向的偏岭镇东胜村境内，距岫岩县44km。2021年9月29日，该矿取得了鞍山市行政审批局下发的采矿许可证，证号:C2103002010056130065905，有效期自2017年5月27日至2041年9月27日；2022年2月，该矿委托智诚建科设计有限公司编制完成了《岫岩满族自治县祥瑞矿业有限公司开采10万吨方解石扩建项目二采区（地下开采）安全设施设计》，基建期为2022年7月1日至2023年12月1日。
该矿设计生产规模为年采方解石10万吨，其中，一采区露天开采生产规模为5万吨/年，二采区地下开采生产规模为5万吨/年，两个采区是独立生产系统；矿区面积0.6513平方公里，开采标高+566m～+192m；设计开采总利用矿量为70.284万吨，其中，一采区露天开采设计利用矿量34.439万吨，二采区地下开采设计利用矿量35.845万吨；矿山设计服务年限一采区为6.8年，二采区为7.2年。
3.地质条件。
以矿区现存地质资料及附近矿山地质资料为依据，该矿区地层岩性主要为方解石大理岩、变粒岩、白云大理岩及闪长岩脉等，露天采场位置的第四系松散岩类孔隙含水岩组已被剥离，地下水类型转变为以基岩裂缝水为主，矿井水文地质条件属简单型。工程地质岩组特征为坚硬块状与层状基岩岩组，随着深度增大，岩石质量与完整性表现出明显不均一性，受岩石自身发育小节理裂隙影响，个别位置岩石质量存在劣-极劣、完整性破碎-完整性差的现象，318.88-326.97m岩石质量为极劣，完整性破碎，矿床地质条件属于中等类型。
4.生产系统
二采区开采顺序为先开采上盘矿体后开采下盘矿体，矿房内由上而下顺序进行开采，采用平硐开拓，抽出式通风方式。该矿水文地质条件为简单类型，井下涌水通过平硐自流排出井外。目前正在基建阶段，+327m回风主巷道已掘进130余米。
5.安全和技术管理
祥瑞公司现有员工12人，公司总经理（实际控制人）负责全面工作，对公司生产经营活动行使决策权。配备专职安全管理人员1人，地质专业的工程师1人，电工1人。
6.复工复产情况
经查，2023年1月29日，祥瑞公司向偏岭镇政府提交了《恢复复工申请》，当日偏岭镇政府对企业进行了初验，认为“该企业建设项目手续齐备，符合建设条件要求。”岫岩县应急管理局于2023年2月14日在《春节后非煤矿山企业复产复工验收意见表》中签署了“基本符合条件”的结论，岫岩满族自治县人民政府也在复产复工验收意见表上加盖了公章。
（二）承包单位概况
1.辽宁胜达建设工程有限公司（以下简称胜达公司）。
胜达公司成立于2021年6月，企业性质：有限责任公司，地址：辽宁省鞍山市铁西区四达路52栋1层s12号，统一社会信用代码：91210303MA10GP0A68，法人代表：孙浩。经营范围许可项目：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包。营业执照期限为2020年7月13日至长期。《建筑业企业资质证书》编号：D321146191，有效期：2021年7月19日至2025年8月31日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级、矿山工程施工总承包叁级。《安全生产许可证》编号：（辽）FM安许证字〔2021〕xc055001号，许可范围：金属非金属矿山采掘施工作业，有效期：2021年7月29日至2024年7月28日。
2.安全和技术管理
胜达公司项目部负责人负责基建施工中的安全管理工作，项目部负责人取得了安全管理资格证；项目部建立了安全管理机构，配备2名专职安全管理人员；配备了4名采矿、测绘、机械、地质专业技术人员；配备了6名特种作业人员。
（一）事故发生经过
2023年9月28日下晚班时，因祥瑞公司放假通知不到位，凿岩工姜洪亮(死者,男，满族，现年49岁，居住地址为辽宁省鞍山市岫岩满族自治县偏岭镇东胜村老房子组18号。)和李勇（实际姜洪亮和李勇在施工中由胜达公司管理和使用）未收到有关放假的通知，9月29日14时，两人到达公司后，发现矿山现场没有人，师傅姜洪亮通过电话询问才知道当天放假，为了便于后续的的凿岩作业，姜洪亮决定先把矿井中的浮石处理完，然后再放假回家。15时许，姜洪亮带领李勇进入二采区+327平硐，准备进行撬浮石作业，当两人进入硐内130米处时，走在前面的李勇听到身后两声撬棍碰撞石头的声音，随后听到“哗”地一声，随即看到有石头从顶板落下，并发现姜洪亮被冒落的矿岩砸伤。李勇立即跑出平硐，到值班室将情况报告给正在值班的项目部负责人王文丰，王文丰和安全员王辉立即进入硐中，将姜洪亮抬到车上，李勇驾驶车辆，15时30分许三人将姜洪亮送至县中心人民医院。送往医院期间，王文丰向祥瑞公司总经理李由（实际控制人）进行了报告。16时左右，经县中心人民医院确认姜洪亮已经死亡。
（二）事故救援情况
事故发生后，胜达公司项目部负责人王文丰和祥瑞公司安全员王辉立即将姜洪亮送至县中心人民医院，经县中心人民医院抢救无效确认姜洪亮已经死亡。岫岩县政府成立了由县应急管理局牵头，偏岭镇政府配合的事故善后处置领导小组，分头做好相关工作。疏导、帮助死者家属，畅通沟通渠道，提供法律援助，协调赔偿事宜。截至10月9日，祥瑞公司已与死者家属签订赔偿协议、落实赔偿款，死者遗体已火化并安葬，家属情绪稳定，未出现舆情。
祥瑞公司“9·29”一般冒顶片帮事故共造成1名工人死亡。
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86），该事故直接经济损失110万元。
（一）事故直接原因
事故直接原因是：事故发生区域顶板岩石破碎，处于不稳定的临界状态。撬浮石作业人员安全意识淡薄，在没有配带齐全安全防护装置和专人看护的情况下，违规操作，顶板岩石受外力作用，发生局部冒落，是造成事故的直接原因。
（二）事故间接原因
1.祥瑞公司（发包单位）存在的主要问题
祥瑞公司未全面落实《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》（2013年8月23日国家安全监管总局令第62号公布，根据2015年5月26日国家安全监管总局令第78号修正）相关规定（以下简称矿山外包工程管理办法）：
（1）未将承包单位及其项目部纳入本单位统一管理，未按照规定对作业现场人员实施全过程监督检查。
（2）对承包单位项目部安全教育培训工作审查不严不细，项目部的安全教育和培训工作流于形式，从业人员安全意识淡薄，对操作规程不熟悉，操作技能差。
（3）未及时发现并消除节假日期间入井管理工作存在的事故隐患。
2.胜达公司（承包单位）存在的主要问题
（1）未按照矿山外包工程管理办法对项目部（祥瑞公司）进行安全生产检查。
（2）未按照矿山外包工程管理办法开展针对性的安全生产教育和培训，作业工人安全意识淡薄，对操作规程不熟悉，操作技能差。
3.行业监管部门履职情况
按照分级、属地原则，岫岩县应急管理局负责对祥瑞公司的安全生产监管职责。2023年6月29日，岫岩县应急管理局对祥瑞公司二采区进行了检查，发现工人井下未配备便携式自救器的问题，下达了整改指令书，并作出停产停建，停止供应爆破器材的决定。2023年8月4日，复查合格后，同意恢复建设。2023年9月4日，岫岩县应急管理局对祥瑞公司一采区进行检查，发现采场上山道路过陡，超过设计坡度10%以上，运输道路安全车档设置不符合要求等问题，并依法进行了处理。
4.属地偏岭镇政府履职情况
偏岭镇人民政府自年初以来，对矿山安全生产工作主要做了以下工作。一是落实了国家、省、市各级部门部署的各项安全生产工作，按照要求开展了非煤矿山安全生产综合治理工作和非煤矿山重大事故隐患专项排查整治2023行动，有完整的工作见证记录；二是召开会议部署安全生产工作，有工作会议记录和现场照片；三是聘请安全专家对矿山和制造业企业开展安全生产教育培训，有培训见证资料；四是开展安全检查，对发现的问题督促企业及时整改，有检查记录。
（三）事故性质
岫岩祥瑞矿业有限公司“9·29”一般冒顶片帮事故是一起因工人安全意识淡薄，矿山企业和施工单位安全生产主体责任落实不到位而导致的生产安全责任事故。
（一）免于责任追究人员
姜洪亮。在祥瑞公司从事撬浮石作业中，安全意识淡薄，在没有配带齐全安全防护装置和专人看护的情况下，违规操作，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。
（二）由企业内部追责人员
李勇。岫岩满族自治县祥瑞矿业有限公司凿岩工。安全意识淡薄，在师傅姜洪亮带领下，在没有配带齐全安全防护装置的情况下入井作业，对事故发生负有责任。建议由祥瑞公司按照公司管理规定予以追责。处理情况报市安委会办公室备案。
（三）对有关公职人员的处理建议
岫岩满族自治县应急管理局相关人员处理建议
截止2023年9月29月，岫岩县共发生生产安全事故17起，死亡16人，同比分别上升55%和60%；其中矿山事故2起，死亡2人，同比上升350%，全县生产安全事故呈现连发高发严峻形势。岫岩县应急管理局作为安全生产综合监管部门对全县安全生产工作监督管理不力，对祥瑞公司二采区日常监督检查不力，未及时发现企业存在的安全检查、安全教育培训、入井登记制度执行不严格等问题。
1.唐鹏。男，中共党员，2021年4月至2023年11月，任岫岩满族自治县应急管理局局长，负责全面工作，对全县安全生产综合监管工作领导不力，致使生产安全事故多发频发。建议岫岩满族自治县委对其工作进行调整。（唐鹏已于2023年11月份被调整至岫岩满族自治县司法局任职）
2.徐中玮。男，中共党员，岫岩满族自治县应急管理局副局长，从2023年3月起分管非煤矿山安全监管工作，对矿山安全监管工作领导不力，对祥瑞公司2023年9月29日发生的冒顶片帮事故负领导责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条之规定，建议予以批评教育。
3.邹德强。男，中共党员，2022年11月任岫岩满族自治县应急管理局矿山科科长。对矿山日常监督检查不力，未及时发现企业在安全检查、安全教育培训、隐患排查治理方面存在的问题。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条之规定，建议予以诫勉。
偏岭镇相关人员处理建议：
偏岭镇人民政府属地安全监督检查不力，未及时发现企业在安全检查、安全教育培训、隐患排查治理方面存在的问题。
（四）对事故有关责任人员行政处罚建议
1.李由。岫岩满族自治县祥瑞矿业有限公司总经理（实际控制人）。未按照规定落实安全生产教育培训、隐患排查治理和安全生产督促、检查工作，导致发生生产安全事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三款、第五款，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款有关规定予以处罚。
2.王辉。岫岩满族自治县祥瑞矿业有限公司安全管理人员。未按照规定组织落实安全生产教育培训工作和检查本单位
安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款、第五款，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条有关规定予以处罚，并暂停其与安全生产有关的资格三个月。
3.王文丰。辽宁胜达建设工程有限公司项目部负责人。未按照规定落实安全生产教育培训、隐患排查治理和安全生产督促、检查工作，导致发生生产安全事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三款、第五款，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款有关规定予以处罚。
（五）对责任单位行政处罚建议
1.岫岩满族自治县祥瑞矿业有限公司。统一社会信用代码：912103220683407818。该公司存在未及时发现并消除节假日期间入井管理工作存在事故隐患；未将承包单位及其项目部纳入本单位统一管理，未按照规定对作业现场实施全过程监督检查；对承包单位项目部安全教育培训工作审查不严不细，项目部的安全教育和培训工作流于形式，从业人员安全意识淡薄，对操作规程不熟悉，操作技能差的问题。在从事矿山生产经营活动中未履行企业安全生产主体责任，并发生生产安全事故，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十九条第二款和《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第七条第二款，建议由市应急管理依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款有关规定予以处罚。
2.辽宁胜达建设工程有限公司。统一社会信用代码：
91210303MA10GP0A68。该企业未按照规定对在祥瑞公司的项目部进行安全生产检查；未按照规定开展安全生产教育和培训。在承担祥瑞公司二采区施工中对事故发生负有责任。违反了《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第二十条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款，建议由市应急管理局依据《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第三十八条、《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第三款予以处罚。
（六）其他处理建议
1.岫岩满族自治县祥瑞矿业有限公司二采区现不具备安全施工条件，建议由岫岩满族自治县应急管理局责令停产整改，待企业完成整改后，由市、县两级应急管理部门验收合格后方可复工复产。
2.偏岭镇人民政府向岫岩县人民政府作出书面检查并切实整改。
3.岫岩县应急管理局向岫岩县人民政府作出书面检查并切实整改。
4.鞍山市安全生产委员会对岫岩县人民政府进行警示约谈。
1.强化红线意识，切实加强和防范化解矿山领域安全风险。岫岩县政府要坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和指示批示精神，深刻吸取事故的教训，举一反三，真正在思想上警醒起来，行动上紧张起来，工作措施上强化起来，全面落实安全生产属地监管责任，要以深入推进非煤矿山安全生产综合治理和非煤矿山重大事故隐患排查整治
工作为抓手，督促企业严格落实安全生产主体责任，坚决遏制生产安全事故多发频发的势头，有效防范化解重大安全风险。
2.预防先行，抓紧抓实风险分级管控和隐患排查治理工作。岫岩县安全生产监管部门要督促指导矿山企业全面开展安
全风险辨识评估，将安全风险真正排查出来，形成安全风险清单，建立问题隐患及整改清单台账，切实做到整改措施、责任、资金、时限和预防“五落实”，严防安全风险失控酿成事故。
3.严格执法，督促企业落实安全生产主体责任到位。岫岩县安全生产监管部门要以问题为导向，精准施策，加大对企业落实安全生产主体责任的执法检查力度，紧盯矿山企业安全培训、隐患排查治理和安全规章制度落实等方面，现场核查从业人员是否熟悉操作规程、是否持证上岗等，督促矿山企业全方位落实安全生产主体责任。
4.吸取教训，坚决防范类似事故再次发生。祥瑞公司要深刻吸取“9.29”事故教训，举一反三，采取措施坚决防范事故发生。要加大安全生产投入，大力推进机械化减人，自动化换人活动，提高矿山开采本质安全水平，扎实开展从业人员安全培训，不断提高从业人员安全意识和安全技能；严格落实各项安全管理规章制度和操作规程，尤其要把撬浮石作业和防范顶板风险摆在突出位置，地下矿山必须严格按设计做好巷道和采场顶板管理，遇到构造带和顶板不稳定的地方以及巷道分叉口必须加强支护，排险作业必须制定和落实专项安全技术措施，确保各类施工作业规范、闭环管理；要按照《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》的规定，严格落实发包和承包单位安全生产各项职责，确保从业人员知晓作业场所和工作岗位的危险因素、防范措施，及时发现并消除各类事故隐患。