岳阳湘阴“3·8”较大船舶改装闪爆事故调查报告
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岳阳湘阴“3·8”较大船舶改装闪爆事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=9306 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 岳阳市湘阴县三塘镇蒙古包村一组湘江靠岸滩头水域 发生时间 2024-03-08 00:00:00 事故类型 其他爆炸 事故等级 较大事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 机械 死亡人数 4 直接经济损失(万元) 333.4 行政区域 中国,湖南省,岳阳市,湘阴县 二、事故概况 2024年3月8日14时8分许，岳阳市湘阴县三塘镇蒙古包村一组湘江靠岸滩头水域，一艘靠岸停泊的“三无”船舶在改装作业过程中发生爆炸，造成4人死亡、船舶损毁，直接经济损失333.4万元。 三、调查报告正文 （一）事故船舶基本情况 事故船舶长28.4米、宽5.6米、型深1.4米，主机功率为29.8千瓦，为平头、单机、单桨、双舵、艉机型钢质自航式甲板船，尾部设2层甲板室。该船舶为“三无”船舶（无船名船号、无船舶证书、无船籍港），经中国船级社实业有限公司武汉分公司评估，建造于1983年，属于强制报废船舶。 （二）事故发生地基本情况 1.事发地位于湘阴县三塘镇蒙古包村一组湘江右岸滩头，在湘江新洲（当地俗称潮州）右汊，非依法公布的锚地、停泊区、作业区。2019年11月13日，原岳阳市地方海事局发布公告，确定新洲右汊水域为通航水域。事故发生后，岳阳市交通运输局认定原岳阳地方海事局公告有误，于2024年4月2日更正确认新洲左汊水域为通航水域。 2.事发地距上游湘阴港区虞公港作业区边界3280米，距下游汨罗港区营田作业区边界370米，不在规划港区范围内。 3.事发时，晴转多云，气温15.8℃，降水量0毫米，风力1级；风速：1.5米每秒。 4.营田水文站水位23.32米。 （三）相关涉事人员情况 1.改装作业人员情况 杨六云，男，岳阳市屈原管理区人，事故船舶实际所有人。 周连齐，男，郴州市桂阳县人，事故船舶改装技术工。 廖新科，男，岳阳市汨罗市人，事故船舶改装作业人员。闵永红，男，岳阳市汨罗市人，事故船舶改装作业人员。 何南华，男，郴州市桂阳县人，事故船舶改装作业人员。 以上5人均未取得《特种作业操作证》《加油站从业人员操作证》《船员服务薄》《内河船员适任证书》。 2.其他涉事人员情况 杨瑞，男，岳阳市屈原管理区人，负责事故船舶所涉及经营业务的资金往来。 杨阔，男，事故船舶买卖交易见证人。 赵立军，男，益阳市沅江市人，事故船舶买卖中介，于2022年9月27日从高佑先手中以8.8万元买下了事故船舶，2022年9月29日以11万元卖给杨六云。高佑先，男，益阳市沅江市人，事故船舶前实际所有人。 张文斌，男，益阳市沅江市人，持有内河二类驾驶员船员适任证书，受赵立军委托，2022年9月29日驾驶事故船舶前往湘江汨罗营田水域，于9月30日将事故船舶送至汨罗营田闸口。 （四）与事故船舶相邻的船舶情况 事故现场示意图 1.“赣波阳油0006”船舶：为加油船，泊于事故船左舷第一档，系杨六云于2022年5月24日以13.98万元从江西省鄱阳县购得，购船资金由杨瑞支付，实际所有人为杨六云和林伟（男，46岁，屈原管理区人），两人各占一半股份。该船先后在汨罗江凤凰山水域和湘江营田水域给采、运砂船加油。其中，已查实至事发前在汨罗江凤凰山水域为汨罗市文旅集团有限公司旗下的采砂船加油11次，累计金额91.685万元。2023年6月左右，由何南华联系周连齐，请其对“赣波阳油0006”船舶损坏的吸油泵进行维修。 2.“湘湘阴油0383”船舶:船舶所有人为刘佑兴（男，屈原管理区人），泊于事故船右舷第一档，为加油船。2023年9月下旬，屈原管理区市场监督管理局、应急管理局根据群众举报，以刘佑兴未取得《危险化学品经营许可证》、擅自改装船舶从事柴油经营活动的违法事实（现场查获柴油1吨左右），对其给予1.1万元的行政处罚，并对非法经营柴油的相关设备进行拆除和销毁。 3.“俞垛机6618”船舶：船舶所有人袁华永（男，汨罗市人），停泊于事故船右舷第二档，船舶类型补充说明系食用油船。2022年12月底至2023年1月之间，袁华永通过“抖音”信息从湘阴县以13万多元购得，购入时该船不具备航行能力，一直泊于事发水域附近，并委托刘佑兴帮忙看管，未开展过生产经营。 4.“清源2号”船舶：船舶所有人岳阳县清源环保船舶污染物接收有限公司，在湘江湘阴段水域回收船舶生活污水和生活垃圾。该船停泊于事故船左舷第二档，船舶相关手续齐全。 5.右3船舶无船名：船舶所有人胡汉辉（男，汨罗市人），原为“瑞和”号工程船的附属起锚船，2017年“瑞和”号工程船拆除后，孟三林（男，汨罗市人）赠送给胡汉辉。 6.右4船舶无船名：船舶所有人张涛（男，屈原管理区人），2023年8月，张涛在营田码头以1800元购入，系自卸砂船配备的自用艇，该船螺旋桨脱落，无自航动力。 7.右5船舶无船名：船舶所有人刘佑兴，该船长约8.6米、船宽约3.5米，原汨罗航运公司职工田怡辉拆解一艘报废工程船时遗留下的附属船舶，2019年赠送给刘佑兴。 8.后1船舶无船名：船舶所有人孟三林（男，汨罗市人），2013年孟三林在安徽购买“湘岳阳挖1758”工程船（简称工程船）的附属船舶，用作工程船的起锚船和生活用船，2022年底工程船停止作业后，孟三林借给刘佑兴至今。 9.右6船舶无船名：船舶所有人蔡红磊（男，安徽省蒙城县人），2022年蔡红磊通过朋友介绍以10万元从江西九江购入，船长约26米、船宽4.2米，原打算以废铁卖给拆船厂，因出价低，一直未作处理，也未做其他用途。 以上船舶除“清源2号”外，其他均无合法有效证照（其中5艘为“三无”船舶，3艘船舶的检验证书、国籍证书、内河船舶最低安全配员证书过期）。 （五）事故现场勘查情况 经现场勘查，事故船舶船体严重受损，其前围壁以及工棚内黑色输油管炸飞至船艏岸边，加油机整体连同其管系阀件被推至事故船舶船艏位置，第二舱主甲板被炸飞变形掉落在事故船舶前方岸上，第三舱主甲板被掀翻竖立在驾驶室前壁。位于事故船舶左舷第一档的“赣波阳油0006”船舶全船门、窗、玻璃受损，位于事故船舶右舷第一档的“湘湘阴油0383”船舶部分玻璃、窗受损，位于事故船舶右舷第二档的“俞垛机6618”船舶玻璃受损，位于事故船舶左舷第二档的“清源2号”船舶全船玻璃、门、窗受损。 （六）相关检验检测、鉴定情况 现场勘验取样送检5个样品，根据分析结果以及汽油、柴油的指标信息，匹配的结果如下: 1.事故船舶机舱日用油柜内的燃油碳数成分、指标与柴油的碳数成分、指标基本一致，推测机舱日用油柜内的燃油可能为柴油类。 2.事故船舶爆炸后舱内进水混合物可能为柴油的少量残留。 3.事故船舶爆炸后船舱内中空立柱残留油膜油垢的燃油因样品原因无法判断。 4.“赣波阳油0006”船舶中间货舱油品样可能为汽油、柴油的混合物，油样品在20℃条件下闪火。 5.事故船舶现场加油机粗滤器内液体可能为汽油、柴油的混合物，样品于室温20℃条件下闪火。 （七）事故船舶溯源情况 经查，廖新科受杨六云委托，于2022年8月从船舶交易中介赵立军处获悉高佑先有加油船（即事故船舶）出售的信息。2022年9月2日，杨阔受杨六云委托，与廖新科一道赴益阳沅江与赵立军会面后，共同前往沅江与常德交界处拐棍洲的沅江市船舶集中停靠点，对事故船舶进行了查看。2022年9月27日，赵立军以8.8万元从高佑先处购得事故船舶。2天后，杨阔再次与廖新科一道赴益阳沅江，在赵立军多次强调事故船舶系报废船舶的情况下，杨阔仍与赵立军签订买卖合同，由杨瑞通过手机银行转账支付11万元购船款。双方商定由赵立军安排张文斌将事故船舶驾驶至汨罗营田闸口的滩头，廖新科随船同行，于2022年9月30日上午10时许抵达。此后，随着水位变化，事故船舶分别停靠在汨罗营田闸口与事发地滩头水域，至事发时未开展生产经营活动。 （一）事故发生经过 2024年3月2日至3日，周连齐受杨六云邀请，从郴州到事发地实地查看并考虑如何将事故船舶改装成废油接收船。3月7日，周连齐再次从郴州到达屈原管理区，约定第二天对事故船舶进行改装。 3月8日上午8时50分许，廖新科、周连齐、杨六云先后来到紧靠事故船舶停靠的“赣波阳油0006”船舶，与守船的何南华、闵永红会合后准备改装施工。为了测试事故船舶工棚内的齿轮油泵运行是否正常，9时许，廖新科打开事故船舶工棚内的第三舱（靠船尾）人孔盖进入舱内，将何南华、闵永红从“赣波阳油0006”船舶拖过来的绿色输油软管拖至舱内后出舱启动“赣波阳油0006”船舶输油泵，向事故船舶输入“燃料”油400升后进行第一次测试，因事故船舶输油泵不能正常工作，便拆除加油机进行第二次测试，输油泵仍不能正常工作。廖新科从输油泵顶部加入约20升“燃料”油后进行第三次测试，输油泵依然不能正常工作，见状，周连齐清理泵内残留堵塞物，进行第四次测试，此时输油泵可正常工作。便计划当日下午在输油泵管系上焊接计量器（测试期间，何南华、闵永红等休息时，多次在事故船舶工棚外左舷边抽烟）。随后，廖新科使用“赣波阳油0006”船舶上的1台移动输油泵，由闵永红在事故船舶舱底将400升“燃料”油输回“赣波阳油0006”船舶，约十多分钟后，闵永红称舱内气味太刺鼻后出舱，周连齐下舱工作约10分钟待输油完成后，出舱对切割的管道进行抛光。10时34分，杨六云离船上岸购买施工所需配件。11时30分，何南华、闵永红、周连齐三人将加油机抬至工棚外，廖新科将工棚门锁上。11时48分，4人离船上岸吃饭。 3月8日下午，何南华因身体不适前往当地卫生所就医。13时40分，杨六云、闵永红、廖新科、周连齐4人陆续上船，在工棚内进行电焊作业。14时8分10秒，事故船舶发生第一次爆炸，将事故船舶工棚前围壁以及工棚内的黑色输油管炸飞至船艏岸边，加油机整体连同其管系阀件被推至事故船舶船艏位置。14时8分13秒，事故船舶船体第二舱和第三舱同时发生爆炸，为第二次爆炸，导致第二舱主甲板被炸飞变形掉落在事故船舶前方的岸上，第三舱主甲板被掀翻竖立在驾驶室前壁，周连齐被爆炸冲击至事故船舶驾驶室顶棚甲板上，杨六云、闵永红、廖新科3人被炸飞落入水中。 （二）事故救援情况 事故发生后，应急管理部副部长徐加爱，省委常委、省人民政府常务副省长张迎春，省人民政府副省长李建中先后作出批示，要求全力做好人员搜救，查明事故原因，吸取事故教训，提升本质安全水平。省安委办、省应急管理厅，省交通运输厅，岳阳市人民政府相关负责同志率相关部门负责人赶赴现场指导事故应急处置和救援工作。岳阳市人民政府迅速启动应急救援预案，成立现场救援指挥部，组织应急、公安、交通、卫健、消防等相关部门和湘阴县委、县人民政府全力开展事故救援处置工作。3名落水人员分别于事故当日21时30分、23时34分，3月9日2时5分打捞上岸，已遇难。汨罗市、湘阴县人民政府和屈原管理区积极做好遇难者丧葬和家属安抚等工作。应急处置过程行动迅速、密切协同、救援有力，善后处置妥善平稳有序。 事故造成4人死亡。 直接经济损失333.4万元。 （一）事故直接原因 1.密闭空间形成高浓度可燃气体。事故船舶输入“燃料”油过程中，船舱内的可燃气体长时间溢出船舱，通过船舶工棚内的矩形人孔进入关闭状态的工棚，导致工棚内可燃气体逐步聚集，浓度接近爆炸极限。 2.违规动火作业。作业人员毫无安全意识，未按照有限空间作业安全规程采取通风、检测等措施，盲目冒险动火作业，产生火花瞬间引燃工棚内的可燃气体，引发第一次爆炸，爆炸产生的火焰引燃舱内可燃气体，发生第二次爆炸。 （二）事故间接原因 1.属地政府及监管部门对“三无”船舶整顿打击不到位，监管执法存在盲区。 2.杨六云购买报废船舶非法改装，拟非法经营牟利，且聘用无资质人员进行冒险动火作业。 3.作业过程中使用的“燃料”油为不合格油品，闭杯闪点为20℃，极易引发燃爆。 （三）事故性质 调查认定，岳阳湘阴“3·8”船舶改装闪爆事故是一起因“三无”船舶所有人雇用无资质人员违规改装，作业过程中违规动火焊接引爆船舶工棚内聚集的可燃气体导致的较大生产安全责任事故。 （一）司法机关已采取刑事强制措施人员 杨瑞、何南华等2人因涉嫌危险作业罪被公安机关采取刑事强制措施；杨六云、周连齐因在事故中死亡，不再追究刑事责任。 （二）有关公职人员 对在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，移交纪委监委机关事故追责问责审查调查组。 （三）其他处理建议 鉴于湘阴县、汨罗市和岳阳市交通运输局对事故发生负有责任，建议湘阴县、汨罗市两地人民政府和岳阳市交通运输局向岳阳市人民政府作出检查。 鉴于沅江市交通运输局对“三无”船舶航行打击不力，建议沅江市交通运输局向沅江市人民政府作出检查。 （四）需进一步查处的有关问题线索 对于事故调查过程中发现的湘江湘阴、汨罗水域非法经营成品油、劣质油和事发地其他“三无”船舶的相关问题线索，由事故调查组移交岳阳市人民政府深挖彻查、依法处理，查处和整治情况报省安委会办公室。 （一）水上交通监管职权“简单一放了之”。岳阳市湘阴县和汨罗市辖区内河通航里程分别为116公里和100.1公里（其中63公里为六级季节性航道），通航里程数位列全省县区前列。原岳阳市地方海事局承担水上交通安全监管职责，并在两个区县分别设置派出机构，均为正科级的地方海事分局。随着大交通体制改革，原岳阳市地方海事机构职能并入市交通运输局，2021年底水上交通安全监管事权下放至县区，派驻县区的地方海事分局的人员和编制全部撤回岳阳市交通运输局。湘阴和汨罗交通运输部门承接职能后，抽调人员在交通运输综合行政执法大队增设了水上执法中队。由于行政职权放得快，但人员、编制等资源没有同步下沉，导致水上交通安全监管效能衰减。湘阴县和汨罗市党委、政府对承接事项研究不深入，没有结合实际评估承接能力，岳阳市交通运输部门衔接指导不到位，职权下放前未有效开展相关培训，下放后没有及时跟进指导。水上交通安全监管存在执法队伍配备不到位，人员结构不合理，专业水平不足，监管装备落后，执法监管跟不上的问题较为突出。 （二）水上非法加油、回收废油查处打击制度落空。湘阴、汨罗两地作为河道采砂产业大县，采砂和运输船只数量多，对柴油需求量大，水上非法加油产业滋生已久。在这起事故中死亡的船主杨六云名下另有一艘“三无”船舶从事非法加油，到事故发生时已经营运近两年之久。非法加油船无《成品油零售经营许可证》和消防安全相关手续；操作人员专业技能欠缺，设备简陋陈旧，明火控制不严，油品质量低劣，一旦发生泄漏或者引燃，将造成生态环境污染和生命财产损失。2021年以来，湘阴、汨罗多次部署开展成品油流通领域“打非治违”，但是仅湘阴查处过3起，成效甚微。打击非法成品油问题涉及商务、公安、市场监管、交通运输、应急、环保等多个部门，但有关部门只管合法、不管非法，只管发证企业、不管无证经营，重突击整治、轻常态化管理的问题突出，互相推诿扯皮，未能形成工作合力。 （三）电气焊作业监管执法“宽松软虚”。电气焊作业广泛应用于船舶制造、维修、改装等多个环节，安全风险高，现场管理不慎极易引发爆炸或燃烧事故。《安全生产法》规定，对生产经营单位进行动火作业未安排专门人员进行现场安全管理的行为，有关部门应当予以查处。但是，多数从业人员视其为常规作业，安全意识薄弱，安全防护措施缺失。湘阴县交通运输部门对违规进行的船舶焊接作业也未予严格执法，主要原因：一是交通运输部门现行行政执法系统未按照《安全生产法》将动火作业纳入违法处罚范围，致使基层海事执法人员发现此类违法行为后不便开展执法处罚；二是海事执法人员错误曲解和放大“谁发证、谁主管”原则，认为违法动火作业应由应急部门进行监管执法，对船舶违规焊接作业违法违规行为司空见惯，只检查不整治、只驱离不执法。 （四）水上突发事件应急处置机制建设不够健全。湘阴县未按照省、市水上搜救应急预案对标制定本级水上搜救应急预案。事故发生后,湘阴县交通运输局安监股根据局主要负责人安排和部门预案要求,向局属各单位、股室下发了《关于启动水上搜救Ш级响应的通知》,但是县人民政府未发出启动水上搜救应急响应的通知，湘阴县卫健局接到事故通报后,未督促湘阴县人民医院安排救护车辆和医护人员赴现场救援。事发当日15时53分,屈原管理区120救护车和医护人员离开事故现场后,再无部门组织沟通协调,致使救援现场10多个小时无医疗救护人员。 （一）切实压实市县党委政府和部门水上安全监管责任。湘阴县、汨罗市党委政府和有关部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和指示批示精神，牢固树立人民至上、生命至上理念，各级各部门主要负责人要担负起“守一方净土、保一方平安”的政治责任，强化责任意识使命意识，做到守土有责、守土尽责，保持发现问题解决问题的强烈意愿。要提升行业安全管理能力，抓好关键少数，切实压实水上交通行业监管部门责任，要结合行政辖区、行业领域安全生产特点，将责任压实到各个工作岗位，紧盯各个环节严格抓好落实，杜绝工作漏洞和监管盲区，确保各项工作的末端得到有效落实。 （二）深入开展安全隐患排查和打非治违工作。市、县党委和政府及监管部门要牢固树立“隐患就是事故”的思想理念，充分认清“打非治违”工作的紧迫性必要性和现实意义，结合我省水上交通实际，找准短板弱项，持续开展水上交通运输安全“隐患清零”行动，重点整治安全管理主体责任不清、职责不明、“三无”船舶失管、报废船只违规航行、非法运输、利用趸船开展船舶非法改装、违规动火等突出问题，督促企业开展隐患排查整治，及时发现并消除隐患，彻底整改影响水上安全的突出问题和薄弱环节。广泛开展安全宣传教育活动，抓好从业人员的安全生产教育培训工作，提高从业人员安全意识。 （三）强化水上交通安全综合治理。聚焦重点难点问题，加大重点水域和船舶现场检查力度，公安、交通、商务、水利、农业、应急、市场监管等监管部门强化信息互通、执法联动、形成合力、协同配合，实施全链条监管，对船舶非法从事海上运输、运砂船舶违法航行、非法交易、无证经营等违法行为进行重点查处。涉水县市区要建立联合执法机制，加强水域安全巡查，重点对“三无”船舶、改装船舶进行查处，坚决取缔“三无”船舶，确保辖区交接水域监管不失控，监管无盲区。商务、市场监管、交通运输、公安、应急等部门加强联动，重点检查水上加油船、油库、可疑油罐车等，严肃查处手续不规范、油品来源不明、非法加油等行为。地方人民政府要按照《湖南省水上交通安全条例》等规定，组织有关部门对船坞外或占滩非法开展船舶改装、维修行为进行监督查处。 （四）加强水上应急处置能力建设。严格按照规定编制水上搜救专项应急预案，健全完善水上突发事件应急机制，明确组织机构、职责任务、响应行动、信息报告、现场管控和物资保障等内容，规范突发事件的应对行动。加强预案的培训和演练,提高相关部门的应急救援能力，确保应急预案的针对性和可操作性。提高突发事件的应急处置能力，建好专业应急救援队伍，在缩短救援队伍到达事故水域时间上下功夫，并加强与其他专业应急救援队伍的联训和演练，增强协同救援的水平。加大专项资金投入，配备好水上搜救专业装备，提高专业救生员专业技能，确保胜任水上搜救任务。