巴彦淖尔乌拉特中旗神华巴彦淖尔能源有限责任公司“1·17”一般中毒和窒息事故调查报告
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巴彦淖尔乌拉特中旗神华巴彦淖尔能源有限责任公司“1·17”一般中毒和窒息事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=9203 抓取时间：2026-10-17 一、事故档案信息 事故地点 神华巴彦淖尔能源有限责任公司 发生时间 2026-01-17 00:00:00 涉事单位 神华巴彦淖尔能源有限责任公司 事故类型 中毒和窒息 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 化工 死亡人数 2 直接经济损失(万元) 451.5 行政区域 中国,内蒙古自治区,巴彦淖尔市,乌拉特中旗 详细时间 07:45:00 二、事故概况 2026年1月17日07时45分许，巴彦淖尔乌拉特中旗神华巴彦淖尔能源有限责任公司焦化厂脱硫工段发生硫化氢气体泄漏，造成2人死亡，直接经济损失（不含行政处罚）人民币451.5万元。 三、调查报告正文 （一）事故单位情况 神华巴彦淖尔能源有限责任公司（以下简称神华巴能公司），位于内蒙古巴彦淖尔市乌拉特中旗甘其毛都口岸加工园区，企业类型：其他有限责任公司，成立于2011年1月8日，统一社会信用代码：91150824566931138J，法定代表人：许智，持有安全生产知识和管理能力考核合格证，证书编号：152722198112054634；经营范围：危险化学品生产；危险化学品经营；危险化学品仓储等。2014年6月3日首次取得危险化学品安全生产许可证，编号：蒙WH安许证字〔2023〕000954号，许可范围：年产10万T甲醇、煤焦油、硫磺、粗苯、液氮、液氧，有效期：2023年6月3日至2026年6月2日。 企业现有职工745人，专职安全管理人员20人，下设安全环保监察部、党建工作部、组织人事部、纪委办公室、经营管理部、财务部、生产技术部、质监站8个部门，以及洗煤厂、焦化厂、甲醇厂3个厂，3个厂均未独立注册，不独立运行。 （二）有关单位情况 北京博源恒升高科技集团有限公司（以下简称博源恒升公司），成立于2001年6月11日，位于北京市海淀区中关村东路66号世纪科贸大厦1号楼2209，统一社会信用代码：91110108802100417E，法定代表人：魏雄辉，注册资本：人民币1318万元。经营范围：销售化工产品、非金属矿石、金属矿石、金属材料、非金属材料、机械设备、电子产品、五金、交电、计算机、软件及辅助设备等。 2025年12月17日，神华巴能公司和博源恒升公司的子公司北京恒泰源盛高科技有限公司签订DDS脱硫催化剂采购合同；博源恒升公司的子公司江西永丰博源实业有限公司派技术服务人员现场指导神华巴能公司催化剂使用。 （三）事故装置工艺变更情况 1.变更原因。 目前所用络合铁及螯合剂在运行过程中副盐增长速度快导致脱硫液比重高，设备长期处在高负荷状态下运行故障率高；脱硫塔阻力增长过快远超工艺指标要求，影响整个煤气系统运行；停塔检修次数增加，影响生产且额外增加检修费用；液碱消耗量大，原料成本增加。 2.变更前原络合铁工艺。 再生塔产出的硫泡沫同时进入并联操作的泡沫槽A和泡沫槽B，经输送泵送至熔硫釜，在0.3~0.4MPa、130~150℃条件下，液态硫从下部沉降排出；95~110℃的上端清液则从熔硫釜上部经阀门控制排入溢流槽沉淀。沉淀后的清液自流至缓冲槽，降温至35～45℃后，由缓冲泵打回循环槽循环使用。 图1事故装置变更前工艺流程简图 3.变更后DDS工艺。 再生塔硫泡沫先进入泡沫槽A，经板框压滤机处理后进入泡沫槽B，再送入熔硫釜熔硫，熔硫釜上端清液（95~110℃）返回泡沫槽B，不再经溢流槽，缓冲槽。为防冻，在泡沫槽B上部压滤机操作平台上加盖了彩钢板房（彩板操作间），将板框压滤机及泡沫槽B上部的开放式硫膏接入口（即压滤机硫膏卸放口）封闭在内。2026年1月4日，变更后DDS工艺投入试运行。 图2事故装置变更后工艺流程简图 （四）事故现场情况 事故发生场所位于化产车间脱硫工段泡沫槽B上方压滤机的彩板操作间，彩板操作间入口敞开，设置在敞口的泡沫槽B上方，长8m，宽3m，高2m，顶部开口长3m，宽0.85m，距彩板操作间底部1m处安装了2台轴流风机，东西两侧各1台，泡沫槽上设置一台搅拌机泵。泡沫槽高5.1m，直径3.8m，常压，操作温度70—165C，容积34.5m，彩板操作间通道无封堵占压现象。压滤机处于停止运行状态，风机一台开启。 （一）事故发生经过 1月16日20时，夜班班长娄兰峰给当班工人开了班前会，做了交接记录； 1月17日05时08分，脱硫工段硫泡沫板框压滤机停止进料，当班主操孙海飞安排脱硫工段乙班副操闫昕瑞进行卸料操作；05时48分，闫昕瑞和江西永丰博源实业有限公司技术服务人员周政阳进入彩板操作间对压滤机进行卸料操作；07时24分，孙海飞通知闫昕瑞“给A系统补水，液位不能低于4米”，但闫昕瑞没有回复信息；孙海飞到休息室去找闫昕瑞，未找到；07时30分，孙海飞又给闫昕瑞发微信并打电话，但是没有人接听，于是让脱硫工段甲班副操李纪缘戴上防毒面具一起去彩板操作间寻找；07时45分许，孙海飞、李纪缘在彩板操作间内发现闫昕瑞和周政阳晕倒，随即向娄兰峰电话报告。 （二）事故救援情况 07时45分许，接到孙海飞电话后，娄兰峰立即给脱硫工段长云腾蛟打电话汇报，云腾蛟接到电话后立即向化产车间当日值班领导刘洋汇报相关情况；07时46分许，孙海飞、李纪缘、黄雯培、娄兰峰、云腾蛟、刘洋和丙班主操徐亮、副操谭吉凯陆续赶到现场，先后将两名昏迷人员从彩板操作间救出转移至平台处，并进行心肺复苏等应急操作； 07时52分，娄兰峰向神华巴能公司消防队报警。07时54分，气防车到达事故现场，将闫昕瑞和周政阳送往乌拉特中旗人民医院抢救，途中遇到120急救车，将2人转移到急救车上；08时30分，急救车到达乌拉特中旗人民医院；09时50分，闫昕瑞和周政阳经抢救无效死亡。参与救援的孙海飞、李纪缘、黄雯培、徐亮、谭吉凯和刘洋前往包钢医院住院观察并进行体检，已陆续出院。 事故发生后，神华巴能公司对事发现场进行隔离保护、组织伤员救治，安全有序退料停车，未造成大气和水体污染，未引发次生灾害事故。但也暴露出事故单位应急处置能力不足，现场人员缺乏基本的应急常识和救援能力，对应急流程和措施不熟悉，救援过程中未研判致害因素、未佩戴个体防护装备便盲目施救，导致多名救援人员出现身体不适。 本次事故共造成2人死亡。 本次事故共造成直接经济损失（不含行政处罚）人民币451.5万元。 （一）事故直接原因 工艺变更后新增设的彩板操作间相对封闭，未设置气体检测探头，仅在距彩板操作间底部1m处安装了2台轴流风机，东西两侧各1台，且均向外排风，未形成有效空气对流，无法及时排出泡沫槽B逸散出的硫化氢气体。作业人员闫昕瑞、周政阳违反操作规程，在未有效通风、未检测有毒有害气体、未佩戴符合要求的个体防护用品的情况下，进入存在硫化氢气体聚集的彩板操作间作业，导致中毒窒息死亡。 （二）事故间接原因 事故发生单位存在的主要问题： 1.神华巴能公司 （1）安全生产主体责任落实不到位。从主要负责人到基层管理人员，普遍存在重生产、轻安全的思想。违规变更脱硫工艺，在未履行变更审批手续、未经正规设计的情况下实施了变更并投入试运行，公司安环部、生产技术部、焦化厂相关管理人员对现场隐患排查不到位，未及时排查出违规变更问题。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定。 （2）未严格执行工艺变更管理制度。脱硫剂更换涉及重大工艺设备变更，但未按照规定履行正规设计、安全论证和变更审批程序，仍组织实施，违反了《化工过程安全管理导则》（AQ/T3034）第4.15.3.3条的要求。 （3）安全教育培训不到位。工艺变更后，新岗位操作规程未正式印发，安全培训未覆盖本岗位全部操作人员，外来作业人员安全培训教育未落实，两名遇难人员均未参加工艺变更后的安全培训，未向相关作业人员进行充分、明确的安全风险告知。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条有关规定和《生产经营单位安全培训规定》第十二条的有关规定。 （4）安全风险辨识与现场安全措施缺失。新增的彩板操作间可能积聚硫化氢等有毒有害气体，未进行有效辨识和评估，未严格按照《石油化工可燃气体和有毒气体检测报警设计标准》（GB/T50493）第3.0.1条设计和设置有毒有害气体检测报警系统，现场安装的2台轴流风机安装位置不当，且均向外排风，未有效形成空气对流，不能有效排出硫化氢气体，违反了《危险化学品企业安全风险隐患排查治理导则》第3.1.3条规定和《中华人民共和国安全生产法》第三十六条的规定。人员定位系统建而不用，现场操作人员均未佩戴人员定位卡。 未在作业场所设置明显的硫化氢危害警示标识。未督促作业人员检测有毒有害气体、佩戴符合要求的个体防护用品进行作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条的规定。 （5）供应商一体化管理缺位。对脱硫剂供应商北京博源恒升高科技集团有限公司的外派技术服务人员管理松懈，部分人员未按规定完成入厂三级安全教育培训和考核即进入生产区域。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十八条的规定。 （6）应急救援处置能力不足。员工对风险认识不足，缺乏应急知识和技能，对应急流程和措施不熟悉，应急处置能力低下，事故发生后不能及时、迅速地实施救援，现场组织混乱，导致多名救援人员涉险施救，出现身体不适。 属地政府及监管部门存在的问题： 1.乌拉特中旗应急管理局 负责全旗化工（含石油化工）、化工医药、危险化学品、烟花爆竹和陆上石油天然气开采的安全生产监督管理工作，依法监督检查相关行业生产经营单位贯彻落实安全生产法律法规和标准情况。虽已按照年度执法计划和各类专项整治工作要求开展了监管工作，但未有效督促相关企业落实安全生产主体责任，未能及时发现企业安全管理漏洞。 2.乌拉特中旗工业和信息化局 承担化工、冶金、建材（含新型建材）、石墨等行业的管理工作。作为化工行业管理部门，未严格落实“管行业必须管安全”要求，对相关行业企业安全宣传、政策指导和日常督促工作不到位。 3.巴彦淖尔甘其毛都口岸加工园区管理委员会 市委、市政府派出机构，委托乌拉特中旗旗委、旗政府管理，实行合署办公，一套机构、两个牌子，具体职责为贯彻执行安全生产、生态环境保护相关法律法规和规章制度，协助属地政府有关部门依法履行安全生产、生态环境监督管理职责，负责园区内的安全生产工作。未有效督促园区相关企业落实安全生产主体责任，日常安全巡查仅记录表面问题，未对园区内危化品企业安全管理情况进行核查，未能及时发现企业安全管理漏洞。 4.乌拉特中旗人民政府 未有效统筹督促应急、工信等部门及园区管委会依法履行安全生产监督管理职责，未能及时发现并纠正各相关部门履职中的薄弱环节，未能从政府层面压实全链条安全管理责任。 （三）事故性质 经调查认定：巴彦淖尔乌拉特中旗神华巴彦淖尔能源有限责任公司“1·17”一般中毒和窒息事故是一起因脱硫工艺违规变更，增加的彩板操作间内未设置气体检测探头，通风机安装不当，不能及时排出积聚的硫化氢气体，作业人员违规操作，有关部门未有效督促企业落实安全生产主体责任导致的一般生产安全责任事故。 （一）免予追究人员（2人） 1.闫昕瑞，神华巴能公司焦化厂脱硫工段乙班副操，在未有效通风、未检测有毒有害气体、未佩戴符合要求的个体防护用品的情况下，进入存在硫化氢气体聚集的彩板操作间作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的有关规定，鉴于已经在事故中死亡，免予追究其责任。 2.周政阳，永丰博源公司技术员，在未有效通风、未检测有毒有害气体、未佩戴符合要求的个体防护用品的情况下，进入存在硫化氢气体聚集的彩板操作间作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的有关规定，鉴于已经在事故中死亡，免予追究其责任。 （二）司法机关已采取强制措施的人员（2人） 1.赵立海，神华巴能公司焦化厂生产副厂长。未依法履行安全生产管理职责，违规实施未经审批的重大工艺变更，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的有关规定，公安机关已采取刑事强制措施。 2.高拥军，神华巴能公司总经理，与董事长同为公司安全生产第一责任人，对公司安全生产工作全面负责，直接决策并推动未经审批的重大工艺变更，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的有关规定，公安机关已采取刑事强制措施。 以上人员司法机关未追究刑事责任的，建议应急管理部门依法依规对其进行行政处罚。在本起事故中，如有涉嫌犯罪的其他责任人，建议由公安部门立案侦查。 （三）建议给予行政处罚人员（共9人） 1.云腾蛟，神华巴能公司焦化厂脱硫工段长，未对脱硫工段工艺变更后的危害因素进行识别和风险管理，未制止和纠正违反操作规程的行为，违反了《内蒙古自治区安全生产条例》第十三条有关规定，建议依据《内蒙古自治区安全生产条例》第六十三条进行行政处罚。 2.布和，神华巴能公司焦化厂安全环保监察部主任。履行本岗位职责不到位，工艺变更后未按照规定对相关岗位操作人员进行专项培训，未对博源恒升公司派驻神华巴能公司的技术服务人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条有关规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条有关规定进行行政处罚。 3.王云，神华巴能公司焦化厂生产技术部副部长（主持工作）。未严格开展工艺技术管理，未履行脱硫工段工艺变更管理职责，未对博源恒升公司子公司派驻至神华巴能公司的技术服务人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训，违反了《内蒙古自治区安全生产条例》第十三条有关规定，建议依据《内蒙古自治区安全生产条例》第六十三条有关规定进行行政处罚。 4.谭智华，神华巴能公司焦化厂分管安全副厂长，未严格履行岗位职责，安全检查不力，未制止未经审批的工艺变更项目建设，未排查工艺变更后存在的风险，未制止和纠正违反操作规程的行为，工艺变更后未按照规定对相关岗位操作人员进行专项培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条有关规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条有关规定进行行政处罚。 5.张红育，神华巴能公司焦化厂厂长，全面负责焦化厂各项工作，未严格履行岗位职责，未制止未经审批的工艺变更项目建设和投入使用，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条有关规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条有关规定进行行政处罚。 6.吴道兴，神华巴能公司生产技术部副主任，未依法履行安全生产管理职责，对焦化厂工艺设备违规变更失察失纠，违反了《内蒙古自治区安全生产条例》第十三条有关规定，建议依据《内蒙古自治区安全生产条例》第六十三条进行行政处罚。 7.王维成，神华巴能公司安全环保监察部主任。未依法履行安全生产管理职责，监督检查各单位安全制度及操作规程落实情况不到位，对各生产单位安全教育培训情况监督检查不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条有关规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条进行行政处罚。 8.何华，神华巴能公司分管安全副总经理。未依法履行安全生产管理职责，对安全生产检查不全面，未能及时发现并纠正焦化厂脱硫工段工艺变更未经审批便建设并投入运行的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条有关规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条进行行政处罚。 9.许智，神华巴能公司党委书记、董事长。安全生产第一责任人，对安全生产工作全面负责，未认真贯彻落实国家有关安全生产法律法规，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条有关规定，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条进行行政处罚。 （四）对事故责任单位的行政处罚建议 神华巴能公司，未严格落实企业安全生产主体责任，安全生产规章制度不落实，安全管理混乱，没有有效辨识现场存在的安全风险，员工违章作业，发生一般生产安全责任事故，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定给予行政处罚。 （五）对有关公职人员的处理建议（4人） 1.高峰，旗应急管理局党委委员、执法大队副大队长，分管危化行业，协助大队长负责全旗危险化学品生产、经营、储存企业的安全生产行政执法工作，安全监管工作不够深入，建议给予提醒谈话。 2.胡平，旗应急管理局局长，未压实旗应急管理局安全监管职责，建议作出深刻书面检查。 3.李雨，旗工信局副局长，分管行业管理股，落实安全生产“三管三必须”存在短板，指导企业安全生产管理工作缺乏针对性，建议给予提醒谈话。 4.马斌，园区管委会副主任，分管安全生产工作，在日常工作中对园区内企业安全隐患巡查排查不够深入，督促指导园区内企业严格落实安全生产主体责任力度不够，建议给予提醒谈话。 （六）其他处理建议 1.建议乌拉特中旗人民政府、巴彦淖尔甘其毛都口岸加工园区管委会向市人民政府作出书面检查。 2.建议乌拉特中旗应急管理局、工业和信息化局向乌拉特中旗人民政府作出书面检查。 （一）提高企业安全管理水平，严格落实安全生产主体责任 神华巴能公司要深刻吸取事故教训，严格落实企业主要负责人安全生产第一责任人职责。坚持亲自部署、亲自过问、亲自协调、亲自督办，健全完善全员、全过程、全方位的安全生产责任体系，确保责任到岗、到人、到每一个操作环节。严格执行变更管理规定。立即修订完善工艺、设备变更管理制度，明确重大变更判定标准、审批权限、管控流程和安全技术要求，所有变更必须严格履行正规设计、风险辨识评估、分级审批和竣工验收程序，坚决杜绝随意变更、违规变更、无审批变更。严格受限空间作业管控。严格准入管理，严禁未经许可擅自作业，作业前需办理《受限空间安全作业票》并配备合格监护人，同时执行“先通风、再检测、后作业”，作业全程必须连续监测并携带移动式报警仪，个体防护严格按照危害因素选配防护装备，同一受限空间内严格限制作业人数，必须建立“动态辨识台账”，并对作业审批人、监护人、作业人员及应急救援人员实施专项安全培训和定期演练。强化生产现场安全风险管控。对全厂各生产区域、作业环节开展全覆盖、无死角、起底式风险辨识和隐患排查治理，重点聚焦涉及有毒有害、易燃易爆介质的生产装置、罐区、管线及作业场所，做到风险见底、隐患清零；按标准配齐配全固定式及便携式气体检测报警仪器，确保通风、报警、联锁、紧急停车、个体防护等安全设施完好可靠、投用正常；明确不同岗位的人员定位系统使用要求，将系统使用纳入日常管理，对从业人员开展人员定位卡佩戴、报警操作等内容的培训，确保定位卡按规定正确使用。严格承包商一体化安全管理。将承包商全部纳入本单位统一安全管理体系，严把资质审核、安全培训、技术交底、现场监护、过程考核关口，签订规范有效的安全管理协议，清晰界定甲乙双方安全管理责任，严禁承包商无证作业、违章作业、超范围从事危险作业。切实提升安全教育培训针对性和实效性。围绕新工艺、新技术、新设备、新材料及岗位安全风险，开展精准化、实操化、场景化安全培训和应急处置演练，确保全体从业人员熟练掌握本岗位安全操作技能、风险防控措施和应急处置能力，坚决防范和遏制同类事故重复发生。 （二）强化监督管理，依法查处各类违法行为 按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，有关行业主管部门和监管部门要进一步加强监督检查，进一步督促企业落实安全生产主体责任，进一步提高业务水平和执法能力，进一步厘清职责边界，各负其责、齐抓共管，切实形成工作合力，压紧压实安全生产监管责任。应急管理部门要加强对直接监管行业企业安全生产的监督管理，严格规范执法，对发现的违法违规行为及时督促整改，及时消除隐患。工信部门要引导企业规范安全生产条件、落实安全生产主体责任、加大安全技术改造投入、降低安全风险、消除事故隐患。工业园区管委会要完善园区机构设置，配齐配强专业管理人员，建立健全风险管控制度，将安全生产工作与园区开发建设工作同步规划、同步部署、同步推进。 （三）汲取事故教训，严格落实属地责任 认真学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要论述，牢固树立安全发展理念，强化红线意识和底线思维。理顺各行业领域安全管理体制，及时协调、解决安全生产工作中存在的重大问题。督促各相关部门、园区管委会严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，确保责任链条无缝衔接，形成各司其职、齐抓共管的安全生产工作格局。利用广播、电视、公众号等媒体，广泛宣传安全生产知识，增强公众安全意识，用好举报奖励、生产经营单位安全隐患内部报告奖励等激励机制，充分发挥舆论监督、群众监督等社会监督作用。