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常德临澧山洲烟花公司“6·16”较大爆炸事故调查报告

来源:中国安全生产大数据平台·事故调查报告(中国安全生产大数据平台) 地区:全国 发布:2025-06-16 等级:较大事故 类型:爆炸
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常德临澧山洲烟花公司“6·16”较大爆炸事故调查报告
来源:中国安全生产大数据平台(safetybd.cn)
原文链接:https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=9500
抓取时间:2026-10-17
一、事故档案信息
事故地点
中国湖南省常德市临澧县停弦渡镇山洲村十七组
发生时间
2025-06-16 00:00:00
涉事单位
湖南省山洲烟花有限责任公司
事故类型
火药爆炸
事故等级
较大事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
烟花爆竹
死亡人数
9
受伤人数
26
直接经济损失(万元)
2319
行政区域
中国,湖南省,常德市,临澧县
详细时间
08:23:00
二、事故概况
2025年6月16日08时23分许,常德市临澧县湖南省山洲烟花有限责任公司发生爆炸事故,造成9人死亡、26人受伤、直接经济损失2319万元。
三、调查报告正文
(一)相关单位情况
1.事故发生单位
湖南省山洲烟花有限责任公司(以下简称山洲烟花公司)位于常德市临澧县停弦渡镇山洲村十七组(图1),占地面积约600亩,建筑面积约2.34万平方米,各类工(库)房262栋(图2)、定员447人,前身为2003年成立的临澧县停弦山洲花炮厂,2005年首次办理了《安全生产许可证》,历经多次股权变更,2017年徐某平收购重组后公司更名为现名,徐某平担任法定代表人并为实际控制人。共有在册员工113人,其中参保员工83人(包括专业技术人员1人,专职安全管理员2人,兼职安全员6人,有特种作业资质的28人)。
山洲烟花公司2021年10月26日换发《营业执照》,2022年和2023年分别办理了《安全生产许可证》许可范围变更,2022年10月许可范围变更为:组合烟花类(C级,不含亮珠)、旋转类(无固定轴旋转/彩菊C、D级)、喷花类(B、C、D级)、玩具类(线香型,晨光花C、D级);2023年11月许可范围变更为:组合烟花类(C级)、旋转类(C、D级)、吐珠类(C级)、升空类(旋转升空,C级)。2024年9月25日,取得湖南省应急管理厅批准的《安全生产许可证》延期。
2.承租单位
山洲烟花公司将部分生产线、工房分别出租给浏阳市中庆烟花集团有限公司和李某球、邵某明、郑某登、张某平、黎某旗、邵某文、刘某金7名自然人用于从事烟花爆竹生产。
(1)浏阳市中庆烟花集团有限公司(以下简称中庆烟花公司),2023年2月成立,前身为浏阳市禧庆烟花批发公司,2024年6月更名为现名,办公室、仓库均为租赁,无正式劳动合同员工,无实际管理机构,2024年10月9日取得浏阳市应急管理局颁发的《烟花爆竹经营(批发)许可证》,有效期:2023年6月21日至2026年6月20日。2025年初,中庆烟花公司大股东向某勇以公司名义,按每年120万元的租金租赁山洲烟花公司72、77、79、82号组装装药工房,83号包装车间,90号机械装药工房从事模压烟花、组合烟花的生产,在此期间购买的模压机械等部分设备记入中庆烟花公司资产,部分员工工资由中庆烟花公司发放,对外称中庆烟花公司为山洲烟花公司股东,以中庆烟花公司名义进行销售。
(2)承租人李某球,租赁山洲烟花公司123号包装车间、132号组装装药工房(与邵某明共租),租金为每年10万元,主要从事笛音蕾的生产和销售。
(3)承租人邵某明,租赁山洲烟花公司123号包装车间、132号组装装药工房(与李某球共租),租金为每年10万元,主要从事模压蕾、笛音蕾等烟花产品生产和销售。
(4)承租人郑某登,租赁山洲烟花公司122号包装车间(与张某甲共租),租金为每年10万元,主要从事笛音蕾、发财蕾等烟花产品生产和销售。
(5)承租人张某平,租赁山洲烟花公司122号包装车间(与郑某登共租)、40号组盆串引车间、130号组装装药工房,租金为每年10万元,主要从事笛音蕾的生产和销售。
(6)承租人黎某旗,租赁山洲烟花公司125号包装车间、134号组装装药工房,租金为每年10万元,主要从事笛音蕾的生产和销售。
(7)承租人邵某文,租赁山洲烟花公司35、36号机械组盆车间(用于组装装药),租金为每年10万元,主要从事发财蕾的生产和销售。
(8)承租人刘某金,租赁山洲烟花公司34号机械组盆车间,租金为每年10万元,主要从事笛音蕾、鞭炮的生产和销售。
3.安全评价单位
湖南安泰安全咨询评价有限公司(以下简称安泰公司),具有金属、非金属矿及其他矿采选业;石油加工业,化学原料、化学品及医药制造业;烟花爆竹制造业;金属冶炼行业等安全评价资质,法定代表人李某胜。2021年至2024年,山洲烟花公司委托安泰公司进行有关安全评价工作。
(二)生产活动组织开展情况
1.产品类别及生产模式
年山洲烟花公司生产了余种不同品名或规格的产202590品,其中以组合烟花类、旋转类为主。生产模式分为三种:一是将部分生产线分包出租名个体户和中庆烟花公司;二是为家76
烟花企业(长沙市浏阳市家、长沙市宁乡市家)代工生产贴51“牌产品;三是生产自有品牌的组合烟花、彩菊。”
产值规模2.山洲烟花公司2023年产值约7083万元,2024年产值约10600万元,2025年至事发时已完成产值4000余万元。
生产管理3.
山洲烟花公司生产管理构架自上而下依次为法定代表人及实际控制人徐某平、生产厂长徐某军、安全厂长曹某军、专职安全员杨某宝、徐某峰,以及徐某绪、胡某仙、徐某凤、刘某、陆某香、徐某申、胡某春等7名车间主任。无药和组装包装工序等环节的员工均系临时用工、实行计件取酬。黑火药及药饼装药等核心工序由山洲烟花公司直接管理,并利用控制黑火药、药饼供给的条件从中赚取差价。事发当天厂区有265人活动,主要生产组合烟花类和旋转烟花类产品,分包、代工和自有品牌三种生产模式一同运行。
(一)事故发生经过
山洲烟花公司103号工房为内筒装药生产线,定员5人。2025年6月16日,该生产线安排7人作业,其中生产组长、车间主任徐某绪负责整体生产线管理,机长王某平负责机械设备操作兼化工原材料添加,唐某云负责空筒添加,王某元负责亮珠添加,黄某云负责化工原材料粉碎和亮珠、化工原材料运输,刘某立和张某福负责收药饼、装车和转运至各药饼中转库存放。16日01时许,7名作业人员陆续到岗作业;08时15分许,黄某云在106号亮珠混合间用电动三轮车开始装载亮珠;08时22分许,黄某云驾驶装载20包亮珠(每包25公斤)的电动三轮车驶离106号工房,沿东南方向道路前往103号内筒装药生产线;08时23分30秒,黄某云途经112号组装装药工房北侧道路时因翻车所载亮珠发生爆炸,随即引发112号组装装药间、98号药饼中转间爆炸,随后爆炸产生的带火残体、炙热物、冲击波引起东、西方向厂房依次发生多次爆炸、燃烧,黄某云和在95号药饼中转库卸货的刘某立遇难。
90号工房为机械装黑火药(组装间),系中庆烟花公司承包车间,定员4人。2025年6月16日01时许,该工房2个组装班组共9名作业人员到岗作业;08时许,机械设备出现故障,随后机械修理工吴某国与另外2人进入该工房。爆炸发生时,在工房的12人中,3人被压在坍塌的车间棚下,2人躲到90号工房防护屏障下,该5人待爆炸减弱后逃离,其他7人在逃往89号药饼中转间方向时遇难。
(二)事故救援情况
1.事故信息报送情况
6月16日08时23分,厂区安全员杨某宝第一时间拨打120急救电话。
08时23分、24分,临澧县公安局110指挥中心、临澧县消防救援大队分别接到事故报警。
08时30分,临澧县应急管理局指挥中心向常德市应急管理局指挥中心电话报告临澧县山洲烟花厂发生爆炸。
08时39分,常德市应急管理局向省应急管理厅指挥中心电话报告临澧县山洲烟花厂发生爆炸。
08时45分,常德市政府值班室向省政府总值班室电话报告临澧县一鞭炮厂发生爆炸。
08时48分,省应急管理厅向应急管理部指挥中心电话报告临澧县山洲烟花厂发生爆炸。
09时25分,停弦渡镇根据现场反馈情况分别向临澧县委办、县政府办、县应急管理局报送“已救出9名伤者,2人失联”的信息。
09时41分、44分、47分,省应急管理厅分别向应急管理部指挥中心、省委办公厅、省政府办公厅分别报告临澧县山洲烟花公司发生爆炸事故及通过调度掌握的有关情况。
10时06分,临澧县委办通过微信向常德市委办信息科上报事故信息。报送主要内容为:2人失联,9人受伤。
10时18分,常德市应急管理局指挥中心通过系统向省应急管理厅报送第一次续报,报送事故情况为2人失联、9人受伤。
14时10分,在消防人员灭火推进过程中,在自动化线附近发现1名失联人员遗体。
14时18分,常德市应急管理局指挥中心接现场指挥部信息,找到1名失联人员(疑似)遗体。
14时32分,常德市应急管理局指挥中心通过系统向省应急管理厅报送第二次续报(1死,1失联,9伤),找到1名失联人员(疑似)遗体,包括伤者基本情况。
16时30分,明火基本控制,消防、公安、停弦渡镇共30人分4组进入爆炸事故核心区搜寻失联人员。
17时08分,临澧县委办向常德市委办续报,截至16时50分许,发现1人死亡(疑似失联人员之一)、6人失联、9人受伤。
17时31分,常德市应急管理局指挥中心通过系统向省应急管理厅报送第三次续报,新增5名失联人员,报送文字信息(1死,6失联,9受伤)。
至18时,在自动化线等核心区周围陆续发现7名失联人员遗体(其中5名较完整,2名仅剩部分残骸,且位置相邻,现场误认为1名,经事后DNA比对确认为7名)。
18时15分,常德市应急管理局指挥中心通过系统向省应急管理厅报送新增5名失联人员的身份信息。
18时16分,临澧县委办向常德市委办信息科续报事故信息,主要内容为:截至18时许,发现有7人死亡,9人受伤,附初步推测死亡人员基本信息。
19时52分,常德市应急管理局指挥中心通过系统向省应急管理厅报送第五次续报,已找到另外6名失联人员遗体,报送文字信息(7死,9伤)。
23时20分,临澧县委办向常德市委办信息科续报事故信息,主要内容为:截至23时许,发现7人死亡,26人受伤。6月17日05时29分,临澧县委办向常德市委办信息科上报事故信息续报,主要内容为:截至17日上午04时30分许,事故目前造成8人死亡(DNA比对成功),另有1人家属申报失联,但未找到遗体,26人在医院接受治疗。
05时50分,消防、公安、停弦渡镇在自动化线与机械装药工区中间道路位置发现1名失联人员遗体,后经DNA比对确认身份。
06时37分,临澧县委办向常德市委办报告,事故造成9人死亡、26人受伤。
7时09分,常德市政府值班室、临澧县政府值班室向省政府总值班室报送事故信息报告(确认为9人死亡,26人受伤)。
21时许,临澧县委办向常德市委办信息科上报事故信息续报,主要内容为:事故搜救于17日18时结束,事故共造成9人死亡,26人受伤。
6月18日10时30分,常德市应急管理局指挥中心通过系统向省应急管理厅报送第七次续报,现场救援已于17日18时结束,现场清理接近尾声。
11时18分,省应急管理厅指挥中心向应急管理部指挥中心第十次续报事故信息。
2.各级党委和政府应急处置情况
6月16日08时30分,临澧县停弦渡镇党政主要负责人赶赴现场开展应急处置工作。09时15分,临澧县委、县政府启动应急响应,主要负责人分别赶到事故现场,调度相关部门组织抢险救援、维护秩序,成立现场指挥部,设综合协调、医疗救治等7个小组开展救援处置工作。常德市委书记罗毅君、市长周振宇接报后持续进行调度部署,并分别于17时许和13时30分许,赶到事故现场。省委书记沈晓明先后多次做出批示,6月17日晚在省应急管理厅视频连线现场指挥部调度应急救援、伤者救治、善后处理等情况。省长毛伟明多次作出批示并赴现场指挥调度,时任常务副省长张迎春视频连线调度,时任副省长曹志强带领省委宣传部、省卫生健康委、省应急管理厅负责同志赶赴事故现场指挥调度救援处置工作。
3.事故现场救援情况
事故发生后,山洲烟花公司立即组织人员了解现场情况并报警;08时46分,临澧县消防救援大队到场组织外围警戒、人员疏导和初期侦查。10时04分,常德市消防救援支队到达现场,参与搜救转运被困人员。11时许,临澧县移交指挥权,成立市级救援处置指挥部,消防救援力量逐步向爆炸核心区推进。16时30分许,明火基本控制后,组织30人进入爆炸核心区搜寻失联者。20时30分,停弦渡镇以及邻近乡镇组织排查在山洲烟花公司务工的人员信息,同时调集移动、联通、电信运营商通过技术手段比对失联人员。22时许,时任副省长曹志强主持召开指挥部调度会,进一步明确人员摸排、火灾扑救、伤员救治、善后、遇难者DNA比对、舆情监测与新闻发布、危险品转运等工作。23时47分,现场明火基本熄灭,搜救人员继续对零星火点进行清理。6月17日凌晨01时许,对爆炸核心区再次开展“地毯式”搜索。11时许,省长毛伟明赶到现场指挥救援和善后处置工作。18时,现场搜救结束。截止到6月18日09时,组织转运约1.2万饼药饼、4.6万余件成品和6吨亮珠。临澧县公安局刑事侦查大队对事故现场及转运至殡仪馆的遗体进行取样送检,及时通过DNA比对确认了死者身份。
4.应急处置评估
此次应急救援处置行动,认真贯彻落实国务院和省委、省政府领导同志指示批示,在应急管理部工作组现场指导下,省、市、县三级统筹联动、靠前指挥,处置方案科学合理,各方紧密配合,救援有力有效,未发生次生事故,同时余药清理及时彻底。由于山洲烟花公司占地面积大、工房多、分包转包管理混乱,未落实职工出入厂(库区)登记制度,人员核查难度大,且指挥统筹不够,信息报送管理混乱,导致应急救援处置初期伤亡人数信息报送前后差异过大。临澧县、常德市虽然及时成立现场指挥部指导救援处置、信息报送等工作,但对事故处置、人员核查等工作盯得不紧、指导不力,与应急管理、消防救援等部门共享信息不及时。各级应急管理部门报送信息与本级党委和政府部门上报不同步,获取关键信息能力不足。
事故造成9人死亡、26人受伤,在112号工房北侧发现1名遇难者,在95号工房南侧发现1名遇难者,在89与90号工房之间的区域发现7名遇难者。
事故直接经济损失共计2319万元(丧葬费及抚恤费1129万元、伤者医疗救治费用120万元、受损民房赔偿30万元、固定资产1040万元)。
(一)事故直接原因
排除明火、静电、雷击等因素引发爆炸。经现场勘验、模拟实验、证人证言等综合分析认定,亮珠配送员工黄某云使用电动三轮车违规装载500 千克亮珠从106 号工房运往103 号工房,途经112 号工房北侧“丫”形交叉路路口处,侧翻至“丫”形交叉路口下方高差为2 米的平台,亮珠受电动三轮车冲击、摩擦引起爆炸,进而引起多栋工库房相继发生爆炸、燃烧。
(二)事故间接原因
山洲烟花公司:
山洲烟花公司毫无法治意识和风险意识,安全生产主体责任完全不落实,长期违法违规组织生产,现场管理混乱失控。
1.违法分包。违法将生产线、工房、库房分包给多名承租人各自独立组织生产。
2.“三超一改”问题突出。多个工(库)房作业人数超过核定人数。发生爆炸的90号机械装黑火药(组装间)定员4人,事发时有12人,其中7人遇难。工(库)房实际存放药量大幅超过核定量。13栋发生爆炸的工(库)房,有12栋药物超过核定药量,分别超出3至200余倍不等,其中112号和115号工房,定量14千克,存药量达到2900千克,超206倍。超范围生产、使用违禁药物。“80发欢欣鼓舞”组合烟花,使用禁用的氯酸盐
;内含烟雾效果件,山洲烟花公司未设置烟雾效果件的专用生产线,超范围生产;使用化工原材料防潮镁粉属于烟花爆竹禁用原材料。擅自改变工(库)房用途和违规私搭乱建。将112号、115号组装装药工房改为药饼中转;将106号亮珠混合改为亮珠中转;160号药饼中转设计为1间,实际为2间;126号包装车间右侧私建有钢架棚;205号药饼中转西向私建一栋工房;90号机械装黑火药(组装间)前屋檐延伸搭建临时工棚用于产品包装;190至193号成品库各增建约200平方米;103号内筒装药线朝104号方向搭建砖砌的“围挡”用于存放亮珠。
3.长期违规使用电动三轮车运输药物、药饼直接导致爆炸事故发生。
4.新、改、扩建工程项目未批先建且擅自投入使用。2024年,新改建79栋工(库)房(其中9栋新建、38栋改建、32栋调整用途)的设计图纸未经主管部门审查同意擅自开工建设,且边生产边建设、边建设边使用。
5.安全教育培训缺失。新员工未经培训考核即上岗作业;编制了安全生产应急预案但未编制火灾、爆炸专项应急预案,未有效组织开展应急救援演练;19名从事特种作业岗位人员无证上岗;聘用的中级注册安全工程师合同期内未实际到岗。
6.现场管理失控。对承租者生产区域的安全管理严重缺失、放任不管。门卫管理制度形同虚设,员工、外来人员和车辆自由出入生产区。未组织对“三超一改”、使用不符合标准要求的涉药运输车辆等重大隐患进行排查整治。
7.骗取许可、逃避监管。注册安全工程师聘用合同期满后,在未续聘的情况下,修改合同日期,骗取《安全生产许可证》延期。
8.工(库)房内、外部安全距离不足、防护屏障质量不合格。258号、259号成品库未按要求改建,仓库之间内部安全距离不足25米;药物总库区外附近6栋民用建筑物应拆未拆,外部距离不足25米;90、53至58、103、129至142号等工(库)房防护屏障采用砖砌结构;108、233号等工房防护土堤局部防护高度不足;90号工房构造柱设置不规范;36号组装(包装)车间等工房墙体内未植入钢筋。
9.瞒报生产安全事故。2023年12月11日凌晨,山洲烟花公司发生一起爆炸事故造成1人死亡,事发后企业未向相关部门报告。
中庆烟花公司:
违规承租山洲烟花公司生产线工(库)房非法从事烟花生产,违规超员、改变工房用途、聘用未经岗前安全培训合格的员工。违规租用其他烟花爆竹批发公司仓库骗取烟花爆竹批发经营许可。
安泰公司:
1.对不符合标准要求的建设项目违规出具“符合”结论。2024年山洲烟花公司申报《安全生产许可证》延期时,83号药饼中转工房西南侧有1栋废弃工房应该拆除而未拆除;2021年和2024年开展山洲烟花公司安全评价时,亮珠线南向私建一处阳光棚未拆除主体、205号药饼中转西向私建一栋工房未拆除、药物总库区外部安全距离内的6栋民用建筑在设计图纸中两次标注为“破”“拆”但实际未彻底拆除,存在上述问题情况下安全评价均出具“符合”结论。
2.对不符合标准要求的具体事项虚假评价。一是旋转烟花彩菊生产线机械插引工序,158号至163号工房实际位置与设计图纸不符,158号至163号之间的距离明显被压缩,161号与162号之间设计距离为11米,实际距离为6米,工房内部距离不符合强制性国家标准GB50161-2022要求,但2024年安全现状评价报告描述为“根据湖南省山洲烟花有限责任公司提供的厂区总平面布置图和现场勘查,该企业各工、库房之间的内部距离符合《烟花爆竹工程设计安全标准》的要求”。二是84号吐珠半成品中转至89号引线中转前的防护屏障未按设计要求建设,设计建设防护屏障的位置实际建设为运输道路,但评价报告描述为“该企业各工房的防护屏障符合标准要求”。三是36号组装(包装)车间砌体承重结构未检测出钢筋,但评价报告描述为“钢筋混凝土框架结构”。四是66号亮珠混合至69号内筒装药生产线之间运输道路狭窄、坡度较大(其中67号亮珠中转前运输道路测量宽度为1.46米、67号至69号之间道路纵坡测量为15%),不符合相关规定,但评价报告回避,未对运输道路的纵坡度和宽度等重要内容进行评价;明知厂内运输使用三轮电瓶车,但2024年评价报告描述为“厂内运输均使用符合安全要求的四轮电瓶车运输,车厢周边安装挡板、橡胶制品轮胎,车厢内部均铺设导静电胶垫进行覆盖,电瓶车金属车架均包裹橡胶,车厢底部安装静电释放器”,报告附录描述为“无机动车的装卸,危险品运输为人力运输”。五是223号与224号成品库之间安全距离设计为28米,实际距离为23.313米,但在2024年评价报告中描述为25米,评价报告描述距离与设计图纸、实际均不符。
其他相关企业:
浏阳市欢喜时刻烟花贸易有限公司、浏阳市官渡烟花集团有限公司、浏阳市中庆烟花集团有限公司、浏阳市君子烟花贸易有限公司、浏阳市欢乐烟花出口贸易有限公司、长沙天禧烟花鞭炮有限公司等6家企业违反规定委托山洲烟花公司代为加工生产“贴牌”烟花产品。
(三)事故性质
常德临澧山洲烟花公司“6·16”爆炸事故是一起因涉事企业违规使用电动三轮车运输亮珠翻车引发爆炸,以及抢工期赶进度、违章冒险作业、“三超一改”、分包转包,中介机构出具虚假安全评价报告,有关党委政府和部门安全生产责任不落实、监管不力,导致的较大生产安全责任事故。
(一)事故相关责任人、责任单位
1.已在事故中死亡不予追究责任人员
黄某云,违规超载运送亮珠翻车引发爆炸,鉴于其已在事故中死亡,免于追究责任。
2.已被司法机关采取强制措施人员(11人)
山洲烟花公司法人代表徐某平被司法机关监视居住,并于同日被纪检监察机关留置。山洲烟花公司安全厂长曹某军,生产厂长徐某军,专职安全员杨某宝、徐某峰,兼职安全员徐某绪,管理人员蔡某清;中庆烟花公司股东向某勇、中庆烟花公司山洲生产线负责人张某荣等8人因涉嫌重大责任事故罪,已被司法机关批准逮捕。安泰公司常德分公司安全评价师、山洲烟花公司安全评价项目负责人陈某飞,安泰公司常德分公司安全评价师、山洲烟花公司安全评价报告主编潘某等2人因涉嫌提供虚假证明文件罪,已被司法机关批准逮捕。
3.有关公职人员
对在事故调查中发现的地方党委、政府及有关部门的公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料,移交纪检监察机关追责问责审查调查组进行调查。
4.建议给予行政处罚的单位(3家)和个人(5人)
(1)山洲烟花公司。对事故发生负有责任,建议常德市应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定予以处罚;因其不再具备安全生产条件,建议由省应急管理厅依法吊销其《烟花爆竹安全生产许可证》;因其瞒报生产安全事故,建议列入严重失信主体名单。
(2)中庆烟花公司。违法租赁烟花爆竹生产线组织生产,建议由浏阳市应急管理部门予以处罚;因不具备烟花爆竹批发企业许可条件,建议由浏阳市应急管理局依法撤销其烟花爆竹批发企业许可。
(3)安泰公司。对山洲烟花公司进行安全评价时出具虚假评价报告,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二款、第三款,由省应急管理厅依法吊销其安全评价机构资质证书,由常德市应急管理局依法进行其他行政处罚,并列入严重失信主体名单。
(4)陈某,2023年始担任山洲烟花公司中级注册安全工程师,但从未履职,建议依据有关规定进行处理。
(5)陈某敏,湖南德立安全环保科技有限公司总工程师。2025年1月,作为专家参与山洲烟花公司建设项目安全设施设计评审并担任评审组组长,未认真履行职责,未发现设计方案的建设规模大幅超出发展改革部门备案的范围,建议依据有关规定进行处理。
5.其他方面
(1)责成常德市应急管理局、常德市工业和信息化局分别向常德市人民政府作出深刻检查。
(2)责成临澧县委、县政府分别向常德市委、市政府作出深刻检查。
(二)其他单位
1.浏阳市欢喜时刻烟花贸易有限公司、浏阳市官渡烟花集团有限公司、浏阳市中庆烟花集团有限公司、浏阳市君子烟花贸易有限公司、浏阳市欢乐烟花出口贸易有限公司和长沙天禧烟花鞭炮有限公司违反规定委托山洲烟花公司代为加工生产“贴牌”烟花产品,建议分别由浏阳市和宁乡市应急管理部门依法予以处理。
2.建议移送司法机关处理人员(7人)
李某球、郑某登、黎某旗、张某平、邵某明、邵某文、刘某金违规承租山洲烟花公司工(库)房,未经依法批准或者许可非法组织烟花爆竹生产,具有发生重大伤亡事故现实危险,涉嫌危险作业罪,其中郑某登还涉嫌参与瞒报生产安全事故,建议对上述7人移送司法机关依法调查处理。
3.对事故调查过程中发现的2023年12月11日瞒报事故,由事故调查组移交临澧县政府另案处理。
(一)属地党委和政府及相关部门未真正践行安全发展理念。2022年,省发展改革委以及省工业和信息化厅、省财政厅等六部门联合发文明确重点推进浏阳市、醴陵市建设烟花爆竹产业转型升级区,鼓励其他非主产区五年之内退出烟花爆竹产业,但是临澧县未能准确领会和全面贯彻全省烟花爆竹产业发展规划,坚持将烟花爆竹作为百亿产业打造,并举全县之力强力推进。县乡和有关部门没有真正认识到烟花爆竹生产蕴藏的巨大安全风险,偏重产值和规模,忽视了安全与管理,对烟花爆竹生产企业长期存在的违规用地、分包转包生产线、超员超量组织生产等问题不下狠手、不出重拳,有的甚至视而不见、听之任之。面对“躲猫猫”“纸老虎”式的监管检查执法,企业更是胆大妄为、为所欲为,改扩建项目未批先建、大规模转包分包生产线、蓄意瞒报亡人事故等非法违法问题愈演愈烈,积疴成疾最终酿成大祸。县乡两级党委政府和有关部门及企业安全生产红线意识和底线思维树得不牢,在安全和发展的天平上,捍卫安全的坚定性、自觉性明显不足。
(二)企业安全生产主体责任严重缺失。山洲烟花公司负责人目无法纪、唯利是图、恣意妄为,非法违法生产典型问题样样俱全、触目惊心。违法分包转包。将部分生产线长期分包转包出租给多名不具备安全生产条件或资质的个人,2025年又将20余栋工房分包出租给中庆烟花公司,对承租方的安全管理处于真空状态,承包者各自承接订单、自行招聘员工、独立组织生产、独立销售产品,并约定发生事故后企业与承租者各承担一半责任。安全管理混乱。为降低成本,压降安全投入,违规使用明令禁止的三轮车运输药物、药饼,直接导致事故发生。未明确管理人员的岗位职责,任命的安全厂长同时兼顾机械维修和水电管理,专职安全员只挂名不到位,事发前已有二十多天未到厂履职;主要负责人、安全厂长和专职安全员未定期开展隐患排查;门卫管理形同虚设,各类人员可以随时从三个出入口畅通无阻进出厂区;毗邻厂区的6栋民房内的群众也从厂区穿行,厂区内实际活动人数难以掌握。抢赶工期冒险作业。山洲烟花公司为了赶在6月底烟花爆竹高温停产前多出货,铆劲加紧超负荷“三超一改”组织生产,在此期间兼职安全员徐某绪多次反映13个内筒库接近满库,徐某平则安排将药饼存放到112、115号组装装药车间,致使该车间药量超量200余倍。内筒库管理员蔡某清提出,112号组装装药车间是操作工房,未装门存放药饼不安全,而徐某平回应称,“只有几天马上放高温假要停产了,这些不会造成什么严重后果,加紧搞几天”。安全培训和应急演练缺失。山洲烟花公司未组织系统性安全教育培训,从业人员多数不掌握基本的安全知识和安全操作规程。19名从事放内筒、压内筒纸片的员工未经培训合格。未定期组织应急演练,员工未掌握紧急状况的逃生技能,90号工房员工在对面工房相继发生爆炸后,仍从爆炸路口逃离,导致被爆炸冲击波和飞溅物击中。中庆烟花公司的杨某英班组事发前几天开始生产,临时招聘的部分员工从未从事过烟花爆竹制作,仅做一些简单交代后便安排上岗。
(三)中介机构底线失守。安泰公司作为受山洲烟花公司委托从事安全评价的中介机构,理应为山洲烟花公司安全风险管控提供专业技术支撑,但安泰公司为招揽业务追逐效益,放弃职业道德,违反从业规范,曲意迎合山洲烟花公司违法要求,降低标准出具不符合实际或国家标准的虚假评价报告。安泰公司对山洲烟花公司危险物品运输车辆的安全评价不实,未对危险物品运输进行安全风险辨识,对设计图中药物总库区的外部安全距离范围内建筑物应拆未拆的情况评价不实,工房实际设置和用途与设计图纸不符的问题比比皆是。
(四)监管执法宽松软虚。监管部门执法检查高举轻放、浮于表面,频次高、处罚少。2025年上半年,临澧县应急管理部门和乡镇对山洲烟花公司40余次的安全检查,发现的大多是超员和违规摆放的问题,处理方式几乎都是“口头警告”“责令整改”“从轻处罚”,对山洲烟花公司假聘注册安全工程师、超范围生产、超药量存放、私搭乱建、改扩建项目未批先建等严重违法违规问题却从未发现,属于典型的敷衍了事和应付交差,以“到过了”代替“到位了”。人为放松甚至放弃监管,2024年12月,视频监控曾发现山洲烟花公司违规使用电动三轮车中转运输药饼问题,但并未进行任何查处打击,错失了堵塞漏洞的良机。个别监管人员与企业沆瀣一气、“猫鼠一窝”,将各级组织的安全生产执法检查消息提前向企业通风报信,沦为非法违法生产的“保护伞”。“三管三必须”责任落空,山洲烟花公司技术管理、工艺管理、劳动管理、业务管理混乱不堪,与现代企业管理制度差距甚远。工业和信息化部门作为烟花爆竹行业主管部门,毫无管行业必须管安全的意识,长期不履行烟花爆竹行业管理职责。同时,爆炸核心区的122栋工房存在未取得建设用地规划许可、未办理施工许可、施工单位无资质、未经验收投入使用等问题,2023年临澧县自然资源局已作出收缴国库的行政处罚,并移送县财政局办理,但是此项行政决定未实际执行,山洲烟花公司仍然长期违法用以从事生产直至事发。
(五)事故应急救援处置组织不够严密。未按要求启动应急响应。事故发生后,临澧县政府未明确应急响应的类别(突发事件应急预案或是烟花爆竹生产安全应急预案)和等级;也未根据烟花爆竹制品专业性较强的特点,成立专家组实施技术支撑。信息报送管理混乱。应急救援处置信息报送缺乏统筹和审核,伤亡人员信息有的来自一线搜救人员口述,有的来自应急管理、公安、卫生健康等部门,流转方式几乎全为口口相传,现场指挥部重在迅速报、忽视了精准核。如事发1小时43分后,临澧县向常德市委办报告“2人失联、9人受伤”的信息来源于厂区工友反映,至于工友是谁?何时反馈?反馈给谁?都无从查证。临澧县应急管理局未将全国突发事件应急指挥综合业务系统作为紧急信息正式报送渠道上报事故信息,存在电话或微信报告替代书面报告的现象,事故信息报告不规范。人员核查效率不高。山洲烟花公司管理混乱,人员进出未登记、多名“包头”各自生产、临时用工多,在厂实际人数无人知晓。加上厂区范围宽广、核查技术有限、部门协作不畅、信息缺乏整合、流转链条冗长,导致应急救援初期伤亡和失联人数迟迟无法确定。
(一)将统筹发展和安全贯穿到经济社会发展全过程。临澧县各级各部门要牢固树立安全发展理念,在经济社会建设实践中自觉将人民生命财产安全摆在首要位置,大力推进安全发展、高质量发展。要全面准确把握省委、省政府关于烟花爆竹产业发展的政策导向,认真贯彻省发展改革委等六部门《关于支持烟花爆竹产业转型升级高质量发展若干政策》,重点督促引导浏阳市、醴陵市以外的其他非主产区逐步退出烟花爆竹产业,并切实抓好产业转型过程中的安全管控。
(二)压紧压实企业安全生产主体责任。要按照国家有关法律法规要求,督促烟花企业严格落实安全生产主体责任,切实做到“五落实五到位”。要充分吸取事故教训,加强员工的安全培训、警示教育和应急演练,增强员工安全防范意识和应急处置能力。要按照相关法律法规要求,加强劳动用工管理,杜绝高危行业特种作业无证上岗行为。要加强社会监督,加大群众举报力度,营造“打非治违”的浓厚氛围。
(三)切实强化安全生产监管执法。正视全省烟花爆竹安全监管执法中的宽松软虚问题,坚决杜绝以“先天不足”为借口的包容审慎监管,对严重违法违规、漠视生命安全的企业和责任人员,必须依法从严惩处。扎实开展烟花爆竹大排查大整治专项行动,分类分级开展违法分包转包、“三超一改”、中介机构出具虚假报告、行政审批把关不严、委托加工或贴牌生产烟花爆竹等问题专项整治,始终保持常态化的严管高压态势。要加强企业改扩建期间的管理,实行动态跟踪管理,防止漏管失控。
(四)严格安全设施设计、安全评价等中介机构的监管。相关行业主管部门要加强对中介机构安全设施设计、安全评价活动的监管,强化责任,进一步规范从业行为。要定期开展中介机构专项检查和现场抽查,对出具与实际情况不符、虚假或者严重失实评价报告的,要依法严肃查处,通过严格的准入退出制度,倒逼评价设计单位严守职业操守,为烟花爆竹行业安全发展提供技术支撑。
(五)彻底开展烟花爆竹经营企业清理整顿。由省应急管理厅督促,各市州人民政府烟花爆竹许可部门具体组织,对烟花爆竹生产、经营单位违反禁止性规定出租转包库房,以及通过租用其他烟花爆竹生产、经营单位库房骗取烟花爆竹经营许可证的,一律依法进行清理处置。
(六)强化应急救援处置能力建设。临澧县要及时修订完善烟花爆竹生产安全应急预案,将烟花爆竹生产、储存、运输全链条风险纳入企业风险评估内容,重点针对工(库)房防火防爆设施、“三超一改”、违规混存等隐患制定防控措施。严格执行事故报告有关规定,持续完善现场指挥部调度指挥、会商研判、统筹联动、信息共享等机制,各级应急管理部门按要求通过全国突发事件应急指挥综合业务系统向上级应急管理部门及时报送事故紧急信息。强化实战演练,切实提高部门协同指挥、人员紧急疏散转移、事故信息报送和应急处置等能力。
(七)严肃认真开展烟花爆竹行业风腐同查。切实加强应急系统监管执法干部队伍的思想作风与廉政教育,建立健全权力制衡监督工作机制,加强问题线索精准处置,严格执法监督和警示教育,坚决纠正监管许可敷衍应付不负责任的行为,严厉打击监管执法和行政许可过程中的权钱交易等违法违纪乱象,努力营造风清气正的监管生态。